馬 玲，王晶晶，趙 偉，徐 暉，趙燕利

鄭州大學，河南 450001

嚴重精神障礙（severe mental disorders，SMD）是指疾病癥狀嚴重導致病人社會適應等功能嚴重損害，對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識，或者不能處理自身事務的精神障礙[1]，包括精神分裂癥和相關(guān)疾病、雙相情感障礙和具有精神病特征的重型抑郁障礙等[2]。嚴重精神障礙病人的平均死亡率高出一般人群2～3倍，預期壽命減少10～20年[3]，大部分死亡歸因于身體健康狀況，與普通人群相比，嚴重精神障礙病人的心血管患病率和死亡率高1.5～3.0倍[4]，糖尿病患病率高2～3倍[5]，超重和肥胖的患病率高2～3倍[6]。嚴重精神障礙病人的體重增加和糖、脂代謝異常等不良反應引起越來越多研究者的關(guān)注。對嚴重精神障礙病人體重有效管理，不僅能提高病人生存質(zhì)量、延長生存壽命，同時對原發(fā)精神疾病的治療、復發(fā)的預防也具有積極意義?，F(xiàn)對嚴重精神障礙病人控制體重的干預方法進行綜述，以期為我國精神科護理實踐提供參考。

1 嚴重精神障礙病人體重增加的原因

1.1 抗精神病藥物的使用 嚴重精神障礙病人體重增加可主要歸因于抗精神病藥物的使用，絕大多數(shù)抗精神病藥物會導致體重增加、血脂和血糖調(diào)節(jié)失調(diào)。在一項對多種抗精神病藥物的回顧性研究中，氯氮平和奧氮平引起體重增加傾向最高，氟哌啶醇、魯拉西酮和齊拉西酮的傾向最低[7?8]。抗精神病藥物引起的體重增加與組胺H 1受體、多巴胺D2受體、5?羥色胺2C受體阻斷和胰高血糖素樣肽?1(GLP?1)失調(diào)有關(guān)[9]。由于抗精神病藥物的副作用，病人出現(xiàn)過度的饑餓、對高熱量低營養(yǎng)食物的渴望、食欲增加、食品攝入量增加。英國一項研究發(fā)現(xiàn)，患有嚴重精神疾病的人尤其是精神分裂癥病人，比普通人吃了更多的肥胖食物，在調(diào)整社會剝奪和教育因素后，飲食差異仍然存在[10]。食欲亢進、飲食習慣不佳是嚴重精神障礙病人體重增加和代謝異常發(fā)病率較高的部分原因[11]。

1.2 久坐行為和低體力活動 體重增加的另一原因是嚴重精神障礙病人身體活動水平較低，大多數(shù)時間都是久坐不動[12]。一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析[13]發(fā)現(xiàn)，精神病病人自我報告醒著的1 d中有11 h是久坐不動的，對久坐行為的客觀測量表明，這實際上可能是每天至少12.5 h。在普通人群中的研究已經(jīng)確定，缺乏運動是全因死亡率的重要決定因素，久坐行為的時間與代謝綜合征有關(guān)[14]。

體重增加對病人的生活質(zhì)量和自尊產(chǎn)生負面影響，并可能阻礙尋求治療精神病的行為，因為擔心體重進一步增加[15]。同樣，肥胖會延續(xù)生活方式行為，如社交退縮和久坐行為，這些行為是許多精神障礙的特征，也是心臟代謝健康不良的關(guān)鍵風險因素[16]。證據(jù)表明，肥胖和代謝綜合征是嚴重精神疾病病人復發(fā)和再住院的獨立預測因素[17?18]。

2 非藥物干預

生活方式風險因素，如不良飲食、不活動和吸煙，是可以改變的。2018年，世界衛(wèi)生組織指南建議將生活方式干預（健康飲食、身體活動）作為嚴重精神疾病成年人身體健康管理(包括體重管理、心血管疾病和心血管風險降低以及糖尿病治療和預防)的一線策略[19]。嚴重精神障礙病人的生活方式干預應該從疾病首次出現(xiàn)時就優(yōu)先提供，以保護代謝健康。

