陳 影，程 帆

武漢大學人民醫(yī)院，湖北 430060

在我國，每年有超過10萬例的新增造口病人，造口病人總數(shù)已超過100萬例[1]。臨時或永久性的結(jié)腸、回腸造口或尿路造口用于治療各種良性和惡性疾病，如惡性腫瘤、嚴重會陰創(chuàng)傷、尿失禁等[2]。據(jù)報道，造口術(shù)后造口并發(fā)癥的發(fā)生率為21%～70%，常見的并發(fā)癥包括造口脫垂、造口旁疝、造口回縮、造口高排量和出血等[3]。其中造口高排量是造成術(shù)后早期再入院的最常見原因，約43%的造口病人因此再入院接受治療[4]。研究表明，造口高排量是脫水和腎功能不全的前兆，僅僅因造口高排量脫水的再入院率就高達17%，造成病人反復再入院，給病人的身心健康和社會醫(yī)療系統(tǒng)帶來巨大的負擔[3]。識別和確認造口高排量的危險因素對其預防和護理至關(guān)重要[5]。目前，國內(nèi)對造口高排量的研究較少，對其預防和護理尚未達成共識?，F(xiàn)綜述造口高排量的監(jiān)測方式、危險因素和風險評估研究進展，為識別高風險人群、去除危險因素、預防造口高排量危害提供依據(jù)。

1 造口高排量概述

1.1 高排量定義 造口術(shù)后新的造口一般經(jīng)歷3個適應期階段，第一階段造口通常在24 h內(nèi)開始發(fā)揮作用，造口排出量每天增加直到術(shù)后第3天～第4天；第二階段為術(shù)后第4天～第6天，造口排出量維持在較高水平并保持穩(wěn)定；術(shù)后7周左右，造口排出量逐漸下降[6]。因此，造口高排量最常發(fā)生在術(shù)后早期。造口排量取決于造口類型、病人攝入的食物和液體的種類及量和腸道分泌物的量[7]。術(shù)后早期，正常造口排量500～1 000 mL，回腸造口每天約產(chǎn)生1 200 mL水樣便[8]。但造口高排量的限度尚未有明確的界定，不同的標準可能會有很大差異[7]。綜合目前研究來看，造口高排量的診斷主要有以下兩個標準：①24 h造口最小排出量≥1 500 mL即需要醫(yī)療干預；24 h造口排量>2 000 mL時具有臨床意義，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[9?10]。②造口高排量定義為導致脫水的量[7]。這一診斷標準綜合考慮了病人的個人特征、手術(shù)類型和飲食習慣等，但是臨床早期識別起來較為困難。因此，對于高排量造口的診斷，不能局限于排出量的統(tǒng)計，還要加強對病人的觀察，以達到早期識別、早期干預的目的。

1.2 造口高排量并發(fā)癥

1.2.1 營養(yǎng)并發(fā)癥 造口高排量易導致營養(yǎng)不良和體重逐漸下降[11]。高排量造口中大量蛋白質(zhì)的流失，直接導致病人營養(yǎng)缺乏與體重下降[12]。同時實施結(jié)腸或回腸造口術(shù)的病人，因結(jié)腸和回腸的切除，會影響維生素B12的吸收，營養(yǎng)缺乏程度取決于切除腸道的長度[9]。若切除長度超過60 cm將導致維生素B12缺乏，可能導致巨幼細胞性貧血；若切除長度超過100 cm可能會導致嚴重的膽汁酸吸收障礙，脂肪代謝平衡紊亂[11]。加強對術(shù)后短腸病人的監(jiān)測和營養(yǎng)護理是目前臨床護理中需要注意和提高的方面。

1.2.2 水、電解質(zhì)紊亂與腎功能損害 造口高排量可導致電解質(zhì)紊亂，包括低鈉血癥、低鉀血癥、低鎂血癥等[8]。通過造口排出的鈉損失量通常是糞便中正常損失量的2～3倍，造口排出量過多會導致低鈉血癥，繼發(fā)醛固酮增多，導致尿鉀和鎂流失，隨后出現(xiàn)低鉀血癥、低鎂血癥[11]。此外，高排量病人因脫水易導致急性腎功能衰竭和腎結(jié)石的形成[8]。及時增加液體攝入和補充堿性物質(zhì)是并發(fā)癥管理的一個重要途徑。

