王娟娟 金瑞華 淮盼盼 徐麗華 歐瑞肖 蔣 旗

護(hù)理模擬教學(xué)是通過(guò)使用模擬仿真技術(shù)將臨床真實(shí)案例部分或全部復(fù)制到護(hù)理情境教學(xué)中，目的是幫助學(xué)生通過(guò)模擬臨床實(shí)踐行為，在一定程度上實(shí)現(xiàn)臨床評(píng)判性思維和臨床決策能力的訓(xùn)練。作為模擬教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，引導(dǎo)性反饋對(duì)學(xué)生的評(píng)判性思維和臨床判斷能力具有重要意義，其質(zhì)量對(duì)模擬教學(xué)的成效起決定性作用[1]。引導(dǎo)性反饋是模擬教學(xué)結(jié)束后立即開(kāi)始的指導(dǎo)性反思活動(dòng)[2]，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的導(dǎo)師借助基于循證的引導(dǎo)性反饋模式展開(kāi)，鼓勵(lì)參與者對(duì)認(rèn)知、情感、心理和運(yùn)動(dòng)技能領(lǐng)域存在的問(wèn)題進(jìn)行反思和思考[3-5]，并互相提供反饋，近年來(lái)，隨著引導(dǎo)性反饋在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用研究的逐漸增多，其理論基礎(chǔ)及結(jié)構(gòu)化模型也日漸豐富與完善[6-7]。文章對(duì)護(hù)理模擬教學(xué)中的引導(dǎo)性反饋模型、評(píng)價(jià)方法及應(yīng)用效果進(jìn)行綜述。

1 引導(dǎo)性反饋的理論模型及應(yīng)用

良好的引導(dǎo)性反饋是基于循證、符合最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)構(gòu)化的評(píng)判性反思活動(dòng)[8-10]，引導(dǎo)者應(yīng)依據(jù)目標(biāo)和預(yù)期成效選擇最合適的理論模型。目前的引導(dǎo)性反饋理論模型可分為三段式和多段式引導(dǎo)性反饋模型。

1.1 三段式引導(dǎo)性反饋模型

三段式引導(dǎo)性反饋模型包括以下類型。(1)收集-分析-總結(jié)(gathering-analysis-summary，GAS)模型[11]，包括收集、分析、總結(jié)階段。侯睿等[12]在產(chǎn)后出血模擬教學(xué)與實(shí)踐中應(yīng)用GAS模型進(jìn)行引導(dǎo)性反饋，研究表明引導(dǎo)性反饋有助于增強(qiáng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、獨(dú)立解決問(wèn)題的臨床綜合能力。(2)消除、探索和深化引導(dǎo)性反饋模型(defusing，discovering，deepening-3D)[13]，包括對(duì)經(jīng)驗(yàn)的描述和情感反應(yīng)、行為探索、臨床實(shí)踐的應(yīng)用，曾在劍橋醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)研究所的教學(xué)中成功使用。(3)情境-內(nèi)容-拓展(context-content-course，3C)模型[14]，包括情境、內(nèi)容、拓展3個(gè)階段，Glatts等[15]將3C模型應(yīng)用于跨專業(yè)教育的小組災(zāi)難準(zhǔn)備模擬教學(xué)中，結(jié)果顯示運(yùn)用該模型干預(yù)后，學(xué)生的自我效能、評(píng)判性反思及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力得以提升。

1.2 多段式引導(dǎo)性反饋模型

多段式引導(dǎo)性反饋模型包括以下類型。(1)意義學(xué)習(xí)引導(dǎo)性反饋模型(debriefing for meaningful learning，DML)[16]，該模型包括參與(engage)、探索(explore)、解釋(explain)、闡述(elaborate)、評(píng)估(evaluate)和拓展(extend)6個(gè)階段。Dreifuerst等[17]將DML模型應(yīng)用于基于虛擬屏幕的護(hù)理模擬教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)對(duì)學(xué)生評(píng)判思維和臨床推理技能的訓(xùn)練具有提升作用。(2)團(tuán)隊(duì)獲益引導(dǎo)性反饋模型[18]，包括反思、探論臨床要點(diǎn)、從模擬體驗(yàn)轉(zhuǎn)化到實(shí)踐、交流行為技巧、總結(jié)、按需監(jiān)督臨床實(shí)踐6個(gè)階段，Kolbe等[18]在不同層次的麻醉師進(jìn)行臨床緊急事件和專業(yè)技能模擬培訓(xùn)過(guò)程中實(shí)施團(tuán)隊(duì)獲益引導(dǎo)性反饋模型，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)得到強(qiáng)化，團(tuán)隊(duì)成員溝通能力和臨床綜合決策能力明顯提高。(3)促進(jìn)優(yōu)秀及反思式學(xué)習(xí)模型(promoting excellenceand reflective learning in simulation，PEARLS)[19]，包括反應(yīng)階段、描述階段、分析階段和總結(jié)4個(gè)階段，Nunes等[20]將經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論和PEARLS模型應(yīng)用于姑息模擬護(hù)理實(shí)踐中，探討治療性溝通的應(yīng)用和護(hù)士在臨終護(hù)理中的作用，研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)小組分享經(jīng)驗(yàn)，護(hù)士在臨終環(huán)境中照顧患者的信心增強(qiáng)。