2.1 運動干預 體育運動與多種身體健康益處密切相關(guān)，定期鍛煉已成功地納入許多慢性病和早逝的初級預防、治療和康復中，體育運動也越來越與心理健康及其改善密切相關(guān)[20]。低運動量與精神病病人更多的負面癥狀、較差的獨立性和動機表現(xiàn)以及較低的職業(yè)和心理社會功能有關(guān)，為了解決這些問題，在患有嚴重精神疾病的病人中實施促進鍛煉或健康生活方式的非藥物干預至關(guān)重要[21]。Cheng等[22]將精神分裂癥病人隨機分成實驗組26例和對照組28例，對照組接受常規(guī)護理，包括藝術(shù)治療和由護士帶領(lǐng)觀看視頻等。實驗組除常規(guī)護理外接受為期8周的有氧舞蹈項目，有氧舞蹈由1名擁有多項運動指導證書的專業(yè)教練指導，運動處方標準化為模式（有氧舞蹈）、頻率（2次/周）、強度（參與者預測最大心率的60%～79%）和時間（從連續(xù)主運動30 min開始），開始和結(jié)束時各有5～10 min的熱身和冷卻，結(jié)果顯示，8周有氧運動實施后實驗組病人的體重和體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）明顯降低，肌肉耐力、靈活性和心肺耐力的平均值顯著提高。Abdel?Baki等[23]對25例男性首發(fā)嚴重精神病病人進行14周有氧間歇訓練計劃，每周2次、每次30 min跑步機上的訓練，由1名運動學專家或運動學專業(yè)學生提供一對一的監(jiān)督培訓，在研究期間，病人被要求保持他們平常的生活習慣，在25例受試者中有16例完成了訓練計劃，腰圍、體重、靜息心率顯著降低。Armstrong等[24]將33例嚴重精神障礙病人隨機分為有氧運動組16例和常規(guī)治療組17例，所有參與者都接受標準的精神治療，包括定期與精神科醫(yī)生會面以及根據(jù)需要與心理學家、社會工作者或精神科護士會面。有氧運動組除標準精神治療外接受12周、每周3次、每次1 h的訓練，由1名培訓師指導，以10 min熱身期開始，隨后是45 min使用設(shè)備的有氧運動，并以5 min的放松期結(jié)束。12周的有氧運動訓練計劃顯著增加了病人的心肺適應性參數(shù)，但干預后兩組BMI、體重或峰值血流動力學參數(shù)沒有顯著變化。由合格的專業(yè)運動人員提供的運動干預措施具有顯著的身體和心理益處和依從性[25]，將合格的專業(yè)運動人員納入心理健康服務，可以確保心理健康工作人員具備知識和培訓能力，能夠就運動給出明確的建議。

2.2 心理教育 心理教育被定義為一種治療性干預，為病人和/或親屬、照護者提供與疾病和治療相關(guān)的信息、支持因素以及促進管理和應對策略[26]，旨在幫助病人理解疾病，積極參與治療護理，熟悉預防復發(fā)的方法，從而有效地改善治療結(jié)果和病人的生活質(zhì)量[27]。

