宣凌萍 姜武佳

產(chǎn)房是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的科室，每天都有早產(chǎn)、窒息以及其他合并高危因素的新生兒出生，相比新生兒科，產(chǎn)房缺乏相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)，無法滿足患兒的治療要求[1,2]。院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)作為提高新生兒存活率的關(guān)鍵，影響著患兒后續(xù)治療和預(yù)后效果。但在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，由于危重新生兒病情變化快，易出現(xiàn)緊急情況，如中樞、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)病變，極易導(dǎo)致新生兒死亡[3,4]。只能通過醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平，環(huán)境及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備來保證成功率，盡可能降低重癥新生兒死亡率[5]。我科在高危新生兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)用PDCA護(hù)理管理模式，效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2018至2019年產(chǎn)房高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的資料，2018年采用PDCA管理模式前為對照組(n=100)，2019年采用PDCA管理模式后為觀察組(n=150)。2組患兒胎齡均在28～42周；體重900～4 000 g；轉(zhuǎn)院時(shí)齡10 min～2 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：2組患兒均符合高危新生兒診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：中途死亡。

1．2 方法 PDCA模式包括以下4個(gè)階段：(1)計(jì)劃階段：①建立新生兒安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理小組：在科主任帶領(lǐng)下成立院內(nèi)高位新生兒安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理小組，由產(chǎn)科科主任、護(hù)士長任組長和副組長。小組成員由產(chǎn)科全體醫(yī)護(hù)人員組成。②利用頭腦風(fēng)暴尋找影響產(chǎn)房高危新生兒安全轉(zhuǎn)運(yùn)的原因，并用柏拉圖、魚骨圖等評估工具查找根因，有如下：醫(yī)務(wù)人員新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)不到位；未制定周全的轉(zhuǎn)運(yùn)制度、流程和應(yīng)急預(yù)案；急救物品和藥品準(zhǔn)備不及時(shí)；急救電梯和轉(zhuǎn)運(yùn)車不能及時(shí)到達(dá)；家屬對疾病和嚴(yán)重性知情不夠，導(dǎo)致準(zhǔn)備和配合不充分。(2)實(shí)施階段：針對根因?qū)嵤└纳疲簩θw產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)人員均進(jìn)行市級的新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)和考核；修定和完善新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)制度、流程和應(yīng)急預(yù)案，制定新生兒院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，規(guī)劃好合理的轉(zhuǎn)運(yùn)路線；對新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)所需的器械和藥品每天進(jìn)行檢查和評估，保證藥品齊全，器械處于完好備用狀態(tài)；保證院內(nèi)24 h專用電梯電話和轉(zhuǎn)運(yùn)車待命；高危新生兒娩出后，視病情先進(jìn)行復(fù)蘇，待病情穩(wěn)定后立即聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)車，攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)器械按照轉(zhuǎn)運(yùn)線路，將新生兒安全轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒科，并與新生兒科護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)交接班。轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后，負(fù)責(zé)的有關(guān)醫(yī)生和助產(chǎn)人員需要對此次轉(zhuǎn)運(yùn)前的復(fù)蘇效果、轉(zhuǎn)運(yùn)所用時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)方式的準(zhǔn)確性、急救設(shè)備使用情況、家屬知情和配合程度等進(jìn)行評價(jià)，進(jìn)行分析和匯總，及時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)中存在的新問題。(3)檢查階段：科主任及護(hù)士長每月不定時(shí)對上述內(nèi)容進(jìn)行審查，對轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備性能的完好性進(jìn)行全面檢查，定期考核和評估轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能操作水平、轉(zhuǎn)運(yùn)的意識和能力。組織小組成員參加會議，總結(jié)、討論、分析高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作中存在的問題，提出科學(xué)、切實(shí)的改善對策，使院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)程序管理得到優(yōu)化與完善。(4)處理階段：鞏固并強(qiáng)化這一階段取得的成果，結(jié)合實(shí)際情況，及時(shí)調(diào)整轉(zhuǎn)運(yùn)策略，從而使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

1.3 效果評價(jià) (1)觀察2組高危兒轉(zhuǎn)運(yùn)效果：高危新生兒從產(chǎn)房到達(dá)新生兒科評分≥出生時(shí)的Apgar評分則視為轉(zhuǎn)運(yùn)成功；如到達(dá)新生兒科評分≤出生時(shí)的Apgar評分則為轉(zhuǎn)運(yùn)失敗。(2)護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)：包括器械故障、導(dǎo)管滑脫、氧供中斷、窒息、氧飽和度的變化。(3)自制醫(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)運(yùn)工作效率評價(jià)表，包括醫(yī)護(hù)人員復(fù)蘇技術(shù)、電梯等待時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)車運(yùn)送時(shí)間、新生兒科準(zhǔn)備充足度、家屬知情和配合程度。

1.4 自制轉(zhuǎn)運(yùn)效率評價(jià)表

1.4.1 醫(yī)務(wù)人員復(fù)蘇技術(shù)評價(jià)量表，包括5個(gè)項(xiàng)目，分別為復(fù)蘇前準(zhǔn)備、初步復(fù)蘇、正壓人工通氣、胸外按壓、藥物應(yīng)用。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)每個(gè)項(xiàng)目20分。

1.4.2 新生兒科準(zhǔn)備充足度評價(jià)量表，包括5個(gè)項(xiàng)目，分別為人員準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備、器械準(zhǔn)備、藥物準(zhǔn)備、疾病相關(guān)知識準(zhǔn)備。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)每個(gè)項(xiàng)目20分。

1.4.3 家屬知情配合度評價(jià)量表，知情度包括5個(gè)方面，分別為新生兒疾病名稱、新生兒疾病嚴(yán)重程度、治療方案或搶救經(jīng)過、預(yù)后情況、轉(zhuǎn)運(yùn)目的地和轉(zhuǎn)運(yùn)方式；配合度包括5個(gè)方面，極不配合、稍配合、一般配合、很配合、極度配合。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)每個(gè)項(xiàng)目10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)成功率比較 觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)成功率為95.3%高于對照組的72.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)成功率比較 例(%)

2.2 2組高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理不良事件比較 觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)過程中器械故障、導(dǎo)管滑脫、氧供中斷、窒息、氧飽和度的變化等護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中護(hù)理不良事件比較 例(%)

2.3 醫(yī)務(wù)人員對2組高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)效率比較 觀察組復(fù)蘇技術(shù)，準(zhