張懿 楊華 楊曉釗 鄭璇

慢性淚囊炎為眼科的常見病，其臨床表現(xiàn)為患者長期的流淚、流膿，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前，逆行人工鼻淚管置入術(shù)已廣泛應(yīng)用于慢性淚囊炎的治療， 但各種原因(遺忘、斷裂、永久性人工鼻淚管、醫(yī)源性等)導(dǎo)致的人工鼻淚管長時間(大于2年)無法取出，可引起局部炎癥加重、粘膜增生、管腔阻塞、鼻腔異味，導(dǎo)致患者再次流淚、溢膿，針對此種情況，我院采用鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下人工鼻淚管取出術(shù)治療并取得良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2015年7月至2019年1月于我科就診并明確診斷為淚道人工鼻淚管置入術(shù)后(管存留)患者35例，其中男性2例(2只眼)，女性33例(33只眼)；年齡23～59歲。人工鼻淚管置入時間最短2年，最長19年。

二、診斷方法

1.鼻腔內(nèi)鏡檢查：患者取仰臥位，行鼻腔黏膜表面麻醉，由下至上、由淺至深檢查下鼻道，明確有無人工鼻淚管。如圖示：圖1：下鼻道可窺見白色人工鼻淚管，表面有分泌物附著；圖2：下鼻道窺見團(tuán)塊樣白色分泌物附著，高度懷疑為人工鼻淚管存留。

2.淚道造影+三維重建檢查：患者取仰臥位，于下淚小點注入造影劑泛影葡胺注射液，行淚道造影+三維重建明確淚道內(nèi)有無人工鼻淚管、人工鼻淚管的位置及長度。如圖示：圖3：冠狀位和水平為位均可見環(huán)形高密度人工鼻淚管影(紅色箭頭)；圖4：三維重建可見下鼻道內(nèi)人工鼻淚管影(紅色箭頭)。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

1全身準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)行血、尿常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、傳染病系列檢查，排除全麻手術(shù)禁忌。

2.局部準(zhǔn)備：抗生素滴眼液點術(shù)眼，預(yù)防感染；賽洛唑啉鼻噴劑滴術(shù)側(cè)鼻腔收縮鼻黏膜，減少術(shù)中出血。

四、手術(shù)方法

1.患者取頭高腳底仰臥位，行全身麻醉，常規(guī)全臉及鼻腔碘伏消毒后鋪巾。

2.賽洛唑啉鼻噴劑與生理鹽水按1：1混合后浸濕棉片，鼻腔內(nèi)鏡下填塞下鼻道收縮鼻腔黏膜。

3.鼻腔內(nèi)鏡引導(dǎo)下清理鼻腔分泌物，于下鼻道窺見人工鼻淚管，細(xì)小黏膜鉗鉗夾人工鼻淚管，于下鼻道取出。如圖示：圖5：頭端為葫蘆形人工鼻淚管，塑料材質(zhì)；圖6：為自制人工鼻淚管，塑料材質(zhì)；圖7：頭端為倒刺樣人工鼻淚管，硅膠材質(zhì)；圖8：頭端為開花樣人工鼻淚管，塑料材質(zhì)。

4.8號淚道探針行淚道探通，于淚道內(nèi)注入氧氟沙星眼用凝膠。

5.鼻腔內(nèi)鏡下清理鼻腔淤血及分泌物，檢查無活動性出血后止血海綿填塞鼻腔。

6.術(shù)后眼部使用左氧氟沙星滴眼液，每天3次，普拉洛芬滴眼液，每天3次；療程2周；丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(輔舒良)噴鼻，每天2次，療程1個月。

五、療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.治愈：淚道沖洗通暢，流淚、流膿等癥狀消失；

2.好轉(zhuǎn)：淚道沖洗通暢或加壓沖洗通暢，流淚、流膿等癥狀減輕；

3.無效：淚道沖洗不通，流淚、流膿等癥狀無緩解。

結(jié) 果

35例患者中，完整取出人工鼻淚管31例，4例淚道人工鼻淚管未能完整取出，同期行EX-DCR聯(lián)合淚道人工鼻淚管取出術(shù)，術(shù)后隨訪3個月，結(jié)果顯示24例流淚癥狀完全消失，3例流淚癥狀緩解，4例流淚癥狀無改善；總體有效率達(dá)77.1%。

討 論

臨床上應(yīng)用淚道支架材料治療慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞始于1993年[1]，隨著材料技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了各種淚道支架材料，如：塑料[1]、硅膠[2]、金屬[3]等，其置入方式多樣。因其具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、成功率高[4，5]等優(yōu)點，臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。

由于各種原因(遺忘、斷裂、永久性人工鼻淚管、醫(yī)源性等)導(dǎo)致的人工鼻淚管長時間(大于2年)無法取出，可引起局部炎癥加重、黏膜增生、管腔阻塞、鼻腔異味，再次出現(xiàn)流淚、溢膿等癥狀，既往針對此種情況多采用外路鼻腔淚囊吻合術(shù)(EX-DCR)[6]聯(lián)合人工鼻淚管取出術(shù)或內(nèi)路鼻腔淚囊吻合術(shù)(EN-DCR)[7]聯(lián)合人工鼻淚管取出術(shù)，而EX-DCR聯(lián)合人工鼻淚管取出術(shù)因遺留面部瘢痕，患者大多難以接受；EN-DCR聯(lián)合人工鼻淚管取出術(shù)因難度大、術(shù)中出血多、局部黏連、鼻腔解剖變異、眼科醫(yī)生學(xué)習(xí)周期長等原因難以推廣。因此，亟需一種既避免面部瘢痕且操作簡單的手術(shù)方式。

本研究采用鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下人工鼻淚管取出術(shù)治療淚道人工鼻淚管置入術(shù)后(管存留)患者35例，有效率達(dá)77.1%。既往有研究認(rèn)為淚泵功能在淚液排泄中發(fā)揮重要的作用，但機(jī)制尚不明確，主要假說[8]有：Jones的淚泵機(jī)制[9]；Doane的淚液排泄動力學(xué)說[10]；Becker的淚泵三腔室模型[11]，無論何種假說，淚道引流系統(tǒng)的完整性都至關(guān)重要，鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下人工鼻淚管取出術(shù)在取出淚道人工鼻淚管的前提下保留淚道的完整，為淚液的排泄提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。分析淚囊造影及三維重建結(jié)果示該組患者淚囊多無明確顯影僅顯示人工鼻淚管情況，提示因人工鼻淚管的長期刺激導(dǎo)致淚囊囊壁增厚、囊腔縮小、淚總管狹窄，我們行人工鼻淚管取出后僅行淚道探通及注入抗生素眼膏，術(shù)后隨訪有27例有效，可能原因為去除了淚道內(nèi)異物及阻塞后，淚道的泵功能的不同程度的恢復(fù)，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。術(shù)后仍有4例患者流淚癥狀無改善，我們行淚道探查發(fā)現(xiàn)淚總管、鼻淚管有不同程度阻塞，仍有EN-DCR、EN-DCR聯(lián)合人工淚管置入術(shù)、淚道旁路手術(shù)[12，13]等多種手術(shù)方式選擇。

為保證鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下人工鼻淚管取出術(shù)的療效，筆者經(jīng)驗如下：(1)因人工鼻淚管長時間放置與周圍組織嚴(yán)重粘連可致淚道及鼻腔黏膜脆性大、易出血，術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用血管收縮劑避免術(shù)中大量出血；(2)該類患者通常淚道及鼻腔情況復(fù)雜，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真讀片，明確人工鼻淚管在淚道的位置、長短、是否有解剖變異；(3)術(shù)中操作應(yīng)輕柔、盡量減少器械進(jìn)出鼻腔的次數(shù)、減輕黏膜刺激及出血；(4)人工鼻淚管是否能完整取出與多種因素有關(guān)，如人工鼻淚管材質(zhì)、放置時間、局部黏連程度等，本研究中有4 例淚道人工鼻淚管未能完整取出，同期行EX-DCR聯(lián)合淚道人工鼻淚管取出術(shù)，亦取得了較好的效果；(5)術(shù)后局部使用激素可減輕炎癥反應(yīng)、緩解黏膜組織水腫、防止淚道再次阻塞、提高手術(shù)成功率。

因此，我們不主張行永久性人工鼻淚管置入術(shù)治療慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞，對于淚道內(nèi)人工鼻淚管長時間未取出的情況，鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下人工鼻淚管取出術(shù)有微創(chuàng)、面部無瘢痕、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快、大部分患者有效等優(yōu)點，值得嘗試。