顧融融，陳玲，吉順莉，范震宇，殷小芹，李強(qiáng)，徐紅梅*（.南通大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南通 6000；.江蘇省人民醫(yī)院胰腺ICU，南京 009）

重癥患者由于原發(fā)疾病或重大創(chuàng)傷等原因，隨著病情進(jìn)展表現(xiàn)出急性應(yīng)激反應(yīng)、微環(huán)境改變和高分解代謝的病理生理過程，其治療主要包括控制感染、各器官系統(tǒng)的維持以及營(yíng)養(yǎng)治療。但重癥疾病代謝的不同階段、患者的異質(zhì)性，使得重癥患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有頗多局限和爭(zhēng)論[1]。長(zhǎng)期蛋白-熱量攝入的不足，可加重患者機(jī)體的負(fù)氮平衡，進(jìn)一步造成肌肉減少，脫機(jī)困難，感染難以控制，大大延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間[2]。不合理的營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)機(jī)和能量-蛋白供應(yīng)也可能加重并發(fā)癥的發(fā)生，如ICU獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）[3]?，F(xiàn)報(bào)道1例重癥急性胰腺炎患者在治療過程中出現(xiàn)的ICU-AW，為重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略提供借鑒。

1 病例摘要

患者女性，32歲，體質(zhì)量64 kg，身高158 cm，BMI 25.64 kg·m－2。2020年6月12日感上腹部疼痛伴惡心嘔吐，外院上腹部CT提示急性胰腺炎伴胰周及腹腔積液，對(duì)癥治療無緩解，6月13日轉(zhuǎn)至本院普外ICU。白細(xì)胞10×109·L－1、超敏C反應(yīng)蛋白＞150 mg·L－1↑、肌酐 174.7 μmmol·L－1↑、心肌肌鈣蛋白體溫 3167 ng·L－1↑、肌紅蛋白900 μg·L－1↑。查體：體溫42℃，血壓50/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、心率122 次·min－1，神志不清。CT提示胰腺壞死，APACHE II評(píng)分25分。既往有急性胰腺炎史4年。入院診斷為“① 重癥急性胰腺炎；② 呼吸衰竭；③ 休克”。

進(jìn)入ICU后予呼吸機(jī)輔助通氣、床邊血液凈化、重酒石酸去甲腎上腺素（20 mg，微泵）升壓、去乙酰毛花苷（0.2 mg，泵推）控制房顫、維庫(kù)溴銨（1 mg，微泵）維持肌松、注射用頭孢哌酮舒巴坦（3 g，q12 h）抗感染、注射用還原型谷胱甘肽（180 mg ivgtt qd）保肝、注射用艾司奧美拉唑注射液（40 mg ivgtt）抑酸、注射用生長(zhǎng)抑素（3 mg，微泵，q6 h）、注射用烏司他丁（10萬u，微泵，q8 h）和醋酸奧曲肽（0.6 mg，微泵，q12 h）抑酶、胰島素（6 U ivgtt）控制血糖、醋酸鈉林格注射液（500 mL ivgtt qd）擴(kuò)容等治療?；颊?月28日出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，伴竇性心動(dòng)過速，搶救后緩解。7月4日患者突發(fā)心率加快、血壓低、血紅蛋白進(jìn)行性下降，經(jīng)導(dǎo)管行動(dòng)脈栓塞術(shù)，病情穩(wěn)定，于7月9日經(jīng)腹膜后途徑行胰腺壞死清除術(shù)，腹腔引流管引流黃色膿性液體，1周后開始出現(xiàn)明顯肌力弱，上臂肌圍顯著減少至18.9 cm，肌紅蛋白始終＞1000 μg·L－1↑。至8月中旬，患者呼吸機(jī)仍需間斷使用，脫機(jī)困難，查體四肢疼痛反應(yīng)弱，不能靜坐，肌紅蛋白降至64 μg·L－1，但肌力仍在0～1級(jí)，行肌電圖和神經(jīng)電生理檢查：見自發(fā)電位，運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬，波幅升高，募集電位單純相。診斷為四肢神經(jīng)源性損害，運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)受累，判斷患者系繼發(fā)ICU-AW[4]，繼續(xù)予以營(yíng)養(yǎng)支持和床邊端坐等康復(fù)訓(xùn)練，10月轉(zhuǎn)出至普通科室。

