呂學(xué)鋒，沈錦霞，陳雅瓊

?KEYWORDS:Demodex; blepharitis; optimal pulse technology; tea tree oil essential oil paste

0引言

蠕形螨感染是瞼緣炎的常見病因之一，感染率23.8%到90.0%不等[1]。瞼緣可見毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨，毛囊蠕形螨常聚集在睫毛的根部和毛囊里，皮脂腺和瞼板腺?？梢娖ぶ湫悟齕2]。蠕形螨是一種機(jī)會(huì)性寄生螨,當(dāng)人體有不良衛(wèi)生習(xí)慣或免疫力低下時(shí)可引起蠕形螨瞼緣炎。如果沒有得到有效的治療，會(huì)導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，甚至引起其他眼部病變，如復(fù)發(fā)性霰粒腫、難治性干眼、角結(jié)膜病變等[3]。茶樹油(tea tree oil,TTO)已被報(bào)道能有效治療眼部蠕形螨感染[2]，其主要成分松油烯醇-4能殺滅螨蟲[4]。優(yōu)化強(qiáng)脈沖光(optimal pulse technology，OPT)正逐步廣泛應(yīng)用于治療瞼板腺功能障礙，并可導(dǎo)致蠕形螨凝固、死亡[5]，緩解眼表刺激癥狀[6]。然而，關(guān)于蠕形螨性瞼緣炎規(guī)范治療的報(bào)道仍然較少。本研究通過(guò)對(duì)OPT、茶樹精油及OPT聯(lián)合茶樹精油三組治療蠕形螨瞼緣炎的療效進(jìn)行對(duì)比分析，探討治療瞼緣蠕形螨炎的更為有效方法。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。選取2018-06/2019-09在我院門診確診的300例600眼蠕形螨瞼緣炎患者，均為雙眼發(fā)病，隨機(jī)分組，A組100例200眼，單純給予OPT治療；B組100例200眼,給予茶樹精油眼貼；C組100例200眼,給予OPT聯(lián)合茶樹精油眼貼治療。A組6例、B組4例、C組7例因個(gè)人原因無(wú)法定期隨診而中途退出研究，故最終完成本研究患者283例566眼，A組94例188眼,B組96例192眼，C組93例186眼。A組年齡18～69(平均43.79±11.54)歲，男40例，女54例；B組年齡19～72(平均44.24±11.06)歲，男43例，女53例；C組年齡18～70(平均44.85±10.71)歲，男41例，女52例。三組間性別、年齡分布均無(wú)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn)符合《2018年我國(guó)蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專家共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)雙眼慢性或亞急性病程，有眼紅、眼癢、異物感等眼部癥狀或伴有反復(fù)發(fā)作、難治性霰粒腫。(2)睫毛異常，睫毛根部有鱗屑或脂樣袖套狀分泌物，伴有瞼緣充血和肥厚。(3)蠕形螨鏡檢陽(yáng)性：各期的蠕形螨均計(jì)數(shù)在內(nèi)；成人患者在4個(gè)眼瞼中的任1個(gè)眼瞼蠕形螨計(jì)數(shù)達(dá)到3條/3根睫毛。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)參照項(xiàng)蕾紅[8]的《強(qiáng)脈沖光臨床應(yīng)用專家共識(shí)》：(1)結(jié)膜炎、瞼腺炎等眼部急性炎癥；(2)治療前4wk內(nèi)有過(guò)暴曬、皮膚過(guò)敏(特別要注意日光性皮炎患者)、去角質(zhì)；(3)有過(guò)帶狀皰疹、系統(tǒng)性全身紅斑狼瘡、紫質(zhì)癥病史患者；(4)服用四環(huán)素、異維甲酸等光敏劑及植物藥；(5)預(yù)治療部位有皮膚癌變或黃褐斑等；(6)近1a內(nèi)接受過(guò)放療或擬進(jìn)行放療；(7)淚小點(diǎn)栓塞及進(jìn)行過(guò)玻尿酸注射、硅膠填塞、水光針等；(8)懷孕及哺乳期婦女。

