周文熙，李燕婷，王萬(wàn)杰，張 玲，李 晟，高 娜

?KEYWORDS: lacrimal passage probing; congenital dacryocystitis; tobramycin eyedrops; curative effect

0引言

先天性淚囊炎是一種發(fā)病率較高的兒童眼科疾病，通常在出生1～2mo內(nèi)出現(xiàn)。流行病學(xué)資料顯示，淚囊炎在足月兒當(dāng)中發(fā)病率超過(guò)6%，而在早產(chǎn)兒中發(fā)病率高達(dá)11%[1]。其病理基礎(chǔ)是先天性鼻淚管阻塞(NLDO)，通常為鼻淚管下端的Hasner瓣膜未破或上皮細(xì)胞碎屑堵塞管道，少數(shù)患者為鼻淚管骨性狹窄或鼻部畸形所致[2]。Shekunov等認(rèn)為NLDO可演變形成先天性淚囊膨出，其發(fā)病率在新生兒中從0.02%到0.1%不等。因淚液、黏液和受感染的物質(zhì)無(wú)法從淚液系統(tǒng)中排出，導(dǎo)致淚囊膨脹，在出生時(shí)表現(xiàn)為內(nèi)斜角肌腱下的藍(lán)色堅(jiān)硬腫塊，這是由于遠(yuǎn)端Hasner瓣膜和近端Rosenmuller瓣膜功能阻滯導(dǎo)致淚囊積液所致[3]。其發(fā)病率雖不高，但臨床治療起來(lái)卻較棘手，最佳治療策略仍然存在爭(zhēng)議[4]。Abdulmajeed等[5]認(rèn)為先天性NLDO是兒童急性淚囊炎(PAD)發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，PAD若不及時(shí)治療，可能會(huì)發(fā)生隔前和眼眶蜂窩織炎，甚至危及視力和生命，淚道探通術(shù)在治療中起著重要作用。先天性淚囊炎主要癥狀表現(xiàn)為溢淚、分泌物多，按壓淚囊區(qū)可見(jiàn)有分泌物從淚點(diǎn)溢出。偶有感染合并急性結(jié)膜炎，因此反復(fù)發(fā)作的結(jié)膜炎可能為鼻淚管阻塞的表現(xiàn)之一。正常情況下，小于2月齡嬰兒的Hasner瓣膜可能自行開(kāi)放[6],針對(duì)6月齡以下患兒可采用按摩淚囊區(qū)結(jié)合點(diǎn)眼液方式保守治療。若保守治療不能痊愈者，需盡早行淚道探通術(shù)。本研究對(duì)我院自2017-01以來(lái)228例先天性淚囊炎患兒的資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2017-01/2019-06于我院眼科就診的228例250眼先天性淚囊炎患兒作為研究對(duì)象，其中男128例140眼，女100例110眼，年齡為6月齡～3歲。自出生后，所有患兒均有單眼或雙眼溢淚并伴有膿性分泌物的癥狀，部分患兒經(jīng)過(guò)一次或多次淚道沖洗不通暢，可見(jiàn)膿性分泌物自淚點(diǎn)反流。也可采用染色實(shí)驗(yàn)，即雙結(jié)膜囊均進(jìn)行熒光素染色，10min后檢查，有鼻淚管阻塞者結(jié)膜囊內(nèi)仍殘留熒光素。本研究對(duì)象均經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查，排除角膜炎、先天性青光眼、瞼內(nèi)翻倒睫、結(jié)膜結(jié)石、妥布霉素過(guò)敏以及淚囊區(qū)出現(xiàn)紅腫熱等急性炎癥表現(xiàn)者[7-8]。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批，監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。根據(jù)月齡進(jìn)行相應(yīng)治療，入選行淚道探通術(shù)患兒年齡在6月齡～3歲，分為三組,第一組為6月齡～<1歲133例149眼,第二組為1～<2歲62例64眼,第三組為2～3歲33例37眼。

