雷雪莉，蔡 林

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

半夏瀉心湯由半夏、干姜、黃連、黃芩、人參、甘草、大棗七味藥物組成，為脾胃病常用方劑，用于治療寒熱錯雜之痞證。此方首見于張仲景《傷寒論》：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱……但滿而不痛者，此為痞……宜半夏瀉心湯”。意為小柴胡湯證誤下后，損傷中焦脾胃陽氣，寒邪內(nèi)生，同時邪熱內(nèi)陷，導致中焦氣機升降失常，胃脘部痞塞不通而成心下痞。仲景創(chuàng)制半夏瀉心湯方以平調(diào)寒熱，燮理升降，散結(jié)消痞。后世醫(yī)家對此方進一步深入研究，見解也更為深刻。金·成無己《注解傷寒論》：“傷寒五六日,……以心下為陰受氣之分,與半夏瀉心湯以通其痞。”清·程應旄《醫(yī)徑句測》：“中虛不能化氣，……變小柴胡湯為半夏瀉心湯，彼和解于表里間，此和解于上下際?！贝蟮侄嘣瓢胂臑a心湯用于中焦寒熱互結(jié)，脾胃氣機升降失常而出現(xiàn)的嘔吐、腸鳴下利、中焦痞塞不通等病癥?，F(xiàn)今，此方已廣泛應用于慢性胃炎、消渴、反流性疾病及其它多臟腑疾病屬寒熱錯雜、脾胃不和者。本文首先對此方進行深入剖析，然后立足于半夏瀉心湯的臨床研究進展，對其進行歸納總結(jié)，以期為此方的臨床運用提供一個清晰的思路，提高臨床療效。

1 釋方

1.1 組方分析 此方君以半夏，性辛溫，功善溫化寒痰、散結(jié)消痞、降逆止嘔。以辛熱之干姜為臣，能溫中散寒。黃連、黃芩性苦寒，清熱燥濕以開痞。人參、大棗、炙甘草甘溫健脾和胃，助其恢復脾升胃降之職。全方具有清熱化濕，溫運中陽，散結(jié)消痞之功。從藥物性味分析得知，此方配伍精當，寒熱平調(diào)、辛開苦降、補泄兼施為其特點。正如清·汪昂《醫(yī)方集解》云：“瀉心者，必以苦；散痞者，必以辛；欲通上下交陰陽者，必和其中?！比绱?，可使寒熱得解，清升濁降，邪祛正復，則痞滿嘔利自愈。

1.2 病機 《傷寒論》原文闡述半夏瀉心湯原治少陽證誤用下藥，損傷中陽，而致中焦虛寒、氣機阻滯，加之邪熱乘虛侵襲，博結(jié)中焦，形成心下痞。由此可知，本病病位多在脾胃，病性多屬本虛標實；同時，從“組方分析”可知，此方寒熱并用、辛苦同施、補瀉兼顧。綜上，本方的病機為寒熱錯雜，中焦痞塞，脾胃升降失常。

1.3 現(xiàn)今臨床運用此方的癥候 半夏瀉心湯臨床運用擴展，日益完善?，F(xiàn)將運用癥候總結(jié)如下：(1)臨床主癥：嘔痞利。周揚俊《金匱玉函經(jīng)二注》趙以德注：“陰陽不分，塞而不通，留結(jié)心下為痞，于是胃中空虛，客氣上逆為嘔，下走則為腸鳴。”中陽受損，寒熱互結(jié)，中焦氣機不暢，上逆則見嘔吐泛酸，下陷則見腸鳴下利，博結(jié)于中焦則痞塞不通。在臨床上，癥見心下痞滿，惡心嘔吐，腸鳴下利等一系列脾胃病癥狀，均可考慮運用本方治療。(2)兼癥：中陽受損，可兼見氣短、乏力、納差等中焦虛弱表現(xiàn)；濕熱內(nèi)停，可見口干、口苦、心煩等癥狀。(3)舌脈：舌質(zhì)邊尖紅或淡紅，苔膩，黃白相間。臨證病情復雜，切不可生搬硬套，照抄原方，而要根據(jù)辨證結(jié)果，加減化裁，方能切合病機，取得良效。