Ferna等[28]研究了由心理健康護士主導的生活方式改變對嚴重精神障礙病人的影響，來自社區(qū)精神衛(wèi)生中心的61例符合代謝綜合征標準的嚴重精神障礙病人被隨機分為干預組29例和對照組32例，對照組接受常規(guī)護理治療，干預組每周通過小組形式進行營養(yǎng)咨詢和體育活動，包括20 min理論內(nèi)容和60 min護士指導的體育活動。24周干預后，兩組間體重、腰圍、空腹血糖和收縮壓差異無統(tǒng)計學意義，BMI、三酰甘油濃度和舒張壓之間差異有統(tǒng)計學意義，干預組報告了體力活動增加和更好的健康狀況。澳大利亞一項由護士主導的隨機對照實驗，對101例服用第二代抗精神病藥物的嚴重精神障礙病人進行體重管理和運動干預[29]。對照組50例接受為期12周的健康生活方式手冊，干預組51例除手冊外每周接受1 h的營養(yǎng)教育和運動指導。護士每周進行以健康生活方式為主題的小組教育和討論，然后指導進行30 min的鍛煉。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組腰圍、體重和BMI差異無統(tǒng)計學意義，研究者觀察到病人愿意參與健康生活方式的改變，建議類似的干預應在較長的時間內(nèi)進行。陳敏敏等[30]將120例住院首發(fā)精神分裂癥病人隨機分為干預組和對照組，各60例，對照組接受6周常規(guī)健康教育和一般工娛治療，干預組接受6周以早期護理干預為主要內(nèi)容的特殊工娛治療，內(nèi)容包括藥物知識及健康知識教育、運動干預、合理膳食知識教育和出院指導，主要以個體及團體心理治療的形式對病人及家屬開展健康教育，此外，通過觀看教育錄像、舉辦系列知識講座、發(fā)放自編的宣傳手冊方式等多種形式，進一步宣傳體重控制的方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組出院時及出院3個月、6個月、9個月、12個月干預組體重均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明抗精神藥源性肥胖通過早期干預可得到有效控制。Erickson等[31]受美國糖尿病預防計劃（Diabetes Prevention Program，DPP）啟發(fā)，對嚴重精神障礙藥物相關(guān)肥胖病人進行為期12個月的行為干預。將122例嚴重精神障礙肥胖病人隨機分為兩組，干預組60例采取基于DPP生活方式平衡計劃的改編版本，包括為期8周的每周團體營養(yǎng)教育課程和個人咨詢、食物和鍛煉日記、獎勵、照顧者咨詢以及為期1年的每月強化課程和咨詢；對照組62例給予有關(guān)減肥、運動和營養(yǎng)的自助材料，沒有正式的課程或咨詢。意向治療分析發(fā)現(xiàn)，在12個月內(nèi)，兩組間平均體重變化的預測軌跡有顯著差異，干預組病人預計平均減輕4.6 kg，而對照組病人平均增加0.6 kg，BMI和身體脂肪率遵循同樣的模式。以心理教育為核心和主要組成部分的不同干預措施取得了積極的效果，由于護士與病人的密切聯(lián)系，她們處于獨特的地位，能夠改善嚴重精神障礙病人獲得干預措施的機會[28]。

2.3 認 知 行 為 治 療（cognitive?behavioral therapy，CBT）CBT是包括了認知療法和行為治療的心理治療方法，目的在于矯正個人錯誤的認知和行為，在認知與行為之間建立一種良性循環(huán)，使不良的情緒或行為減輕甚至消失，CBT通常制定和個性化限時的治療目標，旨在直接針對癥狀減少痛苦，重新評估思維和促進建設(shè)性的行為反應[32]。Magni等[33]將85例接受抗精神病藥物治療的嚴重精神障礙病人分為兩組，實驗組59例采取基于CBT的干預，包括由1名心理學家和1名營養(yǎng)師或護士主持的每周2次（每次1 h）、共32次的課程，內(nèi)容包括幫助病人識別飲食習慣上的認知偏見，代之以功能性更強的信仰，增加對飲食行為和與饑飽相關(guān)情緒狀態(tài)的自我觀察，幫助病人發(fā)展功能替代行為技能，以減少餐外食物攝入量等，同時注意適度的食物攝入和身體活動計劃，特別注意每個參與者的具體問題或困難，并利用認知和行為策略促進替代技能和解決方案。對照組26例只進行1次有關(guān)食物和營養(yǎng)需求的會議，鼓勵病人保持安全的生活方式。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與基線相比，實驗組和對照組的BMI變化差異有統(tǒng)計學意義，實驗組下降幅度更大，干預通過降低BMI間接顯著降低了代謝疾病發(fā)生風險?；贑BT的干預可能有助于服用抗精神病藥物的病人減輕體重，從而有益于身心健康。Daumit等[34]對291例嚴重精神障礙病人進行隨機分組，對照組147例接受標準的營養(yǎng)和體力活動，行為減肥干預組144例接受量身定制的體重管理課程和小組鍛煉課程。干預基于社會認知和行為自我管理理論，由3種接觸類型組成：團體體重管理會議、個人體重管理會議和團體鍛煉會議，目標是通過控制飲食并參加中等強度的有氧運動以減少熱量攝入，增加熱量消耗。在前6個月，訓練有素的研究者領(lǐng)導了所有的鍛煉課程，隨后，1名工作人員使用專門準備的視頻指導鍛煉。在6個月、12個月和18個月時評估體重變化，結(jié)果在18個月的研究期間，干預組的體重減輕逐漸增加，每次隨訪時均與對照組顯著不同，提示行為減肥干預顯著降低了超重和肥胖的嚴重精神障礙病人的體重。Green等[35]將200例服用抗精神病藥物的嚴重精神障礙病人進行隨機分組，干預組進行參與式會議和小組活動，核心內(nèi)容包括通過自我監(jiān)測提高對健康相關(guān)做法的認識、制定個性化計劃、減少能量攝入、增加體育活動、管理高風險飲食、繪制進展圖等。6個月內(nèi)完成一系列每周2 h的小組會議，每天至少25 min的適度鍛煉，隨后6個月每月有1次維護會議，通過解決問題和增強動機來保持減肥效果。意向治療分析顯示，干預組從基線到6個月比對照組多減4.4 kg，從基線到12個月比對照組多減2.6 kg，干預組病人中幾乎有一半(47%)在12個月時體重減輕≥5%，達到了與心血管風險降低相關(guān)的臨床顯著體重減輕的閾值。建議在嚴重精神障礙病人藥物治療的最早階段納入此類干預，以更好地防止體重增加和降低心血管風險。這些干預措施的間接優(yōu)勢可能包括預防醫(yī)學共病以及降低肥胖風險和相關(guān)的社會污名[33]。