1.2方法

1.2.1治療方法術(shù)前囑患兒禁飲禁食1h，采用表面麻醉方式，結(jié)膜囊內(nèi)滴入鹽酸丙美卡因滴眼液?；純翰扇⊙雠P位姿勢(shì)。先以布單包裹患兒四肢及軀干，助手雙手固定其頭部?jī)娠D側(cè)及下頜，避免擠壓患兒頭部，同時(shí)雙肘固定患兒雙臂及軀干，另一助手固定患兒雙下肢[9]。操作者采用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚點(diǎn)，先用一手手指按壓下淚點(diǎn)部位的皮膚進(jìn)行固定，注意不要過(guò)于用力，另一只手用5～6號(hào)沖通探針，自下淚點(diǎn)垂直進(jìn)針約1～2mm，然后轉(zhuǎn)向水平順著淚小管方向推進(jìn)，觸及骨壁后向下旋轉(zhuǎn)90°繼續(xù)推進(jìn)，當(dāng)有突破感時(shí)停止進(jìn)針，注入約1～2mL生理鹽水,觀察患兒是否有吞咽動(dòng)作或同側(cè)鼻孔有液體流出，若出現(xiàn)則說(shuō)明探通成功，邊退針邊繼續(xù)沖洗淚道[6，10-11]。術(shù)后予以妥布霉素滴眼液3次/天，使用1wk。如果還有分泌物出現(xiàn)或淚道沖洗不通暢者，1wk后再行淚道探通術(shù)，連續(xù)探通2次不通暢者視為無(wú)效。

1.2.2觀察指標(biāo)治療后3mo內(nèi)復(fù)診，所有病例均隨訪6mo以上，記錄患兒療效情況。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療后無(wú)淚溢及黏性分泌物，淚道沖洗通暢則為治愈。治療仍后有溢淚或黏性分泌物，且淚道沖洗不通暢則為未愈。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組手術(shù)療效的比較 眼

2結(jié)果

2.1手術(shù)療效經(jīng)淚道探通術(shù)后，先天性淚囊炎6月齡～<1歲患兒治愈率為97.3%，1～<2歲患兒治愈率為92.2%，2～3歲患兒治愈率為83.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009，表1)。

2.2手術(shù)并發(fā)癥淚道探通術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有：出血、組織水腫、嗆咳、淚小點(diǎn)撕裂、假道形成、吸入性肺炎等。本研究中6月齡～<1歲患兒分別有1眼出血，1眼組織水腫和1眼嗆咳；1～<2歲患兒有2眼出血，2眼水腫和1眼嗆咳；2～3歲患兒有3眼出血，3眼水腫和4眼嗆咳。三組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為2.0%、7.8%、27.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

2.3患兒生產(chǎn)方式先天性淚囊炎的發(fā)生與患兒生產(chǎn)方式有一定聯(lián)系，王虹等[12]報(bào)道新生兒溢淚癥的發(fā)病率與同期剖宮產(chǎn)率之間呈正相關(guān)。Spaniol等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與自然分娩的兒童相比，剖宮產(chǎn)的兒童發(fā)生先天性淚道阻塞的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加1.7倍，某些生理出生機(jī)制的缺失可能會(huì)增加NLDO持續(xù)存在的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中三組患兒總剖宮產(chǎn)率61.4%，高于總自然分娩率38.6%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.67，P>0.05)，見(jiàn)表3。