2 半夏瀉心湯在臨床中的應用

2.1 慢性胃炎 中醫(yī)無“慢性胃炎”稱謂，可歸屬于中醫(yī)的“胃痛”、“痞滿”等范疇。以惡心泛酸、噯氣、腹部不適等為主要臨床表現(xiàn)。王艷威等人對100例脾胃濕熱型慢性萎縮性胃炎患者進行研究，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯可明顯提高其療效[1]；郭志剛采用半夏瀉心湯加減治療慢性萎縮性胃炎證屬脾胃濕熱者，總有效率達96%[2]。濕熱蘊結(jié)中焦，阻滯氣機，脾氣不升，下陷則腸鳴下利；胃氣不降，上逆則惡心泛酸、噯氣。方中苦寒之黃連入胃經(jīng)，善清中焦?jié)駸幔糜谥薪節(jié)駸嵊僮?，氣機不暢；黃芩善清中上焦之濕熱，與黃連同用，使清熱之效倍增。半夏、干姜，入脾胃經(jīng)，辛溫以除濕，與苦寒藥同用，除濕而不助熱。全方作用于中焦，清熱祛濕，散結(jié)消痞，因此得以在脾胃濕熱型慢性胃炎中廣泛應用。

2.2 消化性潰瘍 消化性潰瘍屬中醫(yī)“胃痛”的范疇，主要以胃脘痛、反酸、燒心、惡心嘔吐等胃腸道癥狀為主癥；胡麗萍對半夏瀉心湯治療消化性潰瘍的療效進行研究，發(fā)現(xiàn)在西藥的基礎(chǔ)上加用半夏瀉心湯可明顯提高其臨床療效，促進潰瘍愈合[3]；梁平等人對206消化性潰瘍患者進行研究，研究組予以半夏瀉心湯治療，療效明顯高于西藥常規(guī)治療[4]；消化性潰瘍多因外邪侵襲，致脾胃虛弱、失于運化，中焦氣機阻滯，寒熱錯雜而致，半夏瀉心湯方中半夏、干姜屬陽，升散向上；黃連、黃芩屬陰，通降下行；四藥同用，寒熱平調(diào)、升降和諧，使得中焦氣機得復，陰陽調(diào)和；方中輔以人參、大棗補益脾胃，兼顧中焦虛弱；因此得顯良效。此外，半夏瀉心湯也廣泛應用于消化道惡性腫瘤，徐云瑩等人綜合相關(guān)文獻后認為，半夏瀉心湯在消化道腫瘤的放、化療的減毒增效等方面取得了一定的療效[5]。

2.3 消渴 劉河間《三消論》言：然消渴之病，本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太盛故也。消渴的病機多為陰津虧虛、燥熱偏勝。上消者口渴多飲；中消者多食易饑；下消者尿頻量多，病位多于肺胃腎。于亞杰對60例脾虛胃熱型消渴病患者進行研究，發(fā)現(xiàn)給予脾虛胃熱型消渴病患者用半夏瀉心湯加減治療可提高臨床療效[6]；王廣勇對63例脾虛胃熱型消渴病患者進行研究，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯加常規(guī)治療的療效明顯高于單用常規(guī)療法[7]。脾氣虧虛，運化無權(quán)，飲食入胃，脾虛無以助胃腐熟水谷，水谷滯留于中焦，積而化熱，煎灼津液，而形成津虧燥熱之消渴。半夏瀉心湯寒溫并用，苦寒以清瀉胃熱，甘溫以補益脾虛，更加辛溫之半夏，消痞散結(jié)，以除中焦痞滿積滯，以達標本同治的目的。臨床中，可根據(jù)脾虛與胃熱偏勝的不同，方中藥物的劑量也應隨之調(diào)整。偏脾虛而胃熱不甚者，加重干姜、大棗用量，胃熱偏甚者，重用黃連、黃芩，這樣才能藥證相符，取得顯著的臨床療效。此外，半夏瀉心湯，對因消渴引起的胃腸道功能障礙者也應有一定療效。殷貝等人對24組隨機對照試驗共1 801例糖尿病胃輕癱患者進行mate分析，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯可增強療效，降低復發(fā)率[8]。