綜上可以看出，國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)運(yùn)用恰當(dāng)?shù)哪Ｐ瓦M(jìn)行引導(dǎo)性反饋的實(shí)施，取得了良好的應(yīng)用效果，為今后引導(dǎo)性反饋干預(yù)策略的制定與實(shí)施提供了強(qiáng)有力的理論和實(shí)踐意義，未來(lái)的研究應(yīng)在干預(yù)細(xì)節(jié)和干預(yù)理論方面給出更明確的報(bào)道，對(duì)引導(dǎo)性反饋干預(yù)方案的制定提供參考依據(jù)。

2 引導(dǎo)性反饋的評(píng)價(jià)方法

2.1 按評(píng)價(jià)階段分類

按評(píng)價(jià)階段主要分為形成性評(píng)價(jià)、總結(jié)性評(píng)價(jià)、高風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)價(jià)，目前主要以前兩種評(píng)價(jià)為主[2]。形成性評(píng)價(jià)是指在模擬教學(xué)案例中的每個(gè)階段對(duì)學(xué)員進(jìn)行評(píng)價(jià)。教師應(yīng)當(dāng)關(guān)注護(hù)生當(dāng)前學(xué)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題，及時(shí)給予反饋與指導(dǎo)，讓護(hù)生意識(shí)到不足并且改進(jìn)方法之后再次重復(fù)練習(xí)，以達(dá)到掌握操作技能的目的。總結(jié)性評(píng)價(jià)是指專注于對(duì)特定時(shí)間段內(nèi)(通常是指課程結(jié)束時(shí))的教學(xué)結(jié)果的測(cè)量或評(píng)價(jià)教學(xué)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)，與形成性評(píng)價(jià)不同的是，雖然提供反饋，但是不提供重考的機(jī)會(huì)，護(hù)生可依據(jù)扣分點(diǎn)進(jìn)行自我剖析與反思。

2.2 按評(píng)價(jià)主體分類

從教師和學(xué)生兩個(gè)主體分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，學(xué)生評(píng)價(jià)主要是學(xué)生之間針對(duì)護(hù)理操作步驟進(jìn)行互評(píng)；教師主要采取理論和操作技能考試對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較學(xué)生培訓(xùn)前后的得分情況。此外，教師可以采取質(zhì)性訪談、問(wèn)卷調(diào)查的方式收集學(xué)生群體對(duì)引導(dǎo)性反饋教學(xué)效果的體驗(yàn)與建議。通過(guò)效果評(píng)價(jià)，教師可以明確學(xué)生的知識(shí)短板，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的長(zhǎng)處，解答學(xué)生的疑惑，及時(shí)調(diào)整教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)進(jìn)度，提高教學(xué)效果，幫助學(xué)生獲得更好的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。

2.3 按評(píng)價(jià)工具分類

除此之外，可通過(guò)量表評(píng)價(jià)學(xué)生各方面的能力，如情境模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表(simulation design scale，SDS)、情境模擬教學(xué)實(shí)踐量表(educational practices simulation scale，EPSS)、模擬教學(xué)效能量表-修訂版(simulation effectiveness tool-modified，SET-M)、醫(yī)學(xué)模擬引導(dǎo)性反饋評(píng)價(jià)(debriefing assessment for simulation in heahhcare，DASH)、引導(dǎo)性反饋體驗(yàn)量表(debriefing experience scale，DES)[21]、克瑞頓大學(xué)能力評(píng)價(jià)量表(the creighton com-petency evaluation instrument，CCEI)[22]等。最常采用的評(píng)價(jià)工具是DASH和DES[23]。這2個(gè)量表的評(píng)價(jià)各有側(cè)重，DASH側(cè)重于評(píng)估引導(dǎo)者的行為，主要用于評(píng)價(jià)跨衛(wèi)生保健學(xué)科和教育目標(biāo)的各種模擬環(huán)境中引導(dǎo)性反饋質(zhì)量，DES側(cè)重于關(guān)注學(xué)生對(duì)于引導(dǎo)性反饋學(xué)習(xí)體驗(yàn)的自我感受，目前該量表尚未有中文版本的報(bào)道，2個(gè)量表被廣泛地應(yīng)用于美國(guó)的模擬教學(xué)引導(dǎo)性反饋評(píng)價(jià)的研究中。