3討論

3.1淚道探通術(shù)的選擇時(shí)機(jī)目前臨床上主要以恢復(fù)淚液引流及控制炎癥來(lái)治療先天性淚囊炎[14]，關(guān)于淚道探通術(shù)的時(shí)機(jī)歷來(lái)有許多不同探索和意見(jiàn)。對(duì)比既往相關(guān)文獻(xiàn)分析，有學(xué)者[15]認(rèn)為患兒身體發(fā)育正常，年齡>2月齡者即可盡早行淚道探通術(shù)。濮清嵐等[16]認(rèn)為1～3月齡患兒淚道感染分泌物多的病程不長(zhǎng)，較少出現(xiàn)淚道黏膜纖維化而形成多發(fā)性黏連，故一次性探通率較高。但我們認(rèn)為，<6月齡的患兒眼部軟組織脆弱、嬌嫩和易損傷[17]，并且其神經(jīng)支配的小兒氣管與食管瓣膜未完全形成分管，吞咽動(dòng)作不完全，沖洗液易進(jìn)入氣管形成窒息、吸入性肺炎、肺水腫等并發(fā)癥。同時(shí)因<6月齡的患兒囟門未閉合，通常采用的是表面麻醉，需要按住患兒，若患兒哭鬧掙扎，過(guò)度按壓時(shí)易發(fā)生顱腦意外。有學(xué)者[18]認(rèn)為患者年齡太小時(shí)，淚點(diǎn)及淚小管均細(xì)小，瞼裂窄，淚點(diǎn)不易暴露，進(jìn)行淚道探通術(shù)時(shí)，探通針插入困難較大，易造成損傷。因此我們建議<6月齡的患兒采用按摩淚囊區(qū)聯(lián)合妥布霉素滴眼液的方式進(jìn)行治療，若癥狀未緩解或仍不能痊愈者，待患兒成長(zhǎng)到6月齡以上可行淚道探通術(shù)治療。本研究中6月齡～<1歲探通組治愈率97.3%(145/149)，顯著高于2～3歲探通組治愈率83.8%(31/37)，表明治愈率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸降低，呈負(fù)相關(guān)。且隨著年齡的增大，淚液長(zhǎng)期堆積形成引流障礙，易導(dǎo)致感染、炎性黏連或瘢痕增生，包括出現(xiàn)眼周皮膚的紅斑，內(nèi)眥處紅腫及水腫?？紤]早期行淚道探通術(shù)可降低再次探通幾率。同時(shí)患兒年齡越大越難于術(shù)中固定頭部，加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。Arora等[19]發(fā)現(xiàn)，>3歲的患兒探通成功率明顯下降，低于80%，并且唐氏綜合征也被認(rèn)為是探通失敗的危險(xiǎn)因素。本研究表明6月齡～1歲為最佳淚道探通術(shù)時(shí)機(jī)。

表2 三組手術(shù)并發(fā)癥的比較 眼

表3 三組患兒生產(chǎn)方式比較 例(%)