1.2方法

1.2.1治療方法A組行OPT治療：全部治療均為同一醫(yī)師操作，使用M22 OPT操作系統(tǒng)，脈沖波長(zhǎng)590nm,能量10～14J/2，部位采取傳統(tǒng)的頰部近下瞼及顳側(cè)皮膚。治療開始前先蓋上眼部防護(hù)罩,面部治療區(qū)域均勻涂滿耦合凝膠。用強(qiáng)脈沖光手柄照射，每側(cè)10～15點(diǎn),來(lái)回2次,共計(jì)40個(gè)左右照射點(diǎn)。清除耦合凝膠行瞼板腺按摩，瞼緣涂妥布霉素地塞米松眼膏。治療后冷水洗臉、4wk內(nèi)盡量避免日光暴曬。所有患者均行3次OPT治療,間隔2wk。B組給予茶樹精油潔護(hù)眼貼每晚10∶00左右敷貼15min，然后擦拭瞼緣、清洗，涂妥布霉素地塞米松眼膏。C組給予OPT治療聯(lián)合每晚敷茶樹精油眼貼，涂妥布霉素地塞米松眼膏。三組患者均滴用3g/L玻璃酸鈉滴眼液，每日4次，共治療6wk。檢查視力、眼壓、眼前節(jié)、眼底及皮膚情況,觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2拔睫毛計(jì)數(shù)螨蟲方法在裂隙燈下,用無(wú)菌睫毛鑷從上、下瞼分別拔除3根睫毛，共12根，盡量選擇根部有袖套樣結(jié)痂的睫毛,迅速放置于載玻片上,滴香柏油，蓋上蓋玻片在光學(xué)顯微鏡下觀察。計(jì)算蠕形螨數(shù)量(包括成蟲、幼蟲及蟲卵)，選擇病情嚴(yán)重的一只眼進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.3臨床主觀癥狀評(píng)分采用治療前和治療后6wk癥狀問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。問(wèn)卷包括瞼緣紅、眼癢、眼干、眼燒灼感、異物感、畏光、分泌物增多、睫毛脫落共8項(xiàng)。根據(jù)癥狀的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度計(jì)算得分：0分：無(wú)；1分：偶有,不影響日常生活；2分：多數(shù)時(shí)間出現(xiàn),中度不適；3分：持續(xù)存在，嚴(yán)重影響生活。癥狀總評(píng)分計(jì)算：8項(xiàng)評(píng)分的總和,0～24分不等,分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重[9]。

1.2.4臨床體征評(píng)分裂隙燈顯微鏡下檢查睫毛根部鱗屑、瞼板腺開口堵塞、瞼板腺分泌物性狀、結(jié)膜充血4項(xiàng)(統(tǒng)計(jì)病情嚴(yán)重眼)，進(jìn)行臨床體征評(píng)分[10]。睫毛根部鱗屑、瞼板腺開口堵塞評(píng)分分為0～3分：0分：沒有；1分：<1/3瞼緣；2分：1/3～2/3瞼緣；3分，>2/3瞼緣。瞼板腺分泌物性狀評(píng)分分為0～3分：0分：清亮；1分：污濁；2分：顆粒狀或乳糜狀；3分：牙膏狀。結(jié)膜充血評(píng)分分為0～3分：0分：無(wú)充血；1分：輕度；2分：中度；3分：重度。4項(xiàng)體征得分的總分為0～12分不等，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。

1.2.5淚膜破裂時(shí)間淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time,BUT)：熒光素鈉濾紙條染色后在裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光下觀察患者從睜眼開始到出現(xiàn)第一個(gè)淚膜破裂斑的時(shí)間，連續(xù)3次，取平均值，BUT<10s為異常。

1.2.6角膜熒光素染色角膜熒光素染色(fluorescent staining,FL)：BUT檢查結(jié)束后，觀察角膜上皮熒光素染色情況，無(wú)染色為0分；少量散在點(diǎn)狀染色為1分；較多點(diǎn)狀染色但未融合成片為2分；角膜上皮片狀染色為3分。

2結(jié)果

患者283例治療后6wk時(shí)對(duì)睫毛蠕形螨數(shù)量計(jì)數(shù)、主觀癥狀評(píng)分、臨床體征評(píng)分、BUT、FL等進(jìn)行評(píng)估，比較三組治療前后的差異性，見表1。治療過(guò)程中及治療后所有患者視力均無(wú)影響，眼壓未見明顯升高，亦未見皮膚相關(guān)病理?yè)p傷及角膜炎癥、前房炎癥、虹膜脫色素、晶狀體或眼底損傷等并發(fā)癥。

