方 勇，李汁青，黃麗華

1.浙江中醫(yī)藥大學,浙江 310053;2.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的肺部疾病，且不完全可逆，呈進行性發(fā)展[1]。2018年，中國成人肺部健康研究顯示，COPD病人占我國20歲及以上成年人的8.6%，在40歲以上人群這一比例更是高達13.7%，COPD總患病人數(shù)約1億人，死亡人數(shù)居全球首位[2]。既往研究結果顯示，約30%的COPD病人存在睡眠問題[3]。COPD病人的睡眠障礙表現(xiàn)為入睡潛伏期更長、覺醒更頻繁和(或)普遍失眠，并且會導致COPD病人產生日間疲倦感、病情惡化風險甚至是死亡率增加，嚴重影響病人的生理、心理和社會功能[4?5]。然而，臨床上較為關注COPD病人呼吸系統(tǒng)癥狀的變化，而忽視了COPD病人的睡眠相關問題。此外，就COPD病人個體而言，睡眠障礙的病因及嚴重程度存在較大的復雜性和異質性。因此，選擇準確、可靠的評估工具早期評估病人睡眠障礙病因及嚴重程度并早期采取針對性的干預措施尤為重要。目前，國內外COPD病人睡眠障礙評估工具較多，工具的質量參差不齊，現(xiàn)對COPD病人睡眠障礙評估工具的內容、特點、應用情況及局限性等進行綜述，旨在為醫(yī)護人員針對COPD病人具體情況選擇合適的評估工具，制訂個性化的睡眠障礙護理措施提供依據(jù)。

1 客觀評估工具

1.1 多導睡眠圖(polysomnography，PSG) 多導睡眠圖，又稱睡眠腦電圖，是目前診斷睡眠障礙的金標準，它可監(jiān)測病人的睡眠結構、體位體動、覺醒次數(shù)、呼吸、血氧飽和度等客觀指標，是綜合評估睡眠障礙的檢測手段[6?7]。其主要用于睡眠障礙的篩選和量化，同時也作為驗證主觀評估睡眠障礙量表的校標工具。但PSG檢查費用相對較高且需要特殊場地和專業(yè)技術人員分析數(shù)據(jù)。此外，由于PSG監(jiān)測并非在病人日常睡眠環(huán)境下進行，獲得的數(shù)據(jù)與現(xiàn)實可能存在偏差。歐洲睡眠指南指出不建議將PSG用于常規(guī)篩查和常規(guī)睡眠監(jiān)測，但當懷疑COPD病人合并有其他睡眠障礙，如周期性肢體運動障礙、睡眠呼吸暫停等應行PSG檢查[8]。

1.2 體動記錄儀 體動記錄儀是一種客觀、定量獲取睡眠?覺醒周期參數(shù)的評估工具。測試者佩戴體動記錄儀于腕部或踝部，通過傳感器獲取人體活動?睡眠?休息變化參數(shù)，由此估計睡眠潛伏期、總睡眠時間、入睡后醒來時間和睡眠效率[9]。Stewart等[10]根據(jù)國際疾病分類第9版修訂編碼將住院的內科病人COPD病人和非COPD病人，使用體動記錄儀監(jiān)測兩組病人的睡眠情況并比較睡眠障礙發(fā)生的風險，結果顯示，內科病房住院病人中COPD病人與非COPD病人相比，阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）和失眠的風險更高，住院時睡眠質量更差。體動記錄儀具有體積小、非侵入性等優(yōu)點，可在各個場所廣泛使用，在評估睡眠連續(xù)性上具有顯著優(yōu)勢，但其不能估計測試者的睡眠結構以及呼吸功能相關的信息，難以判斷睡眠障礙的類型和病因。因此，需與其他主觀評估工具結合使用，以達到全面評估的目的。

2 主觀評估工具

2.1 普適性評估工具

2.1.1 睡眠日記（sleep diaries） 睡眠日記是主觀性睡眠評估的金標準，指病人通過日記記錄睡眠情況，內容包括睡眠影響的日間狀況及睡眠和覺醒時間，可直觀反映病人睡眠狀況，對于診斷以及治療效果評估具有重要參考價值。睡眠日記臨床應用的范圍較廣、敏感度高，只需2～3 min即可完成，且不受地點的限制[11]。但其也存在一定的局限性，包括高度依賴于病人的記憶以及睡眠日記形式不統(tǒng)一，難以分析。隨著研究的深入，睡眠日記相關共識的誕生有效地標準化了臨床及實驗研究應用中睡眠的主觀評估，便于不同研究成果之間的比較[12]。隨著互聯(lián)網技術的不斷發(fā)展，電子睡眠日記也逐漸興起，成為記錄病人睡眠情況的有效工具。目前，睡眠日記在COPD人群通常用于COPD病人確診睡眠障礙之后記錄病人睡眠情況，供臨床醫(yī)生參考，評估治療效果以及作為治療方案調整的依據(jù)。

2.1.2 匹茲堡睡眠質量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI) 匹茲堡大學精神科醫(yī)生Buysse等[13]于1989年編制了PSQI，旨在評價受試者近1個月的睡眠質量，是被應用最廣泛的睡眠評估量表[14]。其評估內容包括7個維度：自覺睡眠質量、入睡延遲、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物使用、日間功能障礙，共19個自評項目和5個他評條目（不計入總分）。量表采用Likert 4級評分法，每個條目得分為0～3分，各條目得分總和為PSQI總分，最低分為0分，最高分為21分，總分越高表明睡眠質量越差，PSQI>5分表明睡眠質量不佳，完成該量表需要5～10 min。原始量表Cron?bach'sα系數(shù)為0.83，重測信度為0.85。劉賢臣等[15]將其翻譯為中文，Cronbach'sα系數(shù)為0.842，診斷靈敏度為98.3%，特異度為90.2%。Shah等[16]使用該量表調查社區(qū)COPD病人睡眠質量的影響因素，結果發(fā)現(xiàn)COPD睡眠障礙患病率明顯高于健康人群，且與焦慮、抑郁評分呈負相關。COPD臨床康復循證實踐指南[17]建議對存在長期失眠、睡眠障礙的病人可通過PSQI評估其睡眠質量。然而，該量表對于COPD病人而言，只能測量整體睡眠質量，不涉及COPD病人疾病相關的呼吸道癥狀對睡眠的影響，評估不夠全面。此外，PSQI是對近1個月睡眠質量的評估，對近期急性加重的COPD病人睡眠質量評估的適用性也有待進一步考量。

2.1.3 失眠嚴重程度評分(Insomnia Severity Index,ISI) Morin等[18]于1993年編制了ISI，旨在評估病人2周內失眠的嚴重程度。該量表由7個條目組成：入睡困難情況、睡眠維持困難、早醒情況、對目前自身睡眠的滿意度、對日常功能的干擾、睡眠引起的明顯損害和由對睡眠問題的擔心程度。該量表采用Likert 5級評分法，總分為0～28分，評分越高表明失眠越嚴重，0～7分代表無臨床意義的失眠，8～14分代表有輕度失眠，15～21分代表有中重度失眠，22～28分代表有重度失眠。完成ISI量表需要3～5 min。目前，該量表已被翻譯成多種語言版本，包括韓語[19]、瑞典語[20]、波斯語[21]等，其內部一致性信度Cronbach'sα系數(shù)為0.75～0.92。2010年，Yu[22]將該量表翻譯成中文，中文版ISI的內部一致性信度Cronbach'sα系數(shù)為0.81，條目總分相關系數(shù)為0.34～0.67。Ban等[23]在COPD病人睡眠障礙與健康狀況的關系的研究中根據(jù)ISI評分將192例病人分為3組：臨床失眠組（≥15分）、亞失眠組（8～<15分）和非失眠組（<8分）,研究發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病評估量表(CAT)分數(shù)較高的病人通常有更嚴重的失眠。該量表具有經濟、簡單、方便等優(yōu)點，一方面能夠評估病人失眠嚴重程度；另一方面也能反映病人對失眠問題的重視程度以及失眠對其日常功能造成的不良影響。ISI可作為檢驗失眠干預研究效果的臨床評估工具，此外其能夠準確區(qū)分睡眠良好者與失眠病人，故可用于臨床失眠篩查，但其與PSQI相同，評估缺乏特異性。

2.2 特異性評估工具

2.2.1 COPD與哮喘睡眠影響量表(COPD and Asthma Sleep Impact Scale,CASIS) CASIS由Pokrzywinski等[24]于2009年編制，用于評估COPD以及哮喘對睡眠的影響。該量表共7個條目，采用Likert 5級評分法，以1～5分計分，總分35分，得分越高，表示影響越嚴重。其Cronbach'sα系數(shù)為0.90（COPD）、0.92（哮喘），重測信度系數(shù)為0.84（兩組）。Lee等[25]使用該量表評估245例COPD穩(wěn)定期病人的睡眠情況，結果發(fā)現(xiàn)，35%的COPD穩(wěn)定期病人存在睡眠問題，且抑郁、較低的生活質量和自我效能感與睡眠障礙相關，但肺功能與睡眠質量無相關性。Ierodiakonou等[26]采用該量表研究COPD病人疾病狀態(tài)與睡眠障礙的關系，結果顯示，COPD病人健康狀況惡化與COPD病人睡眠質量差有關。雖然該量表是特異性評估量表，但只有“夜間是否由于呼吸問題而覺醒（氣短、咳嗽、胸悶）?”這一項與COPD病人呼吸道癥狀有關，且這些癥狀都包含在同一項中，難以區(qū)分癥狀嚴重程度不同的病人。目前，尚未見漢化版本與國內應用的相關報道，其臨床應用效果有待進一步研究。

