李文雅，范 玲

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 110004

隨著人口老齡化和糖尿病病人的增多，慢性難愈性創(chuàng)面的發(fā)生率隨之上升，預計到2045年,全球糖尿病病人將達到7億人，其中約25%的病人會有慢性難愈性創(chuàng)面[1]。這不僅會給病人帶來疼痛、疲勞、睡眠障礙等生理上的痛苦，更會影響病人的心理健康。研究表明，至少有30%的慢性難愈性創(chuàng)面病人伴有抑郁或焦慮癥狀[2]。創(chuàng)面管理最重要的原則之一就是定期評估和記錄創(chuàng)面愈合情況[3]，慢性難愈性創(chuàng)面評估工具可指導臨床工作人員對創(chuàng)面進行全面、系統(tǒng)的動態(tài)監(jiān)測，同時評估治療和護理干預的有效性，但國內對此方面研究起步較晚且內容較少?，F就慢性難愈性創(chuàng)面的評估工具進行綜述，旨在為慢性難愈性創(chuàng)面進行客觀、精確的評估提供理論依據。

1 慢性難愈性創(chuàng)面概述

根據國際傷口愈合協(xié)會的定義，慢性難愈性創(chuàng)面是指皮膚軟組織損傷后，無法通過正常有序且及時的修復過程達到解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面[4]。目前國內外關于慢性難愈性創(chuàng)面的時間界限還缺乏共識，Martin等[5]將其定義為經過3個月仍未愈合的皮膚屏障缺損；Leaper等[6]則認為慢性難愈性創(chuàng)面是指經過2～4周全面治療后，仍存在20%～40%未愈合的創(chuàng)面，或經過6周的治療后未完全愈合的創(chuàng)面。在臨床工作中，多將經過1個月的治療后未愈合或無愈合傾向的傷口認定為慢性難愈性創(chuàng)面[7]，具有發(fā)病機制復雜、涉及學科多、治療難度大的特點。在我國，慢性難愈性創(chuàng)面以糖尿病性為主，根據其病因不同可依次分為代謝性潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、壓力損傷性潰瘍和感染性潰瘍等，病人以中老年人居多，呈現出農村多發(fā)于城市、男性多發(fā)于女性的特點。常見發(fā)病部位包括下肢、臀部和會陰、上肢及頭面頸部，其中下肢最為多發(fā)[8]。流行病學調查結果顯示，我國每年約有1億人需要接受創(chuàng)面治療，其中有近3 000萬例慢性難愈性創(chuàng)面病人，給社會帶來了巨大的經濟和醫(yī)療負擔[9]。

2 慢性難愈性創(chuàng)面評估工具

常見的慢性難愈性創(chuàng)面包括壓力性損傷、糖尿病足和血管潰瘍（靜脈性潰瘍、動脈性潰瘍或混合性腿部潰瘍）。評估工具可分為以下4類：普適性創(chuàng)面評估工具、壓力性損傷創(chuàng)面評估工具、糖尿病足創(chuàng)面評估工具和下肢潰瘍創(chuàng)面評估工具。

2.1 普適性創(chuàng)面評估工具

2.1.1 壓瘡愈合評價量表（Pressure Ulcer Scale for Healing,PUSH） PUSH由美國壓瘡專家顧問組于1997年開發(fā)[10]，可對各種慢性難愈性創(chuàng)面進行動態(tài)監(jiān)測，目前普遍使用的是2001年修訂的PUSH 3.0版本。PUSH包含3個評估項目：大?。ㄩL×寬）、滲出液量（無、輕度、中度、重度）和組織類型（皮膚完整、上皮組織、肉芽組織、腐肉組織、壞死組織），總分0～17分，分數越高表示創(chuàng)面越嚴重，持續(xù)監(jiān)測時可依據評分的變化來判斷創(chuàng)面的愈合進展，指導臨床治療工作，評分下降表明創(chuàng)面趨于愈合，治療有效，反之則惡化，應考慮更改治療措施。