2.1三組治療前后蠕形螨鏡檢計(jì)數(shù)比較治療前三組之間蠕形螨計(jì)數(shù)無(wú)差異(F=0.506，P=0.603)。治療后各組蠕形螨計(jì)數(shù)較治療前均明顯減少(t=3.797、7.893、10.678，均P<0.05)，三組間兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2三組治療后主觀癥狀評(píng)分比較治療前三組間主觀癥狀評(píng)分無(wú)差異(F=0.913，P=0.402,表1)。各組治療后主觀癥狀評(píng)分較治療前明顯減小(t=21.481、19.969、32.301,均P<0.05)。A組和B組治療后主觀癥狀評(píng)分無(wú)顯著性差異(P=0.099)，A組和C組治療后主觀癥狀評(píng)分比較有顯著性差異(P<0.01)，B組和C組主觀癥狀評(píng)分有顯著性差異(P<0.01)，見表1。

表1 三組蠕形螨性瞼緣炎患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3三組治療前后體征評(píng)分比較三組間治療前體征評(píng)分無(wú)差異(F=1.630，P=0.198)，各組治療后體征評(píng)分較治療前明顯減小(t=17.382、14.446、20.328,均P<0.05)。A組和B組治療后體征評(píng)分無(wú)差異(P=0.553)，A組和C組治療后體征評(píng)分比較有差異(P<0.01)，B組和C組治療后體征評(píng)分有差異(P<0.01)，見表1。

2.4治療前后BUT比較三組患者治療前BUT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.346,P=0.257)；治療后三組間BUT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。B組治療前后BUT比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.23，P=0.22)，A組、C組BUT明顯延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.21、4.06，均P<0.05)。治療后C組的BUT較A組、B組顯著延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.5治療前后FL評(píng)分比較三組患者治療前FL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.533,P=0.587)。治療后FL評(píng)分三組患者均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.23、2.07、2.95,均P<0.05)。三組間治療后FL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

3討論

蠕形螨瞼緣炎是由蠕形螨感染引起的眼表疾病，有紅、癢、異物感等不適，容易被誤診、漏診。蠕形螨的生活周期約為14.5d，生活在毛囊、皮脂腺及瞼板腺內(nèi)，成蟲常夜間移至毛囊口進(jìn)行交配，最適生長(zhǎng)溫度為25℃～26℃，致死溫度58℃[11]。蠕形螨大量聚集在睫毛毛囊或皮脂腺、瞼板腺內(nèi)，造成毛囊及腺體擴(kuò)張、阻塞；蟲體攝食、交配等活動(dòng)會(huì)造成毛囊和腺體的損傷；排泄物、代謝產(chǎn)物引起的化學(xué)刺激、阻塞；以及蟲體出入毛囊、皮脂腺會(huì)帶入致病微生物，從而引起瞼緣炎癥、倒睫、麥粒腫、霰粒腫及瞼板腺功能障礙等，嚴(yán)重可以引起蠕形螨相關(guān)的角結(jié)膜炎[12]，造成視力喪失。因此，早期發(fā)現(xiàn)和治療蠕形螨感染具有重要意義。

治療蠕形螨性瞼緣炎的關(guān)鍵是除螨。茶樹精油可以清除鱗屑，清潔瞼緣，其獨(dú)特的芳香氣味可引誘螨蟲遷移出毛囊而被殺滅清除，并且阻礙交配產(chǎn)卵，影響其生活周期[13]，主要成分松油烯-4-醇可殺死螨蟲[14]，對(duì)許多細(xì)菌也有殺滅或抑制作用[15]。高瑩瑩等[9]報(bào)道對(duì)蠕形螨瞼緣炎使用5% TTO眼膏涂擦瞼緣,療效顯著，有良好的殺滅蠕形螨作用。Murphy等[16]和Koo等[17]研究發(fā)現(xiàn)，蠕形螨性瞼緣炎患者使用TTO液每晚擦洗瞼緣,4wk后螨蟲數(shù)量均顯著減少。本研究中單一使用TTO治療的B組蠕形螨數(shù)量(2.39±2.16個(gè))較治療前(9.29±8.31個(gè))明顯減少(t=7.893,P<0.05)，與以上報(bào)道相似，治療后蠕形螨鏡檢計(jì)數(shù)顯著減少，提示茶樹精油殺螨效果確切，其癥狀及體征均明顯改善，BUT延長(zhǎng)，F(xiàn)L明顯改善。由于茶樹精油作用時(shí)間短，且僅能接觸瞼緣殺滅蠕形螨蟲的成蟲，難以抵達(dá)腺體深部，無(wú)法確保藥物在深部腺體的濃度。而螨蟲各階段均生活在毛囊和皮脂腺中，包裹有包膜，外用藥物本身不易進(jìn)入毛囊及腺體內(nèi)，即使少量藥物滲入，也無(wú)有效殺滅作用，所以必須長(zhǎng)期、連續(xù)不間斷地用藥。然而，強(qiáng)脈沖光可以殺滅毛囊及瞼板腺內(nèi)的蠕形螨，減少細(xì)菌的繁殖[18]。

