謝楊楊，杜 歡，張 將，吳明博，牟 寧

?KEYWORDS:congenital nasolacrimal duct obstruction; lacrimal intubation; nasal endoscopy; complications

0引言

先天性鼻淚管阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction,CNLDO)是兒童常見眼科疾病，主要臨床表現(xiàn)為出生后持續(xù)性溢淚、反復(fù)溢膿等，發(fā)病率為5%～20%[1-2]。大多數(shù)CNLDO可以自愈或通過淚囊按摩等非侵入性方法治愈[3]。如果鼻淚管阻塞仍持續(xù)存在，淚道探通往往作為首選侵入性治療方法被應(yīng)用于CNLDO[4]。然而，淚道探通對少數(shù)患兒無效，仍需要進一步治療。淚道插管術(shù)于20世紀70年代開始被應(yīng)用于臨床治療探通無效的CNLDO，目前逐步發(fā)展為以Crawford管為主流材料的雙淚小管插管術(shù)(bicanalicular intubation,BCI)和Monoka管為主流材料的單淚小管插管術(shù)(monocanalicular intubation,MCI)[5]。雖然BCI和MCI這兩種手術(shù)術(shù)式成功率均較高[6-7]，但是由于均在盲目的條件下手術(shù)，手術(shù)操作全憑術(shù)者的經(jīng)驗和感覺，常常發(fā)生假道、鼻腔黏膜損傷等并發(fā)癥。Crawford管淚道插管術(shù)雖然對角膜無損傷，但是存在操作困難，易引起淚小管豁裂等問題。Monoka管淚道插管術(shù)雖然操作簡單，且不引發(fā)淚小管豁裂，但是存在損傷角膜，管體末端留滯淚囊起不到置管作用等問題。為了解決這些問題，本研究將鼻內(nèi)鏡應(yīng)用于淚道插管手術(shù)當中，且選擇RS一次性使用淚道引流管作為淚道插管材料，分析鼻內(nèi)鏡輔助RS淚道插管術(shù)治療淚道探通無效的兒童CNLDO的成功率及其影響因素，并發(fā)癥及其解決方案。

1對象和方法

1.1.1納入標準(1)符合CNLDO診斷標準：持續(xù)性溢淚，淚湖增寬，淚道沖洗全部返流，返流液伴或不伴分泌物；(2)年齡<18歲；(3)患兒曾行淚道探通治療且無效；(4)患兒監(jiān)護人無交流溝通障礙，有一定的讀寫能力，知情同意自愿參與本研究。

圖1 一次性使用淚道引流管(型號：RS)。

1.1.2排除標準(1)既往有淚道插管手術(shù)史，或鼻腔淚囊吻合手術(shù)史，或結(jié)膜囊鼻腔吻合手術(shù)史；(2)淚點或淚小管阻塞，淚道急性炎癥，淚道骨性狹窄或閉鎖，創(chuàng)傷性淚道疾病，眼瞼急性炎癥，眼瞼畸形，頜面部畸形，唐氏綜合征，鼻炎鼻竇炎；(3)術(shù)后隨訪<6mo。

1.2方法

1.2.1手術(shù)材料一次性使用淚道引流管(型號：RS，圖1)，采用醫(yī)用硅橡膠材料制成[魯械注準2016266240]。引流管總長88mm，由一個細的中間段(實芯，直徑0.5mm，長25mm),以及粗的兩側(cè)段(空芯，外徑1.1mm，內(nèi)徑0.5mm，長31.5mm)組成。引流管正中間有一藍色手術(shù)參考標記點。引流管兩端均為封閉的盲端，距盲端頂點25mm處各有一裂隙。帶有聚丙烯手柄的不銹鋼探針(長54mm)可從裂隙插入，引導(dǎo)引流管置入淚道相應(yīng)部位。

1.2.2手術(shù)方法全身麻醉生效后，擴張上下淚小點，將淚道內(nèi)分泌物沖干凈，同時再次確認患兒阻塞部位為鼻淚管。使用直徑2.7mm的0°鼻內(nèi)鏡，在鼻內(nèi)鏡輔助下收縮術(shù)側(cè)鼻黏膜后，查看術(shù)側(cè)下鼻道空間，若空間狹窄或下鼻甲完全貼附鼻腔外側(cè)壁，則用鼻腔骨剝離子將下鼻甲向內(nèi)側(cè)骨折移位，以形成較大的下鼻道空間；若空間大，鼻內(nèi)鏡可以伸入下鼻道，則不必行下鼻甲骨折內(nèi)移操作。用7號淚道側(cè)孔探針探通鼻淚管，在鼻內(nèi)鏡下確認探針探通位置正確，如果不正確則調(diào)整后重新探通。從上淚小管沖洗淚道，于鼻內(nèi)鏡下觀察下鼻道，見有液體自探通孔流出。再次充分擴張上下淚小點，分別從上下淚小管置入一次性使用淚道引流管(型號：RS)的兩端，最終保持引流管中間藍色手術(shù)參考標記點在內(nèi)眥部中間位置。鼻內(nèi)鏡觀察引流管在下鼻道內(nèi)位置正常，槍狀鑷同時夾持住引流管兩端，同時助手邊旋轉(zhuǎn)手柄邊慢慢拔出探針。探針拔出后槍狀鑷輕輕將夾持的引流管往鼻孔外拉，剪除過長的部分引流管管體，調(diào)整引流管，使中間藍色手術(shù)參考標記點在內(nèi)眥部中間位置，且避免上下淚小點貼附過緊。

1.2.3術(shù)后處理及隨訪眼局部點抗生素滴眼液3mo，鼻腔噴生理性海水3mo。術(shù)后1、3、6mo定期隨訪，每次隨訪前1wk均有工作人員主動聯(lián)系。術(shù)后3mo取一次性使用淚道引流管?；純罕O(jiān)護人可隨時通過微信反饋患兒術(shù)后不適癥狀并獲得解決方案。

1.2.4觀察指標(1)患兒性別、年齡、既往淚道探通次數(shù)、術(shù)前淚道有無分泌物。(2)治療效果：主要通過3個方面綜合判斷，一是通過患兒有無溢淚癥狀；二是通過熒光素鈉染料消失試驗，于鼻內(nèi)鏡下查看下鼻道有無染料出現(xiàn)；三是通過淚道沖洗，查看淚道是否通暢。(3)并發(fā)癥：記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后通過門診復(fù)查發(fā)現(xiàn)，或根據(jù)患兒監(jiān)護人主訴得知，還有通過微信反饋獲取。(4)鼻淚管阻塞類型[8]：探通鼻淚管時輕微阻擋感，可以輕松突破阻塞部位定義為膜性鼻淚管阻塞；探通鼻淚管時有較硬的阻擋感，需要用力才能突破阻塞部位，或探通過程中有連續(xù)突破感，或有骨擦感均定義為復(fù)雜性鼻淚管阻塞。

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表1 不同年齡組的手術(shù)有效率 眼(%)

表2 不同淚道探通次數(shù)的手術(shù)有效率 眼(%)

臨床療效評定標準：取手術(shù)后6mo最后一次復(fù)查的結(jié)果。(1)治愈：無溢淚癥狀或癥狀顯著緩解，鼻腔可見熒光素鈉染液，淚道沖洗通暢。(2)好轉(zhuǎn)：仍有溢淚癥狀，但淚道沖洗通暢或有少量返流。(3)未愈：仍有溢淚癥狀，鼻腔未見熒光素鈉染液，且淚道沖洗不通暢。治愈及好轉(zhuǎn)都視作手術(shù)成功，兩者相加計有效率。

2結(jié)果

2.1各年齡組手術(shù)有效率根據(jù)本研究制定的臨床療效評定標準，總手術(shù)有效率為89.9%(142/158)。將患兒根據(jù)年齡分組，分別計算各年齡組的手術(shù)有效率，見表1。手術(shù)有效率隨著年齡增長呈下降的趨勢(rs=-1.000，P<0.01)。