Stotts等[10]進行了2項回顧性研究，以驗證PUSH監(jiān)測壓瘡愈合的有效性，用于驗證預測模型對完全愈合敏感性的多元回歸分析顯示，PUSH在第6周解釋了39%的方差，第12周解釋了31%的方差，證實PUSH是壓力性潰瘍愈合的有效和敏感評測工具。Hon等[11]使用PUSH監(jiān)測48例壓瘡病人、23例下肢潰瘍病人以及28例糖尿病足病人的創(chuàng)面變化，結果顯示，愈合與未愈合創(chuàng)面的PUSH評分差異具有統(tǒng)計學意義，量表總分與創(chuàng)面大小之間存在較強的相關性。蔣琪霞等[12]在2015年對PUSH進行了漢化及信效度檢驗，分析結果顯示，量表總Cronbach'sα系數為0.823，各評估項目Cronbach'sα系數分別為0.770,0.791和0.868,重測信度系數為0.826,0.885和0.958，適用于中國壓瘡病人的治療效果評價。

PUSH具有實用有效、對創(chuàng)面變化敏感的特點，且因其評估項目僅有3項，所以使用耗時短，不到1 min即可完成對創(chuàng)面的評估，但PUSH并沒有對傷口的深度和邊緣進行評估，傷口內部愈合與否并不會對總評分產生影響，所以不能用于評估深部傷口[13]，未來應對該工具進一步完善，考慮增加傷口深度等評估項目，提高評估精確性。

2.1.2 Bates?Jensen傷口評價工具（Bates?Jensen Wound Assessment Tool,BWAT）BWAT最初名為壓瘡狀態(tài)評估工具（Pressure Sore Status Tool，PSST），由Bates?Jensen等于1990年開發(fā)，2001年經過修訂更名為BWAT，修訂后的BWAT包含2個不計分條目（傷口部位名稱和傷口形狀）和13個計分條目（大小、深度、邊緣、潛行、壞死組織類型和數量、滲出液類型和數量、傷口周圍皮膚顏色、外周組織水腫和硬化、肉芽組織、上皮化），除大小、深度、邊緣和潛行4項評分為0～5分，其余9項評分均為1～5分，量表總分為13個條目得分之和，為9～65分，得分越高傷口越嚴重。名稱的變化同時反映了該工具運用范圍的擴大，不僅局限于原來的壓力性潰瘍創(chuàng)面，還可廣泛運用于各種急慢性傷口，包括手術后傷口、感染傷口、神經性足部潰瘍和下肢潰瘍等[14]。

自開發(fā)以來，BWAT的有效性已在多項臨床研究中得到了證實，Bates?Jensen等[14]在一項納入了142例壓力性潰瘍病人的前瞻性研究中發(fā)現，BWAT的信度系數為0.92，可為評估壓力性損傷創(chuàng)面愈合進展提供客觀、可信的數據。Karahan等[15]對土耳其版本的BWAT進行信效度檢驗，結果顯示，內容效度為0.82，Cronbach'sα系數為0.85。此外，BWAT還具有簡單、快捷的優(yōu)點，經過培訓后，使用BWAT完成評估的平均時間僅需1.6 min，95%的評估可在5 min內完成[14]，便于臨床使用，可有效節(jié)約時間。

2.1.3 TIME?H量表 由Ligresti等[16]于2007年編制，用于觀察和記錄各種慢性難愈性創(chuàng)面的變化，判斷預后和指導治療策略。量表由兩部分組成，即傷口局部評估和影響傷口愈合因素的全身評估。TIME由創(chuàng)面處理的4項原則英文首字母組合而成，“T”指清除創(chuàng)面壞死組織（tissue），“I”指控制炎癥、減輕感染（infec?tion），“M”指保持創(chuàng)面濕度平衡（moisture），“E”指創(chuàng)面邊緣生長（epidermis）；“H”包括病人年齡、精神狀態(tài)、自我效能、營養(yǎng)狀況和易感染疾病5項，量表總分為0～18分，0～6分表示創(chuàng)面愈合，7～12分表示創(chuàng)面愈合不明確，13～18分表示創(chuàng)面難以愈合。Conduit等[17]發(fā)現這種評分方法在評估過程中可能存在歧義，如得分為愈合的創(chuàng)面實際上并未愈合，因此，對TIME?H的評分系統(tǒng)進行了改良，改良后的T、I、M、E 4項每項得分0～2分，總分0～8分，“H”5項分為A和B,兩部分得分相結合，0～3分A/0～1分B為創(chuàng)面愈合，4～6分A/2～4分B為創(chuàng)面愈合不明確，7～8分A/5～8分B為創(chuàng)面難以愈合。該量表的優(yōu)點是將創(chuàng)面的局部評估與病人全身評估相結合，更為全面、系統(tǒng)，但同時全身情況評分對總評分產生的影響可能會導致對創(chuàng)面的預測不準確。