《2018年我國(guó)蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專家共識(shí)》[7]已明確將強(qiáng)脈沖光(intense pulsed light,IPL)作為蠕形螨瞼緣炎物理治療手段。IPL通過(guò)氙氣發(fā)射出500～1200nm波長(zhǎng)的光作用于血紅蛋白、黑色素和水等，產(chǎn)生光熱效應(yīng)，溫度高達(dá)60℃，超過(guò)螨蟲耐受的最高溫度(58℃)，從而殺滅螨蟲和促進(jìn)瞼脂溶解。Vora等[19]、Liu等[20]采用IPL對(duì)瞼板腺功能障礙患者進(jìn)行治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)蠕形螨能被殺滅。Prieto等[21]研究指出蠕形螨色素外骨骼能吸收IPL能量，從而導(dǎo)致蠕形螨的凝固和壞死。Cuerda-Galindo等[22]報(bào)道IPL可以調(diào)節(jié)瞼板腺細(xì)胞，刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原，促使瞼脂更好地分泌。OPT比IPL更安全、更穩(wěn)定，能有效軟化瞼脂、殺螨消炎，治療后按摩瞼板腺，將異常的瞼脂及螨蟲蟲體擠出,清除瞼板腺的阻塞，保持瞼板腺通暢，避免了對(duì)瞼板腺的不良刺激。本研究中經(jīng)OPT治療后，A組患者的臨床癥狀、體征、BUT及FL均明顯改善，與B組無(wú)明顯差異(P>0.05)，蠕形螨數(shù)量(5.30±4.05個(gè))較治療前(8.97±5.45個(gè))明顯減少(t=3.797，P<0.05)，提示OPT能有效殺滅蠕形螨，消除瞼緣炎癥，改善瞼板腺功能，穩(wěn)定淚膜及減輕眼表?yè)p害，但殺螨效果不及B組(P<0.05)，這可能與治療部位有關(guān)，我們采取傳統(tǒng)的下瞼部位，而沒有做上臉；另一方面，本研究中只檢測(cè)睫毛根部的蠕形螨數(shù)量，對(duì)瞼板腺里的蠕形螨沒有檢測(cè)和統(tǒng)計(jì)。

目前，OPT聯(lián)合茶樹精油治療蠕形螨瞼緣炎的報(bào)道還比較少。本研究采取二者聯(lián)合使用，通過(guò)不同的機(jī)制殺滅蠕形螨，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，對(duì)蠕形螨性瞼緣炎有相互協(xié)同治療作用。OPT治療時(shí)間短、無(wú)痛苦、療效持續(xù)長(zhǎng)，患者依從性好，聯(lián)合茶樹精油既能有效殺滅蠕形螨，減輕瞼緣炎癥，又能快速改善瞼板腺功能，明顯減輕患者的病情。本研究結(jié)果顯示C組OPT聯(lián)合茶樹精油與A組、B組相比，治療前各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)差異，治療后蠕形螨數(shù)量顯著減少，瞼緣紅、眼癢、眼干、眼燒灼感、異物感、畏光、分泌物多等癥狀迅速減輕，體征評(píng)分明顯降低，瞼緣清潔無(wú)充血、瞼板腺開口未見脂栓、瞼脂變得清亮易排出，除FL外，其余各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于A組、B組，取得了良好的臨床療效。

綜上所述，OPT聯(lián)合茶樹精油治療蠕形螨性瞼緣炎療效顯著，明顯優(yōu)于單獨(dú)OPT治療和單獨(dú)使用茶樹精油治療，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，是治療蠕形螨性瞼緣炎更有效的方法。下一步將探索OPT治療的部位及使用茶樹精油的頻次，以取得更好的治療效果。