夏 丹 童 輝 王李勝

腹膜透析和血液透析是各種因素所致的原發(fā)和繼發(fā)性的終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的腎臟替代治療方法，能改善患者生存質(zhì)量、延長其生存時間，且療效僅次于腎臟移植技術(shù)[1]。由于腹膜透析可居家操作，較血液透析方便，所以腹膜透析現(xiàn)已廣泛用于ESRD的長期治療。實際上，接受腹膜透析治療的患者存活率與進(jìn)行血液透析的患者相當(dāng)[2]，而且，與血液透析相比，腹膜透析患者無助感較低[3]。運動干預(yù)是多種疾病的輔助治療方法，能顯著地改善患者生存質(zhì)量。運動鍛煉可以直接改善的腹膜透析患者肌肉骨骼系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥，包括肌肉減少癥[4]、不安腿綜合征[5]、肌肉痙攣[5]。但既往研究顯示臨床缺乏針對腹膜透析患者可行、有效、科學(xué)、安全的運動方案[4-5]。本研究對腹膜透析患者運動干預(yù)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總，以期為今后腹膜透析患者運動干預(yù)方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基于PIPOST模型將臨床問題轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的科學(xué)問題

利用 PIPOST 模型構(gòu)建對應(yīng)的循證護(hù)理問題：P(population)，腹膜透析患者；I(intervention)，臨床上應(yīng)用的運動管理措施；P(professional)，腹膜透析中心人員；O(outcome)，透析效果、并發(fā)癥以及生活質(zhì)量；S(setting)，腹膜透析中心；T(type of evidence)，臨床決策、基于循證的指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究(randomized controlled trial, RCT)和專家共識。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

本研究系統(tǒng)檢索了安大略注冊護(hù)士協(xié)會(registered nurses association of ontario，RNAO)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(guidelines international network，GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)(national institute for health and care excellence，NICE Guidance)、新西蘭準(zhǔn)則小組(New Zealand guidelines group，NZGG)、美國國立指南庫(national guideline clearinghouse，NGC)、澳大利亞國家健康和醫(yī)學(xué)研究委員會(the Australian national health and medical research council，NHM-RC)、中國醫(yī)脈通共7個指南網(wǎng)站，中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會、國家糖尿病消化與腎臟病研究所和全國腎臟基金會共3個專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站，以及JBI圖書館、Elsevier SD期刊全文數(shù)據(jù)庫、UpToDate、Cochrane Library、BMJ best practice、Nursing consult、PubMed、TRIP Database、 Google學(xué)術(shù)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫共13個中英文數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞：“peritoneal dialysis”“exercise”“physical activity/training/exercise therapy”“guideline/consensus/recommendation/evidence summary/best-practice/systematic r-eview/Meta-analysis/randomized controlled trial/RCT”。中文檢索詞：“腹膜透析”“運動鍛煉”“運動項目”“運動/活動/訓(xùn)練/運動療法”“指南/專家共識/系統(tǒng)綜述/系統(tǒng)評價/Meta分析/最佳實踐/最佳證據(jù)/證據(jù)總結(jié)/隨機(jī)對照試驗”。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究對象為接受腹膜透析的患者；(2)涉及運動鍛煉的研究；(3)主要結(jié)局指標(biāo)為透析效果、并發(fā)癥和其他指標(biāo)包括睡眠質(zhì)量等；(4)研究類型包括臨床決策、基于循證的指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、高質(zhì)量的RCT和專家共識；(5)文獻(xiàn)寫作方式僅限英文和中文；(6)文獻(xiàn)發(fā)表時間限定在10年以內(nèi)。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究對象為無任何運動鍛煉可能性的患者，包括危重患者、昏迷意識不清者等；(2)文獻(xiàn)內(nèi)容不全、重復(fù)發(fā)表、僅為摘要或研究計劃書、文獻(xiàn)質(zhì)量低、中英文互譯文獻(xiàn)；(3)依照2017版臨床指南與評價系統(tǒng)或JBI評價手冊進(jìn)行質(zhì)量評價為C級的研究。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員獨立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評價，當(dāng)2名研究人員出現(xiàn)分歧時，由我院循證專家共同商議后做出抉擇。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)果產(chǎn)生矛盾時，本研究遵循高質(zhì)量、循證證據(jù)、最新發(fā)表優(yōu)先的原則。(1)專家共識。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識類文章的真實性評價工具[6]，共有6個項目，評價者對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。(2)指南。采用2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)進(jìn)行評價[7]。(3)系統(tǒng)評價。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)(2016 版)進(jìn)行評價[8]。(4)隨機(jī)對照試驗。采用JBI制定的RCT文獻(xiàn)的質(zhì)量評價工具[9]，該工具包含13個評價項目。評價者對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終經(jīng)過小組討論，決定該研究是否納入。