目前，國內對于TIME?H量表的研究涉及下肢靜脈潰瘍、糖尿病足等慢性難愈性創(chuàng)面。李海艷等[18?20]的研究結果均顯示該量表可用于評估創(chuàng)面愈合狀態(tài)，對臨床護理工作具有指導意義，但研究樣本量較少，隨訪時間短，其在臨床運用的有效性有待進一步驗證。

2.1.4 圖像傷口評價工具（The Photographic Wound Assessment Tool,PWAT）由Houghton等[21]在2000年研發(fā)，可通過二維照片來準確評估傷口狀態(tài)并進行持續(xù)跟蹤監(jiān)測。評估項目包括傷口邊緣、壞死組織類型和數量、傷口周圍皮膚顏色、肉芽組織類型和上皮形成6項。為進一步提高PWAT在創(chuàng)面評估中的準確性，Thompson等[22]在2013年發(fā)表了PWAT的修訂版，命名為rev PWAT（Revised Photographic Wound Assess?ment Tool），rev PWAT對評估項目進行了調整，數量也從原來的6項增加至8項，分別是大小、深度、壞死組織類型和數量、肉芽組織類型和數量、邊緣和潰瘍周圍皮膚，每項賦值0～4分，總分0～32分，0分表示傷口完全愈合，分數越高傷口越嚴重。多中心試驗結果顯示，revPWAT的評定者間組內相關系數為0.71，重測信度為0.86，床旁評估和使用照片進行評估具有較好的一致性，可用于評估各種病因引起的慢性傷口[22]。rev PWAT的出現反映了創(chuàng)面評估的一種新趨勢，即將遠程醫(yī)療與創(chuàng)面評估結合在一起，從而提高創(chuàng)面管理的水平。對于較復雜、難以準確評估的創(chuàng)面，可拍攝標準化照片，通過網絡將照片發(fā)送給傷口專家，進行遠程評估和會診，實現對傷口的動態(tài)管理。同時，這種評估方法也可以很好地保護病人的隱私，降低創(chuàng)面感染的風險。

2.2 壓力性損傷創(chuàng)面評估工具

2.2.1 DESIGN工具 由日本壓瘡學會科學教育委員會開發(fā)，最終版本于2002年3月發(fā)布，用于評估壓力性潰瘍的嚴重程度和監(jiān)測愈合過程。DESIGN由深度（depth）、滲出液（exudate）、大?。╯ize）、感染（infec?tion）、肉芽組織（granulation）以及壞死（necrosis）6個項目首字母的縮寫組合而成，當傷口呈口袋狀即潛行存在時，將P（pocket）添加到縮略詞DESIGN后。每個項目的嚴重程度分為“輕微”（用小寫字母表示）或“嚴重”（用大寫字母表示），因此，傷口的狀態(tài)可以通過這種獨特的字母表達方式快速確定，例如傷口深度、大小和壞死程度嚴重且存在潛行，則將傷口描述為“DeSigN+P”?？偡?～28分，得分越高表明壓瘡越嚴重[23]。用壓瘡圖片和真實壓瘡病人對7名護士進行DESIGN評定者間信度評價，結果顯示相關系數分別為0.98和0.91，與PSST的效標關聯效度為0.91，具有較高的評定者間信度和效度[23]。但DESIGN并未對各評分項目進行統(tǒng)計學上的加權，無法比較不同病人不同壓瘡之間的傷口愈合情況。

為彌補這一缺陷，Matsui等[24]在DESIGN工具的基礎上進行了加權分析，于2011年發(fā)布了一種新的、經過驗證的、用于監(jiān)測壓瘡愈合進展的“DESIGN?R”工具。改良后的DESIGN?R將每個項目的權重從高到低排序依次為：深度（2.289）、大?。?.573）、感染（0.778）、肉芽組織（0.682）、滲出液（0.543）和壞死（0.529）?？偡?（愈合）～66分（最嚴重），深度單獨評價，其得分與總分分開，并在整個傷口愈合過程中可以改變[25]。該工具已在多中心、大樣本人群中經過驗證，具有較好的評定者間信度和效度[24,26]，適用于各種醫(yī)療機構。閆甜甜等[27]在對DESIGN?R進行了漢化及信效度研究，結果顯示，量表總的Cronbach'sα系數為0.82，分半相關系數為0.76，量表的內部一致性較好，能對壓瘡的嚴重性進行分類，同時監(jiān)測傷口狀態(tài)的詳細變化，為治療方案的選擇提供依據，適用于中國人群。