1.2.3 皮膚問題 皮膚管理對高排量造口病人來說尤為重要。皮膚長期浸潤在尿液、糞便環(huán)境中，易造成造口周圍皮膚炎癥及皮膚剝離，給病人身心健康和臨床護理工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)[13]。保持造口周圍皮膚干燥是高排量造口病人皮膚管理的關(guān)鍵。

2 造口高排量臨床評估與監(jiān)測

臨床評估與監(jiān)測應貫穿造口高排量預防和護理的全過程[14]。對行造口術(shù)的病人，術(shù)后應密切監(jiān)測病人情況，識別造口高排量及其并發(fā)癥指證，以盡早進行干預和護理。對已發(fā)生造口高排量的病人，準確評估病人病情有利于制定個體化治療方案，給予病人適當?shù)母深A。同時，對其治療效果和相關(guān)并發(fā)癥改善情況需進行長期監(jiān)測和反饋，及時調(diào)整治療和護理方案以滿足病人不同階段的需求。病人的臨床評估和監(jiān)測主要包括以下幾個方面。

2.1 造口排量和脫水癥狀 造口排量和脫水癥狀的出現(xiàn)是診斷造口高排量的兩種標準[7,10]。造口日排出量的計算是最直觀發(fā)現(xiàn)造口高排量的方法，但個體高排量的標準差異較大，脫水則可能發(fā)生在高排量界限之前或之后，表現(xiàn)為口渴、嗜睡、頭暈、無力等[3]。加強對脫水跡象和癥狀的監(jiān)測能提高對高排量診斷的靈敏度，以及早采取措施，將脫水的影響降至最低。

2.2 血液生化指標及尿液分析 血清鈉、鉀、鎂等的評估至關(guān)重要，有助于量化水、電解質(zhì)的含量，評估病人病情及治療效果。同時，通過血液生化試驗可以評估病人個體基線造口排出量，為病人液體攝入量的制訂提供參考[15]。與血液分析相比，尿液鈉和比重在評估鈉消耗和容量狀態(tài)時更有價值。尿鈉濃度<10 mmol/L表明鈉耗盡，長期住院病人應每隔1～2 d測量1次尿鈉，后期每隔2～3個月測量1次尿鈉[16]。

2.3 營養(yǎng)評估和監(jiān)測 在造口高排量病人中，約50%的病人有一定程度的營養(yǎng)不良，還有15%的病人處于營養(yǎng)不良風險中[17]。營養(yǎng)不良狀態(tài)易導致感染、壓瘡、住院時間延長等后果[18]。因此，專業(yè)的營養(yǎng)支持在造口病人的護理中不可或缺。密切監(jiān)測病人的體重及體質(zhì)指數(shù)的變化，確保能夠獲得足夠的營養(yǎng)以維持其營養(yǎng)狀況。此外，血清清蛋白和前清蛋白可作為長期和短期營養(yǎng)狀況的評估指標[15]。了解病人個體情況、有無其他疾病等提供個體化營養(yǎng)支持以滿足不同病人的營養(yǎng)需求。專業(yè)營養(yǎng)支持團隊的構(gòu)建和運用是造口高排量病人營養(yǎng)護理中的一個核心環(huán)節(jié)。

3 造口高排量危險因素

篩選造口高排量的危險因素，識別造口高排量的高風險人群并去除其誘因是預防和治療的關(guān)鍵[5]。國外不少研究對其危險因素進行了深入的研究。來自意大利的多學科研究小組為成人腸道造口以及尿道造口的管理提供指導，其制訂的指南中指出高齡、女性、造口類型（回腸造口）、急診手術(shù)為造口高排量的危險因素[5]。Seifarth等[19]對296例接受回腸造口術(shù)的病人進行回顧性分析，結(jié)果表明年齡越大、克羅恩病、右側(cè)結(jié)腸手術(shù)包括直腸切除術(shù)和小腸切除術(shù)顯著增加了造口高排量的風險，同時進入多因素Logistic回歸方程中的還有疾病診斷（乳糜瀉、克羅恩?。?、手術(shù)類型（單獨回腸造口術(shù)、急診手術(shù)）等，也是引起造口高排量的重要危險因素[19]。還有一項研究結(jié)果顯示，術(shù)前化療（放療）、手術(shù)時間（≥300 min）、術(shù)后感染和炎癥均為造口高排量的危險因素[10]。