2.2不同淚道探通次數(shù)手術(shù)有效率本研究中CNLDO患兒均有淚道探通史，將患兒根據(jù)不同探通次數(shù)分組，分別計算各組的手術(shù)有效率，見表2。手術(shù)有效率隨著淚道探通次數(shù)增多呈下降的趨勢(rs=-1.000，P<0.01)。

2.3不同類型鼻淚管阻塞的手術(shù)有效率膜性鼻淚管阻塞109眼(69.0%)，復(fù)雜性鼻淚管阻塞49眼(31.0%)。膜性鼻淚管阻塞的手術(shù)有效率高于復(fù)雜性鼻淚管阻塞，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008)，見表3。

2.4有無膿性分泌物癥狀的手術(shù)有效率有無膿性分泌物兩種癥狀的手術(shù)有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.773,P=0.096)，見表4。

表3 兩種類型鼻淚管阻塞的手術(shù)有效率比較 眼(%)

表4 有無膿性分泌物癥狀的手術(shù)有效率比較 眼(%)

2.5術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及處理術(shù)中有16眼(10.1%)出現(xiàn)假道，鼻內(nèi)鏡下調(diào)整方向后重新順利置管并避開假道。術(shù)后有14眼(8.9%)發(fā)生淚道引流管提前脫出，均未予特殊處理，僅繼續(xù)術(shù)后用藥及隨訪觀察；最終14眼均有效，手術(shù)有效率為100%；其中術(shù)后1mo內(nèi)脫管3眼，1～2mo脫管8眼，2～3mo脫管3眼。術(shù)后發(fā)生眼紅、刺激性溢淚18眼(11.4%)，未予特殊處理，患兒均于術(shù)后2wk內(nèi)癥狀緩解。術(shù)后發(fā)生上下淚點對合黏連3眼(1.9%)，均于門診治療室鈍性分離后涂妥布霉素地塞米松眼膏1wk，均再未發(fā)生此并發(fā)癥，3例患兒均未發(fā)生用藥不良反應(yīng)。術(shù)后發(fā)生淚點肉芽腫1眼(0.6%)，全身麻醉下剪除肉芽腫并涂妥布霉素地塞米松眼膏1wk，未再發(fā)生此并發(fā)癥，亦未發(fā)生用藥不良反應(yīng)。

3討論

隨著淚道手術(shù)新材料的發(fā)展，以及鼻內(nèi)鏡技術(shù)在淚道手術(shù)中的應(yīng)用，淚道手術(shù)成功率呈逐漸上升的趨勢。我科應(yīng)用鼻內(nèi)鏡輔助RS淚道插管術(shù)治療淚道探通無效的兒童CNLDO，手術(shù)總有效率為89.9%，高于Rajabi等[7]報道的71.15%，也高于Eshraghi等[6]報道的74.4%?？赡茉蚴牵?1)RS一次性使用淚道引流管對阻塞的鼻淚管采用了雙管擴張的設(shè)計，較單管擴張設(shè)計具備更好的擴張效果。(2)鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用，讓RS淚道插管術(shù)避免了Monoka管淚道插管術(shù)部分病例管體末端留滯淚囊，不能懸置于下鼻道，起不到置管作用的缺點,讓插管更有效。