2.2.2 Sessing量表（Sessing Scale,SS） 由Ferrell等[28]于1995年研發(fā)，旨在評估創(chuàng)面隨時間進展的愈合情況。SS將整個創(chuàng)面愈合過程分為7個階段，并從肉芽組織、感染、引流、壞死和焦痂等方面對創(chuàng)面進行描述。每個評價項目賦值0～6分，0分表示皮膚正常但有損傷的風險，6分表示皮膚破損并伴有感染、壞死或可能的膿毒癥。該量表的重測信度為0.84，可靠性較好，且具有對創(chuàng)面變化敏感、簡單易用的特點，5 min即可完成評估[29]。但針對SS進行驗證的研究人群較單一，僅限于患有壓瘡的養(yǎng)老院居民，在其他人群中是否適用還需進一步研究，同時量表的信度數據來源于對傷口護理有經驗的護士，對于其他缺乏傷口護理經驗的臨床工作者，量表的可靠性尚不能確定。

2.2.3 CODED量表 由Emparanza等[30]在經驗豐富的臨床醫(yī)生的評估基礎上設計而成，用于判斷壓力性潰瘍的嚴重程度，CODED由顏色（colour）、深度（depth）和傷口平均直徑（diameter）的字母組合而成。CODED得分計算公式＝1.5+顏色得分+深度得分+傷口（平均直徑/5），創(chuàng)面全部呈紅色計0分，部分紅色計1分，無紅色計2分；對于深度，皮膚完整計0分，深度<5 mm計2分，深度>5 mm或出現壞死/骨外露計4分,得分越高表明創(chuàng)面越嚴重。采用兩種工具同時對50處壓力性潰瘍進行評估，一種是CODED量表，一種是由經驗豐富的臨床醫(yī)生從0分（最輕微）到10分（最嚴重）對創(chuàng)面進行評分，結果表明，二者之間具有高度相關性，相關系數為0.92，P<0.001,CODED量表是評價壓瘡嚴重程度的一種簡單、有效的方法，耗時約5 min，無傷口護理經驗者亦可使用。

2.2.4 Sussman創(chuàng)傷愈合工具（Sussman Wound Healing Tool,SWHT） 由Sussman等[31]在1997年研發(fā)，用于記錄創(chuàng)面的動態(tài)愈合過程和治療措施的有效性。SWHT包括2個部分共21個評價項目：第一部分評價創(chuàng)面的組織屬性有關變量，含有5個正性指標（纖維增生、潰瘍面收縮跡象、持續(xù)收縮跡象、傷口邊緣附著、上皮形成）和5個負性指標（壞死、破潰、浸漬、紅斑、出血）；第二部分評價創(chuàng)面的深度、位置和愈合階段等，含有11個評價項目[32]。目前關于SWHT的研究較少，僅有的1項研究只對前10個變量的有效性進行了評價，且未報告工具的靈敏度和信效度，需要進行更多的研究來確定SWHT是否可以用于評價創(chuàng)面愈合情況。

2.2.5 脊髓損傷壓瘡監(jiān)測工具（Spinal Cord Impaire?ment Pressure Ulcer Monitoring Tool，SCI?PUMT） 由Thomason等[33]在2014年開發(fā)，旨在評估脊髓損傷病人的壓瘡愈合情況。SCI?PUMT包括2個子量表，分別為幾何因素（表面積、深度、邊緣、隧道、潛行）和物質因素（滲出物類型和壞死組織數量），最低得分2分，最高得分26分，得分越高表示壓瘡越嚴重，推薦評估頻率為每周1次，該工具同時提供了通用語言和定義用于描述壓瘡以及在評估過程中病人的標準體位（側臥位、大腿屈曲）。Thomason等[33]運用SCI?PUMT對66例因脊髓損傷引起壓瘡的退役軍人進行評估后發(fā)現，該工具的評分者內信度為0.81～0.99，評分者間信度為0.79，可有效、可靠且靈敏地監(jiān)測脊髓損傷病人隨時間推移的壓瘡愈合情況。2016年，Thomason等[34]開發(fā)了一個包含15個項目的工具包，通過線下培訓、視頻會議等方式培訓臨床醫(yī)生和病人使用SCI?PUMT，以推廣該工具在臨床實踐中的使用，加強對病人創(chuàng)面的管理。