但國內(nèi)研究者在造口高排量方面的研究尚不足且對相關(guān)病例的報告較少。陳燕林[20]對20例小腸造口病人術(shù)后發(fā)生造口高排量的危險因素進行回顧性分析，研究結(jié)果顯示，疾病本身特點（包括腹腔內(nèi)膿毒血癥、炎性腸病、腸梗阻）、剩余小腸長短（造口術(shù)后剩余小腸的長度<200 cm）、藥物（甲氧氯普胺及激素）和感染均為造口高排量的高危因素。國內(nèi)外研究結(jié)果大體一致，但以后還需更多的研究和案例來豐富我國在造口高排量方面的研究，為其治療和護理提供研究基礎。

4 造口高排量風險評估

在臨床工作中，造口高排量病人往往同時存在多個危險因素。因此，不少研究者根據(jù)造口高排量的危險因素構(gòu)建了簡單的造口高排量風險評估模型，用來評估造口高排量的發(fā)生風險。Fujino等[21]回顧性分析了68例直腸癌回腸造口術(shù)病人資料，采用決策樹模型建立造口高排量風險評估模型，該模型風險因素包括女性、年齡、術(shù)后高白細胞計數(shù)3個危險因素，曲線下面積（AUC）為0.838；該模型通過獨立病人組的外部數(shù)據(jù)集進行驗證，此數(shù)據(jù)集的AUC為0.792。該模型預測效果良好，但模型樣本量較少，并且未區(qū)分風險等級，研究中所探究到的危險因素較少，不能進行個性化預測，因此，護理人員不能夠?qū)Σ∪藢嵤┽槍π缘念A防措施，擴大樣本量可進一步加深對其危險因素的探究并驗證其臨床應用效果。Nakanishi等[10]選取回腸造口術(shù)后病人195例利用Logistic回歸分析進行造口高排量風險預測，納入術(shù)前化療、術(shù)后白細胞數(shù)、術(shù)后C反應蛋白3個獨立危險因素，準確率較高，風險評估效果良好。

加速康復外科（ERAS）最佳實踐指南《增強術(shù)后恢復：糞便分流病人護理》指出，對造口并發(fā)癥應早期識別高風險因素，加強對病人病情和癥狀的監(jiān)測，制訂個體化治療方案和后續(xù)護理計劃[22]。目前，研究中針對造口高排量病人建立的風險預測模型較為簡單，所納入的危險因素較少，特異度較低，還不足以指導臨床實踐。同時，結(jié)果的呈現(xiàn)還不夠直接，可對風險評估結(jié)果進行進一步的評分制和分級制，更有利于臨床工作人員的學習和應用。常用的Cox比例風險回歸模型、Weibull回歸模型，或國外較為前沿的人工智能建模都對此方面的研究具有指導意義[23]。

5 小結(jié)

造口是一個世界范圍內(nèi)的醫(yī)學和社會問題，有效預防和處理造口高排量及其并發(fā)癥的發(fā)生是亟待解決的問題。高排量的概念界定尚無統(tǒng)一定義，通過對造口排出量的統(tǒng)計同時結(jié)合對病人癥狀和體征的密切觀察，能及早識別造口高排量的發(fā)生，降低其危害。同時，加強對高排量病人的臨床評估與生化指標的監(jiān)測也是高排量護理的一個重要方面。造口高排量危險因素的研究是識別其高風險人群、去除其誘因的關(guān)鍵，病例的選擇、樣本量、高排量界定等均會對其研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。Meta分析可以全面綜合多個涉及高排量危險因素的研究，為其風險評估的進一步研究提供依據(jù)。選擇恰當?shù)慕７椒ń⒏庇^、可行的造口高排量風險評估模型，用于早期評估造口高排量的風險以預防其發(fā)生，及時干預，最大限度降低對病人的危害，提高護理工作質(zhì)量和效率，節(jié)約社會醫(yī)療資源成本。