2 營(yíng)養(yǎng)治療經(jīng)過

患者入ICU后，分別用NRS 2002評(píng)分及NUTRIC評(píng)分進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其評(píng)分均為3分，提示該患者存在輕度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)劃在復(fù)蘇治療穩(wěn)定后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）。入ICU前3日（6月12—14日）予以循環(huán)系統(tǒng)的支持為主。第4日開始靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，每日熱卡340 kcal，蛋白補(bǔ)充0.95 g/（kg·d）。第7日過渡為全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），非蛋白熱卡（NPC）1000 kcal [約15 kcal/（kg·d）]，蛋白質(zhì)0.95 g/（kg·d）。第18日病情逐漸穩(wěn)定，恢復(fù)流質(zhì)低脂飲食，停止TPN，予以全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（TEN）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF）（1.5 kcal·mL－1）為高能量密度的整蛋白制劑，患者胃腸功能受損，消化能力差，喂養(yǎng)期間出現(xiàn)腹瀉（每日3～4次），暫時(shí)以短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑（SP）維持。外科干預(yù)后短期禁食時(shí)予以少量補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）[熱卡340 kcal，蛋白質(zhì)0.64 g/（kg·d）]。患者于8月15日明確診斷為ICU-AW后，增加每日熱卡（35 kcal·d－1）及蛋白質(zhì)（1.43 g·kg－1）補(bǔ)充。入ICU后的營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)過見表1。

表1 入ICU后營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)過

3 營(yíng)養(yǎng)治療分析

3.1 營(yíng)養(yǎng)治療討論

患者輕度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，為防止再喂養(yǎng)綜合征（RFS），入ICU的4～7 d的PN組分為僅含糖和氨基酸的“二合一” 低熱卡營(yíng)養(yǎng)液，熱卡約15 kcal/（kg·d）（見圖1）。從氨基酸的組成來看，丙氨酰谷氨酰胺占總氨基酸 50%，其他必需氨基酸并未滿足每日生理需求。谷氨酰胺（Gln）的補(bǔ)充劑量一般按體質(zhì)量（肥胖患者按理想體質(zhì)量）給予0.5 g/（kg·d）[5]。該患者Gln的用量偏大，過多補(bǔ)充可能加重ICU患者腎臟負(fù)擔(dān)。有研究表明Gln可能無益或有害，并且明確提出早期PN不推薦常規(guī)添加Gln[6]。最新的ESPEN[7]和ASPEN[8]的重癥營(yíng)養(yǎng)指南也支持這一觀念。在后期的PN中，調(diào)整每日補(bǔ)充丙氨酰谷氨酰胺20 g，實(shí)施EN期間不補(bǔ)充。

按拇指法則估算，該患者的熱卡目標(biāo)為1600 kcal·d－1，蛋白質(zhì)目標(biāo)量為70～80 g·d－1?；颊邌?dòng)空腸喂養(yǎng)時(shí)機(jī)偏遲，而腸外低熱卡喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，未逐漸增加熱卡和蛋白至目標(biāo)喂養(yǎng)量。補(bǔ)充性PN的熱氮比極低。熱卡不足的同時(shí)，蛋白質(zhì)生物利用度低，蛋白質(zhì)多半作為熱卡燃燒而無法參與合成代謝，機(jī)體瘦肉組織大量丟失。患者在入ICU后出現(xiàn)上臂肌圍減少和肌力下降，到診斷為ICU-AW期間僅采用TEN，每日蛋白質(zhì)補(bǔ)充不足1 g·kg－1，攝入氮遠(yuǎn)低于排出氮，患者長(zhǎng)期能量和蛋白質(zhì)喂養(yǎng)不足（見圖1）。

圖1 入ICU期間患者能量及蛋白質(zhì)攝取變化

在明確診斷為ICU-AW后期近兩月余，采取管飼EN的同時(shí)，聯(lián)合靜脈補(bǔ)充PN的方式進(jìn)行高熱卡（35 kcal·d－1）及高蛋白質(zhì)（1.43 g·kg－1）補(bǔ)充，同時(shí)積極輔助每日床邊鍛煉。該患者肌力得到部分恢復(fù)，上臂肌圍達(dá)到20.7 cm，能獨(dú)立在床邊靜坐，體質(zhì)量增加5 kg，轉(zhuǎn)出普通病房繼續(xù)康復(fù)治療。

3.2 肌力衰弱相關(guān)因素

患者入ICU時(shí)血清肌酸激酶高于正常值5倍（通常肌酸激酶＞10 000 U·L－1），乳酸脫氫酶水平也升高（見圖2），提示存在骨骼肌來源的肌肉損傷?；颊咴谌隝CU后的尿素、肌酐以及尿素/肌酐比（urea-creatinine ratio，UCR）均先上升后下降（見圖3），提示入ICU 近兩月，患者持續(xù)處于高分解代謝狀態(tài)[9]，負(fù)氮平衡未能通過營(yíng)養(yǎng)治療糾正。因此后期在EN的基礎(chǔ)上增加補(bǔ)充性腸外支持?；颊?月下旬測(cè)血清25-OH-D為33.9 nmol·L－1，低于52.5～117.7 nmol·L－1正常范圍，為促進(jìn)患者的肌力恢復(fù)，口服骨化三醇（1片，po qd）連續(xù)兩周，后復(fù)查25-OH-D水平達(dá)標(biāo)。