一些研究中亦有采用自制的課程評(píng)價(jià)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，如劉靜馨等[24]研制的護(hù)理高仿真模擬教學(xué)學(xué)生行為表現(xiàn)自評(píng)量表，劉春鳳[25]自制的引導(dǎo)性反饋教學(xué)效果評(píng)價(jià)問(wèn)卷，但其評(píng)價(jià)指標(biāo)均存在片面性，綜上，我國(guó)現(xiàn)階段尚缺乏信效度較好的引導(dǎo)性反饋評(píng)價(jià)工具，多見(jiàn)于一種或多種情境模擬教學(xué)評(píng)價(jià)工具的聯(lián)合使用來(lái)進(jìn)行護(hù)理模擬教學(xué)的效果評(píng)價(jià)，缺乏典型性[26]。

3 引導(dǎo)性反饋的應(yīng)用效果

3.1 提高護(hù)士的臨床綜合能力

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》指出，護(hù)士應(yīng)具備醫(yī)學(xué)照顧、病情觀察、健康指導(dǎo)、康復(fù)促進(jìn)、心理護(hù)理、評(píng)判性思維等綜合能力素質(zhì)，國(guó)家相關(guān)部門應(yīng)貫徹護(hù)教協(xié)同理念，以崗位勝任力為核心，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，全面提高護(hù)理人才培養(yǎng)質(zhì)量[27]。高學(xué)蘭等[28]在80名低年資護(hù)士床旁綜合技能教學(xué)中應(yīng)用引導(dǎo)性反饋，發(fā)現(xiàn)引導(dǎo)性反饋能有效提高護(hù)士綜合能力及崗位勝任力，保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量。汪暉等[29]在護(hù)士除顫技術(shù)模擬教學(xué)培訓(xùn)中應(yīng)用引導(dǎo)性反饋，鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)思考，在復(fù)雜情境中正確實(shí)施護(hù)理操作，提高了護(hù)士面對(duì)突發(fā)問(wèn)題時(shí)的決策和應(yīng)急處理能力。Lavoie等[30]在危重患者護(hù)理模擬教學(xué)中實(shí)施引導(dǎo)性反饋，結(jié)果表明引導(dǎo)性反饋有利于學(xué)習(xí)者更加清晰地掌握危重患者的病情。由此可見(jiàn)，將引導(dǎo)性反饋融入到臨床護(hù)理實(shí)踐中，可提高護(hù)士的綜合應(yīng)用能力，從而有效提高護(hù)理工作效率與工作質(zhì)量。

3.2 培養(yǎng)學(xué)生的臨床決策技能和評(píng)判性思維

美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟(national league for nursing，NLN)指出，教學(xué)過(guò)程中經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵在于對(duì)話[14]。學(xué)生需要將其理論思維轉(zhuǎn)化為可操作的知識(shí)和決策的能力，從而加強(qiáng)推理和理解能力，可用于今后的臨床實(shí)踐中。Ryoo等[31]在神經(jīng)肌肉骨骼患者護(hù)理模擬課程結(jié)束后進(jìn)行引導(dǎo)性反饋，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的臨床決策技能、自我反思與評(píng)判能力以及模擬學(xué)習(xí)的滿意度都得到提高。肖樹(shù)芹等[32]在高仿真情景模擬護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用結(jié)構(gòu)化引導(dǎo)性反饋，發(fā)現(xiàn)通過(guò)規(guī)范引導(dǎo)性反饋過(guò)程，學(xué)生的臨床決策能力、專業(yè)知識(shí)技能、評(píng)判性思維等各方面都有所提高。由此看來(lái)，引導(dǎo)性反饋在護(hù)理教學(xué)方面應(yīng)用成效顯著，特別是對(duì)學(xué)生評(píng)判性思維、臨床決策及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的提高具有重要推動(dòng)作用。

3.3 提高教師綜合教學(xué)能力，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)

模擬教學(xué)結(jié)束后，開(kāi)展的雙向互動(dòng)式對(duì)話對(duì)顛覆基于課堂的“粉筆和談話”課后傳統(tǒng)反饋模式有重要作用，對(duì)引導(dǎo)者的教學(xué)理念、知識(shí)結(jié)構(gòu)、教學(xué)手段等提出更高要求，以達(dá)到提升學(xué)生綜合能力的目的。Jaye等[33]將引導(dǎo)性反饋分為描述—過(guò)渡—分析—應(yīng)用4個(gè)步驟進(jìn)行，用于分析和解決模擬情境中的非技術(shù)問(wèn)題，幫助提高教師的綜合教學(xué)能力、學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的臨床思維與綜合能力。因此，開(kāi)展引導(dǎo)性反饋是十分必要的，教師在對(duì)話過(guò)程中可有效掌握教學(xué)進(jìn)度，及時(shí)調(diào)整教學(xué)方式，學(xué)生在一個(gè)安全、保密、開(kāi)放式交流的環(huán)境中獨(dú)立思考、交流經(jīng)驗(yàn)與總結(jié)不足，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)的雙贏過(guò)程。