2.4 多學科生活方式干預 可改變的生活方式因素，如體育活動、飲食和吸煙，越來越被認為是身體和心理健康的基礎(chǔ)，針對這些可改變風險因素的干預，由具有特定專業(yè)知識的從業(yè)人員提供，被稱為多學科生活方式干預(multidisciplinary lifestyle interventions)[36]。這種多學科生活方式干預在降低普通人群心臟代謝相關(guān)發(fā)病率風險方面的有效性已得到充分證實。Deenik等[37]對65例嚴重精神障礙住院病人進行18個月的多學科生活方式強化治療，由精神病學家、活動協(xié)調(diào)員、執(zhí)業(yè)護士、營養(yǎng)師等進行干預，目的是全面改變病人生活方式，減少久坐行為和增加身體活動，并改善飲食習慣。治療的基礎(chǔ)是改善日常結(jié)構(gòu)，規(guī)劃每天起床時間、飲食、鍛煉日計劃、工作相關(guān)的活動、心理教育和日常生活技能培訓。其中，護士在日常項目中的參與非常重要，這有助于文化的改變和病人的支持。護士將治療依從性和堅持治療率記錄在電子病歷中，并在每周的多學科會診中進行討論，必要時護士或心理醫(yī)生對特定病人進行激勵性咨詢。對照組病人接受常規(guī)藥物治療和日間計劃，不進行生活方式干預或調(diào)整。與對照組相比，干預組病人中等至劇烈體力活動量顯著增加，久坐行為顯著減少，體重、腹圍、收縮壓均顯著降低，高密度脂蛋白膽固醇顯著增高。Attux等[38]將160例精神分裂癥病人隨機分成對照組79例和干預組81例，對照組進行標準治療，干預組除標準護理外進行12周的團體生活方式健康計劃，由經(jīng)過培訓的護士、職業(yè)治療師、心理學家和營養(yǎng)師領(lǐng)導，通過每周1 h的會議與病人及其親屬討論飲食選擇、生活方式、體育活動和自尊等話題。該計劃結(jié)合了行為技術(shù)，如使用日記和角色扮演來應對壓力，以及心理教育的組成部分。意向治療分析顯示，3個月后，干預組病人體重下降而標準治療組體重增加，在6個月的隨訪中，干預組的體重顯著減少而標準治療組的體重增加。精神科護士與醫(yī)師、心理治療師、營養(yǎng)師、運動專業(yè)人員等組成跨專業(yè)的多學科團隊，對嚴重精神障礙病人的生活方式進行干預，能有效幫助病人控制體重，改善病人治療依從性，并減少不良并發(fā)癥的發(fā)生。護士在進行常規(guī)護理基礎(chǔ)上，定時與團隊溝通交流，以發(fā)揮多學科團隊干預的最大作用。