2.4 反流性疾病

2.4.1 反流性食管炎 反流性食管炎是由于胃內(nèi)容物反流，造成食管黏膜炎癥、糜爛等病癥。屬于中醫(yī)“反酸”、“噯氣”等范疇。呂瑾等人對100例反流性食管炎的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯聯(lián)合雷貝拉唑的治療效果比單用西藥療效更明顯[9]；暢玉娟采用半夏瀉心湯加用西藥治療反流性食管炎，總有效率達95%，明顯高于對照組，同時，采用半夏瀉心湯可明顯降低其復發(fā)率[10]。

2.4.2 反流性咽炎 反流性咽炎多因胃內(nèi)容反流至咽喉部而致咽干、咽癢、發(fā)聲困難，屬于中醫(yī)“反酸”“噯氣”等范疇。張曉明等人歸納總結(jié)了48例反流性咽炎患者的預后與轉(zhuǎn)歸，發(fā)現(xiàn)采用半夏瀉心湯加減療效最佳[11]。

臨床中，“噯氣”“反酸”多與當代人飲食習慣有密切的關(guān)系。飲食不當，耗氣傷精，脾胃功能受損，聚濕生痰，日久化熱，濕熱隨胃氣上逆，并伴有中焦阻滯，寒熱錯雜，陰陽不分。清·尤怡《金匱要略心典》“黃芩、黃連苦以降陽，半夏、干姜辛以升陰，陰升陽降，痞將自解。”此方清熱祛濕、苦寒降瀉、散結(jié)開痞，使中焦寒熱陰陽得以平衡，則痞開氣暢，病灶自除。由此推論，病屬中虛失運、陰陽不分，邪熱壅滯隨胃氣上逆的反流性疾病，皆可用半夏瀉心湯加以治療。

2.5 肝膽系統(tǒng)疾病

2.5.1 慢性乙型病毒性肝炎 慢性乙型肝炎屬于中醫(yī)“黃疸”“脅痛”“痞滿”等范疇，多以惡心、腹脹、乏力、肝區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)。陳耿生等人對72例慢性乙型病毒性肝炎患者進行研究，發(fā)現(xiàn)采用半夏瀉心湯結(jié)合西藥恩替卡韋治療慢性乙型病毒性肝炎療效顯著[12]；王林采用半夏瀉心湯治療慢性乙型病毒性肝炎42例，總有效率達92.8%，明顯優(yōu)于西藥療法[13]。

2.5.2 慢性膽囊炎 慢性膽囊炎可歸屬于中醫(yī)“脅痛”的范疇，臨床多出現(xiàn)惡心、噯氣、右上腹疼痛等癥。高舜天對114例慢性膽囊炎的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯聯(lián)合西藥的療效明顯優(yōu)于單用西藥治療[14]。

張錫純：“欲治肝者, 原當升脾降胃……脾氣上行則肝氣隨之上升, 胃氣下行則膽火自隨之下降也?！备文懯栊故С?，肝氣郁結(jié)，不通則痛，加之中虛失運，濕熱蘊結(jié)，熏蒸肝膽，則病甚。臨床上從脾胃入手，治以清熱化濕、溫運中陽，使氣機條暢，以達疏泄肝膽的目的。半夏瀉心湯方祛脾胃濕熱，調(diào)中焦氣機；更加健脾和中之人參、大棗，使脾胃和則利肝膽疏泄。也可根據(jù)其臨床癥狀，適當加用苦平升散之柴胡，透肝膽之邪熱，與苦寒降瀉之黃芩合用，一升一降得以和解少陽。