圖2 入ICU期間患者血清中肌酸激酶及乳酸脫氫酶水平變化

圖3 入ICU期間患者尿素、肌酐及尿素/肌酐比水平變化

4 討論

4.1 ICU-AW的病理機(jī)制

2014年Kress博士和Hall博士正式定義了ICU-AW及其對(duì)危重癥后期恢復(fù)的影響[10]。入ICU期間，深度鎮(zhèn)靜、制動(dòng)、長(zhǎng)期機(jī)械通氣、神經(jīng)肌肉阻滯藥和醛固酮類藥物的使用、應(yīng)激狀態(tài)、炎癥因子、線粒體損傷、高血糖、營(yíng)養(yǎng)不良等因素引起肌肉蛋白（尤其是肌漿蛋白）合成減少或分解代謝增加；另外，維生素D轉(zhuǎn)化效率下降，骨骼肌組織內(nèi)減少、骨密度降低、骨骼肌萎縮變性。各種因素疊加產(chǎn)生肌力衰弱，脫機(jī)時(shí)間、炎癥控制、器官功能恢復(fù)時(shí)間均延長(zhǎng)。即便病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU后，萎縮的肌肉可能受到持續(xù)的損害，并且由于肌肉肥厚和/或增生能力不足而使得肌肉的質(zhì)量無法恢復(fù)[11]。本病例中，該患者進(jìn)入ICU早期肌酸激酶與肌紅蛋白水平極高，提示早期肌肉分解旺盛。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，持續(xù)的低蛋白[不足1 g/（kg·d）]和低熱卡（15～25 kcal·d－1）喂養(yǎng)，肌肉組織迅速丟失，可能是繼發(fā)ICU-AW的原因，導(dǎo)致患者出ICU的時(shí)間大大延長(zhǎng)。

4.2 營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)ICU-AW的影響

患者入ICU 3 d后不存在明顯的出血和持續(xù)休克，按照重癥喂養(yǎng)指南，在復(fù)蘇穩(wěn)定后本應(yīng)盡快啟動(dòng)EN[12]，但該病例接受了三周左右的PN，啟動(dòng)EN前的PN也未能逐漸遞增至目標(biāo)喂養(yǎng)量，導(dǎo)致瘦體組織的快速丟失。啟動(dòng)EN后僅予以TEN，每日熱卡及蛋白均不足，加重了肌力的丟失。

雖然危重癥早期氨基酸的補(bǔ)充有不少爭(zhēng)議[13]，但在ICU晚期病情穩(wěn)定時(shí)，能量消耗在靜息消耗量的1.7倍[14]，一般推薦較高的熱卡和蛋白補(bǔ)充。最新的一項(xiàng)研究表明，入住ICU 3 d內(nèi)補(bǔ)充蛋白不超過0.8 g/（kg·d），3～5 d內(nèi)0.8～1.2 g/

（kg·d）]，5 d后補(bǔ)充蛋白＞2 g/（kg·d）的階梯式給予可明顯減少重癥患者6個(gè)月的死亡率[15]。

由于重癥患者的急性胃腸功能損傷和治療中的外科干預(yù)，完全依賴EN可能導(dǎo)致患者長(zhǎng)期喂養(yǎng)不足，帶來更多的負(fù)氮平衡和骨骼肌蛋白[16]。在EN喂養(yǎng)不足60%時(shí)，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)充PN，保證每日總熱卡30～35 kcal·kg－1，蛋白2～2.5 g·kg－1。

5 總結(jié)

危重癥患者的肌肉萎縮由入ICU期間多因素觸發(fā)。由于重癥急性胰腺炎早期的血流動(dòng)力學(xué)問題和臨床對(duì)喂養(yǎng)不耐受的過于擔(dān)心，往往EN的啟動(dòng)時(shí)間偏晚，而后期的TEN又不能滿足喂養(yǎng)目標(biāo)。該患者因長(zhǎng)期熱卡和蛋白質(zhì)不足導(dǎo)致ICU-AW，提示當(dāng)重癥急性胰腺炎患者能達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，在避免過渡喂養(yǎng)的前提下，應(yīng)逐漸給足熱卡和蛋白，防止繼發(fā)ICU-AW，影響預(yù)后。