2.2.2 曼徹斯特呼吸相關睡眠癥狀量表（The Manchester Respiratory?Related Sleep Symptoms scale，MaRSS） 2011年，討論關于COPD夜間癥狀的專家小組會議于巴塞羅那召開，會議提出COPD睡眠障礙具有多因素性質，并強調需要一種工具，根據(jù)夜間或白天的癥狀對病人進行分類，然而使用現(xiàn)有的睡眠評估工具是無法實現(xiàn)的。同時Khan等[27]研究指出，非疾病特異性工具在評估COPD病人所經歷的問題方面存在不足，并且缺乏評估和分類COPD睡眠中斷相關癥狀準確而有效的工具。故Khan等[27]于2018年編制了MaRSS，該量表要求受試者描述過去7 d內與睡眠相關的呼吸道癥狀的經歷，用于評估COPD病人睡眠癥狀。共8個條目，包括呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳痰、睡眠不足和藥物使用。該量表采用Likert 5級評分法，每個條目0～4分，分別代表“從不”“很少”“有時”“經?！保偡?2分，分數(shù)越高代表睡眠癥狀越嚴重。組內相關系數(shù)(ICC)為0.77。該量表與CASIS和COPD病人夜間睡眠癥狀評估量表不同的是，其納入了非COPD病人作為對照以消除反映與年齡或其他條件相關的睡眠障礙的條目，確保了量表最終條目是與COPD病人相關的呼吸癥狀。該量表具有良好的效度和臨床變化的反應性，可以根據(jù)疾病表現(xiàn)的特征，對病人的不同表型進行分類，對COPD睡眠障礙的評估更為全面，但至今尚未見相關的應用研究，可能與該量表開發(fā)時間短有關，仍需要進一步的研究來證實MaRSS在干預研究中的有效性，并進行跨文化效度。

2.2.3 COPD病人夜間睡眠癥狀評估量表 COPD病人夜間睡眠癥狀評估量表是由我國陳淑靖等[28]于2018年編制，用于評估COPD病人夜間睡眠狀況，共13個條目,包含睡眠概況(4題)、夜間覺醒(5題)和日間評價(4題)3個維度。該量表采用Likert 5級評分法，以1～5分計分，最后對量表各條目的得分進行相加，得分越高，表示夜間睡眠問題越多。量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.905，各維度Cronbach'sα系數(shù)為0.610～0.873；3個分量表得分與總量表得分均呈正相關，相關系數(shù)分別為0.871，0.821和0.896，具有良好的信效度。該量表的問題主要圍繞COPD病人癥狀，還增加了夜間睡眠對日間狀態(tài)的影響，可區(qū)分夜間睡眠癥狀的嚴重程度及原因，評估更加全面。該量表基于我國文化背景編制，結果符合心理測量學要求，且條目簡單易懂，具有可推廣性。但目前該量表正處于發(fā)展階段，未見其臨床應用報道，其臨床應用效果有待進一步研究。

3 其他評估量表

3.1 Epworth嗜睡量表（The Epworth Sleepiness Scale，ESS） ESS由Johns[29]編制，用于自評日常活動中8項不同狀態(tài)下病人的嗜睡情況，包括白天閱讀、看電視、開會、連續(xù)乘車1 h、下午靜臥休息、與人交談、飯后靜坐、開車遇堵車或等待紅綠燈，每項得分為0～3分（從不計0分、經常計3分），總分0～24分，總分>10分表示存在白天嗜睡,敏感度為52%，特異度為72%。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.88，重測信度為0.82，已被翻譯為多種語言，具有良好的信效度，中文版ESS的Cronbach'sα系數(shù)為0.814[30]。Akinci等[31]在針對COPD病人的睡眠質量和生活質量關系研究中，應用該量表評估病人的睡眠質量，結果發(fā)現(xiàn)，睡眠質量差對生活質量有負面影響。ESS是較早出現(xiàn)的預測OSA的睡眠量表，其應用效果也得到很多研究的證實和肯定。但因其僅對嗜睡方面進行評價，忽視了有無睡眠時呼吸暫停、有無認知能力的減退等OSA病人其他常見癥狀。故而ESS預測OSA的價值是有限的。該量表雖在COPD病人睡眠評估中被廣泛使用，但未在COPD病人中得到驗證。