3.2先天性淚囊炎發(fā)病特點(diǎn)本研究提示男女患病比例接近，男性占56.1%，女性占43.9%。雙側(cè)患兒占少數(shù)，只占9.6%(22/228)。先天性淚囊炎在一定程度上可影響患兒眼球的發(fā)育,甚至有患弱視的危險(xiǎn)因素[20]。給患兒的日常生活帶來(lái)了影響。淚道的發(fā)育開(kāi)始于胚胎第6wk，如果在淚道發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)障礙,則可產(chǎn)生如淚小點(diǎn)、淚小管缺如或閉鎖,鼻淚管阻塞或淚囊先天瘺管等各種淚道異常[21]。Faisal認(rèn)為先天性淚囊炎可能具有遺傳傾向，懷孕期間的產(chǎn)婦感染、接觸輻射或服用藥物，以及一些職業(yè)危害是發(fā)生先天性淚囊炎的可能危險(xiǎn)因素[22]。我國(guó)近幾年來(lái)剖宮產(chǎn)率居高不下，全國(guó)平均剖宮產(chǎn)率已達(dá)50%。辛?xí)糩23]認(rèn)為剖宮產(chǎn)出生的患兒在母親分娩過(guò)程中缺失產(chǎn)道擠壓協(xié)助的生理過(guò)程，Hasner瓣膜未受到產(chǎn)道的壓力，不能自行破裂，這可能是先天性淚囊炎發(fā)病率高的重要原因之一。據(jù)國(guó)外學(xué)者研究，自然分娩會(huì)產(chǎn)生宮內(nèi)壓力，因?yàn)檠蛩疅o(wú)法壓縮，壓力會(huì)傳遞到新生兒體內(nèi)，造成暫時(shí)性畸形。胎兒的臉和頭特別容易受到宮內(nèi)壓力升高的影響。頭部是足月新生兒身體的最大部分，大約30%新生兒的會(huì)出現(xiàn)某種類型的變形。因此，對(duì)淚囊區(qū)域施加宮內(nèi)壓力可能會(huì)導(dǎo)致液體內(nèi)容物向Hasner瓣膜移動(dòng)，從而打開(kāi)Hasner瓣膜。Spaniol等[13]認(rèn)為剖宮產(chǎn)的病理機(jī)制因缺乏宮內(nèi)壓力的機(jī)械性和羊水中膠原溶解活性酶，這些改變會(huì)影響Hasner瓣膜的抗張強(qiáng)度，可能是導(dǎo)致兒童先天性淚道阻塞的又一重要因素。本研究中三組患兒總剖宮產(chǎn)率61.4%，高于總自然分娩率38.6%，雖然三組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可見(jiàn)剖宮產(chǎn)這種生產(chǎn)方式對(duì)患兒的淚道發(fā)育也具備一定影響。

3.3淚道探通術(shù)的進(jìn)針?lè)绞疥P(guān)于進(jìn)針?lè)绞降膯?wèn)題，有不少學(xué)者[7，24]認(rèn)為上淚點(diǎn)進(jìn)針優(yōu)于下淚點(diǎn)，是因?yàn)樯蠝I點(diǎn)連線與鼻淚管夾角為鈍角，更易拉直淚小管，不易形成假道。從解剖看，上淚點(diǎn)小，距內(nèi)眥近，暴露困難，特別是較胖的患兒，需要翻轉(zhuǎn)上瞼才好操作。下淚點(diǎn)大，淚小管長(zhǎng)，更易尋找。但我們認(rèn)為：淚液90%是從下淚小管進(jìn)入鼻淚管，如果患兒有下淚小管膜閉，從下淚小管操作可一次性解決問(wèn)題，如果從上淚小管操作，雖然鼻淚管膜閉已探通，但只有10%淚液通暢流入，術(shù)后再行二次探通的幾率增加。淚道阻塞引發(fā)炎癥時(shí)，下淚小管更長(zhǎng)，接近水平位置，受重力影響細(xì)胞碎屑也更容易聚集到下淚小管，所以進(jìn)針從下淚點(diǎn)操作能更好沖洗細(xì)胞碎屑，方式安全簡(jiǎn)便。

3.4治療先天性淚囊炎的其他手術(shù)方式隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，治療先天性淚囊炎除了淚道探通術(shù)以外，手術(shù)治療也包括諸多其他手術(shù)方式，例如阻塞切開(kāi)術(shù)、激光淚道形成術(shù)等[25]。如果行兩次淚道探通術(shù)后仍然不通，考慮為骨性狹窄所致，國(guó)外學(xué)者多采用淚道球囊擴(kuò)張術(shù)或者淚道置管術(shù)[26]，所置硅膠管可存留數(shù)周至數(shù)月。Peterson等[27]認(rèn)為對(duì)于>2歲以上的患兒在二次探通術(shù)失敗后，淚道球囊擴(kuò)張術(shù)可作為第一線治療方式，而不是硅膠插管術(shù)，從而避免了早期硅膠管脫位的潛在并發(fā)癥。當(dāng)以上方法均無(wú)效時(shí)，可考慮淚囊鼻腔吻合術(shù)，但該種手術(shù)方式治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)中需要的麻醉劑量過(guò)大，容易對(duì)整體治療的預(yù)后和患者的恢復(fù)造成嚴(yán)重的負(fù)面影響[28]。我們主張采用表面麻醉的方式，一是可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，二是能縮短手術(shù)時(shí)間。淚道探通術(shù)對(duì)操作者具有一定要求，首先需要熟悉淚道系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)，其次需正確掌握手術(shù)的操作要領(lǐng)，最后還必須做到動(dòng)作輕柔且細(xì)心，就能在治愈患兒的同時(shí)使并發(fā)癥發(fā)生率降到最低，甚至不發(fā)生[11]。相比之下，有國(guó)外學(xué)者[29]認(rèn)為鼻淚管阻塞的探通術(shù)可使用異丙酚鎮(zhèn)靜劑靜脈注射，但我們認(rèn)為全身麻醉具有一定的危險(xiǎn)性，麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜藥物也有一定不良反應(yīng)，并且使用后易導(dǎo)致患兒窒息，其吞咽運(yùn)動(dòng)受到抑制無(wú)法判斷探通是否成功。