本研究表明，隨著年齡增長，鼻內(nèi)鏡輔助RS淚道插管術(shù)有效率呈明顯下降趨勢，年齡與手術(shù)有效率高度線性相關(guān)(rs=-1.000)，年齡是影響手術(shù)效果的一個重要因素。Rajabi等[7]研究提示雙淚小管插管術(shù)的成功率隨著年齡增長而降低，與本研究結(jié)論一致。本研究中，12月齡以內(nèi)的患兒手術(shù)有效率較高，為98.6%，但是49月齡以上的患兒手術(shù)有效率卻很低，為60.0%?？赡茉蚍治鋈缦拢?1)隨著年齡的增長，淚道引流系統(tǒng)中的炎癥和纖維化持續(xù)時間延長，造成鼻淚管阻塞距離延長，加重了鼻淚管阻塞程度。(2)大齡患兒淚道引流系統(tǒng)中的阻塞物聚積更多，手術(shù)及術(shù)后的清除難度更大[9]。(3)大齡患兒淚道引流系統(tǒng)功能喪失持續(xù)時間長，不利于患兒發(fā)育過程中的鼻淚管周圍組織發(fā)育，更容易造成骨性及膜性鼻淚管器質(zhì)性窄小[10]。

我們還發(fā)現(xiàn)，淚道探通次數(shù)越多，鼻內(nèi)鏡輔助RS淚道插管術(shù)有效率越低，淚道探通次數(shù)與手術(shù)有效率高度線性相關(guān)(rs=-1.000)，淚道探通次數(shù)是影響手術(shù)效果的另一個重要因素。Singh等[10]對淚道探通失敗的CNLDO患者行鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下鼻淚管插管術(shù)，有1次淚道探通史的成功率為100%，2次淚道探通史的成功率為94.44%，3次淚道探通史的成功率為0，手術(shù)成功率隨既往淚道探通次數(shù)的增多而下降，其規(guī)律與本研究一致。淚道探通次數(shù)與手術(shù)有效率高度線性相關(guān)的可能原因分析如下：(1)淚道探通無效的最常見原因是鼻黏膜穿通不完全和假道形成[11]，對于多次探通無效的患兒，行淚道插管時可能依然出現(xiàn)同樣的問題導(dǎo)致手術(shù)無效。(2)傳統(tǒng)淚道探通手術(shù)是在盲目的情況下進行的，手術(shù)操作全憑術(shù)者經(jīng)驗，可能造成淚道嚴重損傷[12]，導(dǎo)致淚道插管手術(shù)效果不佳。(3)反復(fù)淚道探通可能加重炎癥反應(yīng)和鼻淚管阻塞段纖維化程度[4]，導(dǎo)致插管手術(shù)不能達到預(yù)期效果?；谶@一結(jié)果，我們認為在臨床診療中，當患兒第一次淚道探通無效時，則應(yīng)選擇淚道插管作為進一步的治療方案，從而獲得較高的成功率，而不是選擇反復(fù)淚道探通。

本研究中，膜性鼻淚管阻塞組手術(shù)有效率高于復(fù)雜性鼻淚管阻塞組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Han等[8]研究發(fā)現(xiàn)，膜性鼻淚管阻塞患者手術(shù)成功率為88.9%，復(fù)雜性鼻淚管阻塞患者手術(shù)成功率為71.4%，膜性鼻淚管阻塞患者手術(shù)成功率高于復(fù)雜性鼻淚管阻塞患者，同本研究結(jié)論一致。本研究結(jié)果提示我們，在面對復(fù)雜性鼻淚管阻塞時，為了達到良好的手術(shù)效果，可以嘗試選擇擴張性更好的淚道引流管材料，或嘗試選擇淚囊鼻腔吻合術(shù)[13]等其它手術(shù)方式治療，以達到良好的治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn)有無膿性分泌物兩種癥狀手術(shù)有效率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Eshraghi等[6]報道的結(jié)果和本研究不同，他們發(fā)現(xiàn)術(shù)前無膿性分泌物是淚道插管成功的重要因素。造成結(jié)果不一樣的可能原因分析如下：(1)本研究手術(shù)過程中均將膿性分泌物沖洗干凈，且術(shù)后3mo持續(xù)點抗生素滴眼液，膿性分泌物對患者術(shù)后恢復(fù)無影響。(2)手術(shù)有效率和膿性分泌物不直接相關(guān)，而是和感染造成的淚道阻塞程度直接相關(guān)。(3)樣本量不夠大。