2.6 復發(fā)性口腔潰瘍 復發(fā)性口腔潰瘍?yōu)榭谇火つ儭⒚訝€多次發(fā)作，屬于中醫(yī)“口瘡”的范疇。齊偉平等人對64例復發(fā)性口腔潰瘍的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯配合西藥漱口水可以加速潰瘍愈合，在復發(fā)性口腔潰瘍的治療中療效顯著[15]。脾開竅于口，久患口瘡者，多為脾氣虛弱，不能運化，濕濁內(nèi)停，郁而化熱，濕熱熏蒸口腔所致，治宜清熱化濕，兼溫脾陽。方中黃芩、黃連清胃熱化濕，半夏、干姜溫脾陽散寒燥濕，更兼顧脾胃虛弱，加用人參、大棗以補益脾虛。此方寒熱平調(diào)，補瀉兼施，虛實同治，方顯良效。

2.7 慢性咳嗽 慢性咳嗽表現(xiàn)為反復持續(xù)性咳嗽大于3周以上，而無明顯影像學表現(xiàn)的疾病。中醫(yī)屬于“久咳”“久嗽”的范疇。張艷云對92例慢性咳嗽的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療效果明顯優(yōu)于單一西藥療法[16]。郭龍對33例慢性咳嗽的患者采用半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療，總有效率達96%，明顯高于對照組[17]。肺為嬌臟，最易受外邪侵襲，發(fā)為咳嗽。久咳傷肺，肺氣必虛，然“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”若中虛失運，水濕無以運化，聚結(jié)中焦而成痰，上逆犯肺，則在宣肺化痰的同時，更應注重顧護脾胃，可選用半夏瀉心湯加減。此方重用半夏，入肺經(jīng)以燥濕化痰，更兼消痞散結(jié)，可祛除聚結(jié)于中焦之無形邪氣，配伍苦寒之黃連、黃芩，升降有序，寒熱平調(diào)；配伍溫補之人參、大棗健脾和胃，標本兼顧。此方苦辛并用調(diào)脾胃氣機升降，同時健脾土可充養(yǎng)肺金，可恢復肺宣發(fā)肅降之職，因此可用于肺失宣降之慢性咳嗽。

3 小結(jié)

半夏瀉心湯臨床運用較廣，限于篇幅，僅選取了以上七種疾病進行闡釋?，F(xiàn)今臨床中，此方治療頑固性嘔吐、慢性腸炎、結(jié)腸炎、消化性潰瘍、消化不良、胃腸神經(jīng)官能癥、胃下垂等疾病的研究也比較多，只要切合病機，效果也不錯。半夏瀉心湯的相關(guān)研究雖有成效，但仍有較大的挖掘空間。李東垣認為脾胃受損、元氣虧虛為內(nèi)傷疾病的主要因素，更有“脾胃虛則九竅不通”。脾主運化水谷精微，助氣血化生以充養(yǎng)五臟六腑。因受邪熱侵襲，清陽不升，濁陰不降，致中焦寒熱錯雜，痞塞不通，陰陽失常，易伴發(fā)五臟六腑功能損害。本方具有清熱祛濕、溫運中焦、散結(jié)消痞之功，可達治療目的。但近年來臨床的相關(guān)研究多集中于脾胃病，對于其它臟腑疾病伴見半夏瀉心湯證者，相關(guān)臨床研究較少，樣本例數(shù)也不足。例如泌尿系疾病，《脾胃論》言：夫脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下，腎于膀胱受邪。腎與膀胱氣化不利，則生“淋證”、“癃閉[18]，但近年來相關(guān)研究較少，臨床應用也相對受限，因此半夏瀉心湯在相關(guān)系統(tǒng)疾病研究中仍有較大發(fā)掘空間。