3.5首選妥布霉素滴眼液的原因鏈球菌和肺炎雙球菌為新生兒淚囊炎最常見(jiàn)的致病病菌[30]，Assefa等[31]發(fā)現(xiàn)，先天性淚囊炎最常見(jiàn)的致病菌是革蘭陽(yáng)性菌，且肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是淚囊炎患者中最常見(jiàn)的因素。淚囊炎的細(xì)菌遺傳學(xué)改變可能與患者年齡的變化有關(guān)。楊卓等[32]認(rèn)為對(duì)于6月齡以上患兒可以考慮淚道探通聯(lián)合淚道內(nèi)注入妥布霉素地塞米松眼膏以提高治愈率。但我們認(rèn)為，建立在手術(shù)療效之上的還應(yīng)考慮藥物安全性問(wèn)題。妥布霉素為氨基糖苷類抗生素，其抗菌譜較廣，對(duì)抑制革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌均有良好的作用，在眼科中適用于外眼及附屬器敏感菌株感染的局部抗感染治療。是唯一能安全、有效地應(yīng)用于兒童患者的藥物。本研究對(duì)于妥布霉素滴眼液在新生兒淚囊炎的治療中，于完成淚道探通術(shù)后滴入患兒結(jié)膜囊。王唯等[33]認(rèn)為根據(jù)淚道解剖特點(diǎn)，鼻淚管內(nèi)有3～4個(gè)瓣膜，出現(xiàn)1次突破感為單膜阻塞，出現(xiàn)2次或2次以上突破感為多膜阻塞，單膜阻塞和多膜阻塞發(fā)生率分別占9.87%和88.30%。我們認(rèn)為若患兒為單膜阻塞，且操作無(wú)組織水腫與出血者使用妥布霉素滴眼液3次/天，持續(xù)1wk。若患兒為多膜阻塞，大多會(huì)有組織水腫，可使用2wk，甚至加1g/L氟米龍，3次/天，使用1wk。妥布霉素滴眼液能夠有效地消滅致病菌，消退炎癥。

鏡頻是超外差體制接收機(jī)中不可避免的產(chǎn)物也是接收機(jī)虛假響應(yīng)的一種，在超外差體制中有幾次變頻就有幾種鏡頻，鏡頻分量、接收頻率分量與本振分量滿足下列關(guān)系：

綜上所述，淚道探通術(shù)聯(lián)合術(shù)后妥布霉素滴眼液治療先天性淚囊炎治愈率高，手術(shù)操作簡(jiǎn)便高效，安全可靠，術(shù)后并發(fā)癥少。且6月齡～<1歲為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，把握住最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是治療關(guān)鍵。增加患兒家屬的疾病意識(shí)可避免延誤病情。淚道探通術(shù)可作為臨床治療先天性淚囊炎首選方式廣泛運(yùn)用。