2.3 糖尿病足創(chuàng)面評估工具

2.3.1 糖尿病足潰瘍評估工具（Diabetic Foot Ulcer Assessment Scale,DFUAS） 由Arisandi等[35]于2016年研發(fā)，是首個用于評估糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的工具。該工具共包含11個條目，分別是深度、大小、大小分數、炎癥/感染、肉芽組織比例、壞死組織類型、壞死組織比例、蛻皮比例、浸漬、傷口邊緣類型和隧道，總分0～98分，得分越高表明傷口越嚴重，典型臨界值為12分，可預測糖尿病足潰瘍創(chuàng)面在4周內能否愈合。已開展的一項前瞻性隊列研究顯示，DFUAS與BWAT、PUSH和傷口表面積具有較好的相關性（相關系數分別為0.92，0.87和0.82），且敏感性高于BWAT和PUSH[35]，表明該量表是評估糖尿病足潰瘍的有效工具，但量表總體證據質量較低，有待進一步研究證實，且該量表目前尚無中文版本，是否適用于中國糖尿病足潰瘍病人還不能確定。

2.3.2 DMIST量表 由Makoto等[36]于2020年在DFUAS的基礎上對評價條目進一步簡化而成，不僅可用于評估糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合過程，還可作為指導治療策略的工具。DMIST是深度（depth）、浸漬（maceration）、炎癥/感染（inflammation/infection）、大?。╯ize）、壞 死 組 織 類 型（tissue type of the wound bed）、傷口邊緣類型（type of the wound edge）和隧道（tunneling/undermining）的首字母縮寫?？偡?～34分，得分越高表明傷口越嚴重，選擇DMIST評分9分作為臨界值，評分>9分，建議采取手術等積極治療措施，評分<9分但創(chuàng)面未在4周內完全愈合，則建議考慮更換治療策略，推薦每次評價間隔1～2周。在一項包括35例日本病人和118例印度尼西亞病人的研究中[36]，DMIST量表與PUSH和DESIGN工具的相關系數分別為0.831和0.822，組內相關系數為0.905，表明該量表有較好的信度。

2.4 下肢潰瘍創(chuàng)面評估工具 腿部潰瘍測量工具（Leg Ulcer Measurement Tool,LUMT）由Woodbury等[37]于2004年研發(fā)，專門用于評估下肢潰瘍狀態(tài)及其隨時間產生的變化，以便臨床工作人員能準確評價干預措施的有效性。該工具由14個臨床醫(yī)生評定項目（滲出物類型和數量、大小、深度、潛行、壞死組織類型和數量、肉芽組織類型和數量、邊緣、皮膚活性、腿部水腫類型和位置、生物負荷評估）和3個病人或代理人評定項目（疼痛程度、頻率、生活質量）組成，每個項目評分都有0～4分5個等級，其中醫(yī)生部分總分0～56分，0分表示創(chuàng)面已經愈合。一項使用LUMT對22例患有不同病因導致的腿部潰瘍病人進行評估的研究中顯示，該工具的同步效度為0.82，總評分的平均組內相關系數為0.96，監(jiān)測傷口狀態(tài)隨時間變化的反應系數為0.84，表明LUMT可靠性良好，可在臨床工作中應用[37]。且LUMT使用方便，培訓后僅需要3 min即可完成評估。

3 小結

準確的評估作為創(chuàng)面管理的關鍵組成部分，對于促進創(chuàng)面愈合、提高病人生活質量具有重要的意義。國內對慢性難愈性創(chuàng)面研究起步較晚，上文介紹的評估工具中，僅PUSH和DESIGN工具有中文版本，并對其信效度進行了檢驗。部分研究中運用了BWAT、TIME?H量表對創(chuàng)面進行評估，但在使用上并不規(guī)范嚴謹，如量表所采用的語言未經過標準化翻譯與跨文化調試，評估項目和計分方法仍按照未修訂的舊版進行等，所得出的研究結果證據質量較低。未來建議重視對國外成熟的慢性難愈性創(chuàng)面評估工具的引進，或研發(fā)適合我國國情的本土化評估工具，在制定過程中應考慮到工具的準確性和敏感性、評估時間、臨床推廣性等因素，以期在創(chuàng)面管理中實現早發(fā)現、早治療、早干預，減輕病人經濟負擔，促進醫(yī)療資源有效利用。