3.2 STOP?Bang量表(STOP?Bang Questionnaire,SBQ) SBQ是由多倫多大學的Chung等[32]于2008年專為OSA設計的自填式問卷。該量表包括8個問題，即S(打 鼾)、T(疲 倦)、O(觀 察 到 的 呼 吸 暫 停)、P(高 血壓)、B[體質指數(shù)(BMI）>35 kg/m2)]、A(年齡>50歲)、N(頸圍>40 cm)、G(男性)，回答“是”計1分，“否”計0分，若總分≥3分為OSA高風險。陸華東等[33]研究SBQ篩查COPD合并OSA的作用，研究選取可疑重疊綜合征(overlap syndrome，OVS)的病人230例，使用SBQ評分，并行PSG,結果顯示，以SBQ評分>3分為診斷界值，以每小時呼吸暫停指數(shù)(Apnea Hyponea Index,AHI)≥5次、AHI≥15次、AHI≥30次為金標準，靈敏度分別為89.53%、95.74%、98.02%，特異度分別為46.15%、35.96%、27.91%。此外，研究顯示SBQ在預測COPD病人的OSA方面的表現(xiàn)優(yōu)于ESS[34]。指南也提出SBQ敏感度最高，并建議使用SBQ篩查睡眠呼吸暫停[7]?？梢奡BQ是預測和篩查OVS的可靠的工具，值得推廣到臨床使用，為OVS提供充分的早期預警。

4 COPD病人睡眠障礙評估工具的應用情況

近年來，國內外學者陸續(xù)針對COPD病人常見的睡眠障礙類型，應用多種評估工具對COPD睡眠質量與疾病關系展開研究。目前，PSG是確診阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和快速眼球運動睡眠期行為障礙的金標準，并且常和體動記錄儀作為驗證主觀評估睡眠障礙量表的校標工具。主觀評估工具大多為國外學者開發(fā)和編制，量表以自評方式為主，量表多為8個條目左右，最多有19個條目，多數(shù)量表具有較好的信效度，評估時間多為5～10 min，其中PSQI和ESS是在COPD病人中應用最廣泛的睡眠評估工具，兩者常聯(lián)合使用評估COPD病人失眠與日間過度思睡情況。在特異性評估工具方面，尚無有效的、經嚴格開發(fā)驗證的COPD特異性睡眠評估工具。

隨著對COPD與睡眠障礙關系研究的不斷深入，準確評估睡眠障礙類型及病因，及時提供個性化的護理干預得到重視。總體來說，客觀和主觀評估工具分別存在以下優(yōu)點：①客觀評估工具是較準確、可靠的評估工具，對配合檢查的病人可選擇PSG，不配合的病人可選擇體動記錄儀連續(xù)數(shù)日評估睡眠-覺醒節(jié)律，客觀工具受主觀意識影響小，應用范圍更加廣泛；②主觀評估工具相對而言更高效省時、方便易行、接受性強，有助于快速、準確識別睡眠障礙類型和嚴重程度。但也存在以下不足：①客觀評估工具成本高，需要病人配合度高，需要特殊的醫(yī)療設備和環(huán)境，依賴專業(yè)人士分析、診斷；②主觀評估工具受回憶偏倚影響的可能性較大；其中，普適性量表對COPD病人睡眠情況評估不全面，缺乏特異性，特異性量表尚未成熟，可靠性和精確度均有待提高。

針對以上問題，提出以下建議：①目前國內外尚無有效的、經嚴格開發(fā)驗證的COPD特異性睡眠評估工具，睡眠研究對普適性睡眠評估工具過分依賴，未來應在已有特異性評估工具的基礎上繼續(xù)完善；同時新工具的研制應規(guī)范、全面地開發(fā)內容，并進行嚴格驗證；②現(xiàn)階段，在評估工具選擇上，建議采用主觀和客觀評估工具多種評估方式相結合的方式，獲取更加客觀、真實、長期、動態(tài)的睡眠數(shù)據(jù)，并根據(jù)評估結果提供個性化的干預方案；③積極推動睡眠評估智能化，未來可將共識睡眠日記以及評估量表植入移動數(shù)字平臺，構建COPD互聯(lián)網平臺，并與現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)結合，實現(xiàn)COPD病人疾病全周期的睡眠數(shù)據(jù)共享，最終實現(xiàn)全面、長期、動態(tài)評估COPD病人睡眠質量的目標，推動數(shù)字化醫(yī)療的進一步發(fā)展。

5 小結

本研究對國內外COPD病人常用睡眠評估工具的主要內容、特點以及應用情況進行了綜述，COPD病人睡眠障礙的種類繁多、原因復雜，護士應該根據(jù)病人具體情況，結合既往史、主訴、用藥史等，合理運用主觀和客觀評估工具對病人進行全面、深入地評估，并根據(jù)動態(tài)評估結果掌握病人長期睡眠情況，及時采取個性化干預措施，實現(xiàn)以病人為中心的照護。