1.6 證據(jù)提取與分級

通過上述文獻(xiàn)篩選和文獻(xiàn)質(zhì)量評價，結(jié)合研究目的，提取出腹膜透析患者運動管理方案的最佳證據(jù)，并進(jìn)行證據(jù)分級和給出推薦意見。對于英文推薦意見，由精通外語且有相關(guān)背景知識的研究者獨立完成后整理分組。由于文獻(xiàn)中的推薦意見存在相同、相近、互斥等現(xiàn)象，由有專業(yè)背景的研究者對獲得的證據(jù)進(jìn)行合并和整合。在獲得高質(zhì)量以及無重復(fù)、無互斥的文獻(xiàn)證據(jù)后，采用JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)將文獻(xiàn)劃分為1～5級[10]。隨后，專家通過會議的形式根據(jù)JBI的FAME結(jié)構(gòu)[10]，從證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性4個方面進(jìn)行討論，給出推薦意見，A級為強(qiáng)推薦，B級為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

初步檢索文獻(xiàn)1 206篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀標(biāo)題及摘要后獲得文獻(xiàn)32篇，閱讀全文后本研究最終納入20篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，包括1篇專家共識[11]、1篇臨床指南[12]、6篇[13-18]系統(tǒng)評價以及12篇隨機(jī)對照試驗[19-30]。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

2.2.1 專家共識

共納入1篇專家共識[11]，該文獻(xiàn)除第3項(所提出的觀點是否以研究相關(guān)的人群利益為中心)評價為“不適用”，其余5項評價均為“是”，總體質(zhì)量評價較高，給予納入。

2.2.2 指南

共納入1篇指南[12]，其范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨立性得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為96.37%、86.37%、65.35%、65.32%、78.32%、88.36%。文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，2名研究者均納入該指南。

2.2.3 系統(tǒng)評價

共納入6篇系統(tǒng)評價，其中3篇研究[14，16，18]所有評價條目均為“是”；1篇[13]除條目7“提取資料時有沒采用一定措施減少誤差？”為“不清楚”外，其他均為“是”；2篇[15，17]未說明是否由兩人獨立完成系統(tǒng)評價，所納入研究整體質(zhì)量較高。

2.2.4 RCT

共納入12篇RCT[19-30]，研究主題涉及運動類型、運動益處、運動頻率等。質(zhì)量評價見表2。

表2 納入RCT文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

2.3 證據(jù)匯總

本研究從運動的必要性、患者對于運動的感知和參與度、運動的安全性、患者受益性、運動處方以及運動管理方案的制定者6個方面總結(jié)了11條最佳證據(jù)。見表3。

表3 維持性腹膜透析患者運動管理方案的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 運動可以改善PD患者軀體功能和心理狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量

PD是終末期腎病替代治療的方式之一，PD雖然能提高患者的生存率，但是隨著患者透析時間延長并發(fā)癥也越來越多，如腎性貧血、營養(yǎng)不良、心血管系統(tǒng)功能紊亂、生活質(zhì)量下降等[11-12,15,31-32]。研究顯示，運動可以改善無明顯運動禁忌的PD患者的心血管功能、認(rèn)知功能、軀體功能和心理狀態(tài)， 減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高其生活質(zhì)量，可能與運動促進(jìn)血液循環(huán)、提高透析充分性、減輕體內(nèi)炎性反應(yīng)和延緩疾病進(jìn)展相關(guān)[31-33]。但是由于患者對疾病的恐懼和臨床醫(yī)生對PD患者開具的運動處方較少，臨床工作中尚缺乏合適的運動管理方案，因此臨床工作者應(yīng)該重視PD患者運動管理方案制定。