3 藥物干預

當行為干預無效時，應考慮用藥理學方法減輕嚴重精神疾病病人的體重增加[36]。2018年，世界衛(wèi)生組織指南建議，對于超重或肥胖或有超重或肥胖風險的嚴重精神障礙病人，應考慮應用體重增加傾向較低的精神藥物，同時考慮臨床益處和潛在的不良反應[19]。

3.1 阿立哌唑 芬蘭精神分裂癥當前護理指南[39]指出，一些病人可能受益于同時使用兩種抗精神病藥物，并且將阿立哌唑與另一種抗精神病藥物聯(lián)合使用可能會減少陰性癥狀。一項薈萃分析評估了阿立哌唑與其他抗精神分裂癥藥物聯(lián)用的有效性和安全性，阿立哌唑組在9個隨機對照試驗(n=505)中體重控制優(yōu)于對照組，14個隨機對照試驗(n=809)中BMI優(yōu)于對照組[40]。薈萃回歸分析表明，女性中阿立哌唑與較低BMI的相關(guān)性更強[40]。在一項更換抗精神病藥物對改善嚴重精神疾病病人體重增加的分析中[41]，對59項研究進行了薈萃分析(40%評定為高質(zhì)量)，發(fā)現(xiàn)阿立哌唑可顯著減輕體重，而奧氮平顯著增加體重，改用阿立哌唑還能顯著改善空腹血糖和三酰甘油。

3.2 二甲雙胍 氯氮平是所有抗精神病藥物中代謝情況最差的，這是由氯氮平對胰高糖素樣肽?1（GLP?1）的影響介導的。二甲雙胍具有增加GLP?1的作用，可能有助于服用氯氮平人群的體重減輕。一項二甲雙胍治療氯氮平相關(guān)性肥胖的Meta分析[42]發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍在減重和降低BMI方面優(yōu)于安慰劑，二甲雙胍顯著改善了代謝綜合征5個組成部分中的3個（腰圍、空腹血糖和三酰甘油）。二甲雙胍引起服用氯氮平的人群中有臨床意義的體重減輕，并可能降低代謝綜合征的發(fā)生率。當非藥物策略不足、將抗精神病藥物轉(zhuǎn)換為增重潛力較低的藥物不可行時，文獻支持[43]將二甲雙胍作為藥物干預的首選，以對抗抗精神病藥物誘導的體重增加和其他代謝不良。

3.3 托吡酯 Goh等[44]對精神分裂癥病人使用托吡酯減肥的隨機對照試驗進行了薈萃分析，10項雙盲隨機安慰劑對照試驗和7項開放標簽隨機對照試驗包括905例病人，發(fā)現(xiàn)接受托吡酯治療的病人體重和BMI下降幅度更大。較低超重人口國家的病人顯示出更顯著的BMI下降，提示托吡酯在減輕抗精神病藥物治療的精神分裂癥病人的體重增加和精神病理學癥狀方面明顯優(yōu)于對照組。

4 小結(jié)

精神科護士在嚴重精神障礙病人的治療與康復中發(fā)揮著重要的作用，防止嚴重精神障礙病人的體重增加對于減少與體重相關(guān)的社會污名、提高整體生活質(zhì)量和治療依從性是至關(guān)重要的。國外很多研究通過藥物和非藥物干預來減少體重增加，非藥物干預已被證明能有效減輕嚴重精神障礙肥胖病人的體重。目前，我國關(guān)于嚴重精神障礙病人體重控制的相關(guān)研究較少，鮮見高質(zhì)量的隨機對照實驗。隨著精神科?？谱o士逐年增多，要充分發(fā)揮?？谱o士在臨床研究中的價值，在參考國際上成熟干預措施的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國醫(yī)療體系與社區(qū)服務現(xiàn)狀進行科學、嚴謹?shù)难芯吭O(shè)計，努力開發(fā)適合我國嚴重精神障礙病人的干預措施。未來的干預研究應包括更大的樣本，持續(xù)更長時間，評估參與者在停止干預后體重減輕的維持情況并關(guān)注代謝結(jié)果及研究體重減輕的機制和預測因素。