3.4 調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性

情境模擬教學(xué)具有提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、強(qiáng)化感受性、著眼建設(shè)性、滲透教育性、貫穿實(shí)踐性的五大目標(biāo)[34]。模擬結(jié)束后，小組成員通過(guò)重新審視臨床情境過(guò)程：評(píng)估、發(fā)現(xiàn)、決策、采取的措施及患者病情的轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享和討論，給每名學(xué)生提供了鍛煉表達(dá)能力的機(jī)會(huì)，活躍了課堂氛圍，使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣高漲。羅先武等[35]對(duì)54名護(hù)理本科生的引導(dǎo)性反饋應(yīng)用效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在引導(dǎo)性反饋的不同環(huán)節(jié)模擬參與者和觀察者輪流發(fā)言，有效提升學(xué)生參與引導(dǎo)性反饋的積極性。侯睿等[12]將在產(chǎn)后出血模擬教學(xué)與實(shí)踐中進(jìn)行引導(dǎo)性反饋發(fā)現(xiàn)學(xué)生參與的積極性大大增強(qiáng)。這一教學(xué)方法與最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)的模擬教學(xué)要以學(xué)生為中心，尊重學(xué)生主體地位的教學(xué)理念相一致。

4 小結(jié)與展望

目前，引導(dǎo)性反饋在國(guó)內(nèi)外模擬教學(xué)中得到了廣泛應(yīng)用，大量研究顯示引導(dǎo)性反饋對(duì)于護(hù)理模擬教學(xué)產(chǎn)生了積極影響，不僅有助于訓(xùn)練學(xué)生的臨床邏輯思維、指導(dǎo)護(hù)理臨床實(shí)踐行為等技術(shù)性能力，而且對(duì)培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作、人文關(guān)懷等非技術(shù)能力有重要意義。作為模擬教學(xué)的重要一環(huán)，引導(dǎo)性反饋的研究日益豐富和完善，最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)對(duì)引導(dǎo)性反饋的理論和模型進(jìn)行了詳細(xì)闡釋，目前我國(guó)引導(dǎo)性反饋干預(yù)多數(shù)借鑒于國(guó)外的理論和模型，仍處于探索發(fā)展階段。其次，引導(dǎo)性反饋的實(shí)施受多種因素的影響，且目前已有的量表工具評(píng)價(jià)各有側(cè)重且多為主觀性評(píng)價(jià)指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外多版本量表的信效度驗(yàn)證尚缺乏。此外，最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)陳述了引導(dǎo)性反饋在模擬結(jié)束后立即執(zhí)行的必要性，但引導(dǎo)性反饋時(shí)長(zhǎng)目前仍沒(méi)有統(tǒng)一的設(shè)定。

未來(lái)研究可以考慮以下幾個(gè)方面。(1)立足我國(guó)國(guó)情，借鑒國(guó)外引導(dǎo)性反饋理論和模型，在實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中探索符合我國(guó)國(guó)情的規(guī)范化、可操作性的引導(dǎo)性反饋模型，將其應(yīng)用于我國(guó)的模擬教學(xué)引導(dǎo)性反饋實(shí)踐中并探討應(yīng)用效果。(2)設(shè)計(jì)一個(gè)全面而客觀的評(píng)價(jià)工具來(lái)評(píng)價(jià)引導(dǎo)性反饋的教學(xué)效果，在現(xiàn)有工具的信效度驗(yàn)證方面做深入研究，研制本土化、信效度較高的引導(dǎo)性反饋測(cè)評(píng)工具，采用更加客觀的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，保證評(píng)價(jià)的公平、公正及準(zhǔn)確性。(3)未來(lái)在不影響模擬教學(xué)整個(gè)環(huán)節(jié)順利開(kāi)展的前提下，應(yīng)采用更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)方法對(duì)引導(dǎo)性反饋的時(shí)間作進(jìn)一步研究以更好地提高引導(dǎo)性反饋對(duì)模擬教學(xué)的效果。(4)今后應(yīng)開(kāi)展長(zhǎng)期、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步探討其干預(yù)效果。(5)在今后的模擬實(shí)踐教學(xué)中，拓展引導(dǎo)性反饋的應(yīng)用范圍，在跨專業(yè)學(xué)科的應(yīng)用方面值得進(jìn)一步深入探討與研究。