3.2 PD患者對于運動的感知和參與度不高

研究[31]顯示，PD患者運動參與感比血液透析患者、腎移植患者的要低。疲勞、缺乏動力和安全問題是PD患者運動的主要障礙。疲乏感導(dǎo)致PD患者不愿意參加運動，但是運動可以改善患者疲乏感知，因此臨床工作者應(yīng)加強(qiáng)宣教，鼓勵PD患者運動。運動可能導(dǎo)致PD患者出現(xiàn)傷口開裂、腹透液滲漏、腹膜炎、疝氣、跌倒等不良反應(yīng)[34-35]，也致使其運動參與性不高， 因此PD患者運動處方開具之前要對患者進(jìn)行個體化具體評估，了解患者基線體能水平。

3.3 PD患者的運動處方建議

本研究認(rèn)為，運動處方應(yīng)遵循 FITT(頻率、強(qiáng)度、類型、時間)原則，循序漸進(jìn)進(jìn)行；運動方案以有氧運動和抗阻力運動為主，處方要根據(jù)患者基線體能水平制定，運動管理方案的制定團(tuán)隊?wèi)?yīng)囊括腎病科、心內(nèi)科、康復(fù)科、骨科、營養(yǎng)科專家。本研究顯示PD患者運動時間和運動頻率為每周2～4次，每次30～60 min，但是在制定運動處方時要考慮不同患者的基線體能水平[11-12]。我國慢性腎臟病患者運動康復(fù)的專家共識提出，基線體能較低的患者每周進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運動120～300 min，老年患者以平衡訓(xùn)練為主，以減少跌倒發(fā)生[33]。PD患者有氧運動強(qiáng)度應(yīng)以Borg主管疲勞量表(ratings of perceived exertion，RPE)來評價，11～14分為腹膜透析患者有氧運動的適宜強(qiáng)度[11,24]?？棺柽\動的強(qiáng)度使用最大負(fù)荷重量(one-repetition maximum，1RM)百分比來評估，腹膜透析患者抗阻運動的強(qiáng)度一般建議為運動 8～12個大肌群10～15次，60%～70%1RM[34]。本研究建議根據(jù)腹膜透析液存腹量的不同，選擇適合的運動訓(xùn)練方式。目前，國內(nèi)外研究對于運動是否需要排凈腹透液存在爭議，國外學(xué)者認(rèn)為不引起腹內(nèi)壓增高的運動不需要排凈腹透液[35]，而國內(nèi)學(xué)者指出PD患者運動應(yīng)在腹透液排空情況下進(jìn)行[33]，其原因在于腹透液存量與運動強(qiáng)度相關(guān)，在有腹透液留腹時患者只能進(jìn)行低強(qiáng)度運動，無腹透液時患者可進(jìn)行高強(qiáng)度運動。因此，建議對于會導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加的運動應(yīng)在腹膜置管2～3周后進(jìn)行，患者在進(jìn)行運動時如腹內(nèi)壓升高應(yīng)該排凈腹透液[11,36]。不同種族人群對于運動強(qiáng)度大小理解不同，所以不同國家指南對于運動是否需要排空腹透液存在爭議。并且現(xiàn)有研究缺少不同存腹量下運動對患者效果的隨機(jī)對照研究，未來可進(jìn)行進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

本研究共納入文獻(xiàn)20篇，匯總證據(jù)11條，包括運動的必要性、患者對于運動的感知和參與度、運動的安全性、患者受益性、運動處方、運動管理方案的制定者6個方面。所有研究均指出運動對于腹膜透析患者的益處是一致的，運動可以增強(qiáng)患者身體機(jī)能，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)甚至延緩疾病進(jìn)展，更有利于保護(hù)患者的殘余腎功能，從而延長腹膜透析時間[31-32]。PD患者因為疲勞、缺乏動力和安全問題等原因?qū)\動的參與度不高。在運動處方的制定方面應(yīng)考慮患者的基線水平，循序漸進(jìn)進(jìn)行鍛煉；運動方案應(yīng)以有氧運動和抗阻力運動為主；應(yīng)根據(jù)腹膜透析液存腹量的不同，選擇適合的運動訓(xùn)練方法；運動管理方案應(yīng)集合多學(xué)科團(tuán)隊共同制定。