本研究淚道引流管提前脫出患兒共14眼，發(fā)生率為8.9%。Lin等[14]進行Meta分析后發(fā)現(xiàn)BCI的脫管率為9.8%，本研究與其脫管率相近。本研究脫管患兒手術(shù)有效率為100%，提示脫管并不降低手術(shù)有效率。Han等[8]發(fā)現(xiàn)，因淚道引流管提前脫管或醫(yī)生提前拔管的手術(shù)有效率，與如期拔管的手術(shù)有效率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Peterson等[15]也報道，年齡小于2歲的患兒提早拔管并不會降低手術(shù)成功率。因此，若發(fā)生淚道引流管提前脫出，可暫行觀察，不需要馬上手術(shù)重新置管。由于本研究使用的淚道插管材料為RS一次性使用淚道引流管，當發(fā)生淚道引流管脫管時，整個管體可以無障礙脫離開人體，不會發(fā)生如Crawford管等材料脫管時帶來的并發(fā)癥[16]。

Keilani等[17]列舉了淚道置管的常見并發(fā)癥：假道、淚道創(chuàng)傷性阻塞、鼻黏膜損傷、淚小管豁裂、淚點裂傷、角膜擦傷或潰瘍、淚點感染及肉芽腫。Khatib等[18]也提出了脫管、管體末端留滯淚囊起不到置管作用等問題。本研究并發(fā)癥有：假道、脫管、角膜刺激、上下淚點對合黏連、淚點肉芽腫。鼻內(nèi)鏡的輔助應(yīng)用是本研究并發(fā)癥少的一個重要因素：(1)可視化的下鼻道操作，能夠正確及時地調(diào)整RS一次性使用淚道引流管的位置，避開假道置管。(2)可視化操作避免了盲目操作可能產(chǎn)生的鼻黏膜損傷。(3)在可視化操作下，可以檢查RS一次性使用淚道引流管末端是否到達下鼻道，并及時處理引流管末端未到達下鼻道的問題。RS一次性使用淚道引流管的應(yīng)用是本研究并發(fā)癥少的另一個重要因素：(1)RS一次性使用淚道引流管屬于雙淚小管置管設(shè)計，對眼球的刺激小，避免了角膜擦傷及潰瘍發(fā)生，同時也大大降低了脫管率[19]。(2)RS一次性使用淚道引流管末端不打結(jié)不固定，從而緩解了引流管對內(nèi)眥部的拉力，避免了淚小管豁裂及淚點裂傷發(fā)生。本研究其它并發(fā)癥，如角膜刺激、上下淚點對合黏連以及淚點肉芽腫的發(fā)生，我們分析可能的原因是硅膠管對眼部的異物刺激引起，當然，患者用藥及眼部護理不規(guī)范也是發(fā)生此類并發(fā)癥的可能原因。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡輔助RS淚道插管術(shù)治療淚道探通無效的兒童先天性鼻淚管阻塞有較高的有效率，影響有效率的因素包括年齡、淚道探通次數(shù)及鼻淚管阻塞類型。其中，手術(shù)有效率隨著年齡增長而下降，隨著淚道探通次數(shù)增多而下降，膜性鼻淚管阻塞手術(shù)有效率高于復(fù)雜性鼻淚管阻塞。本研究并發(fā)癥少，且并發(fā)癥處理簡單，具有較好的安全性。另外，本研究仍有一些問題需要我們進一步探索和研究：(1)鼻內(nèi)鏡設(shè)備價格昂貴，一些基層醫(yī)院尚無能力購買，需要研究出一種不依賴鼻內(nèi)鏡設(shè)備，但依然能夠避免相應(yīng)并發(fā)癥的手術(shù)方法。(2)淚道引流管的異物刺激是引發(fā)患者不適的主要原因，我們需要尋找一種舒適度更佳的淚道插管材料。(3)本研究對鼻淚管阻塞僅進行了簡單分型，后期需要從形態(tài)學(xué)的角度對其進一步細致分型。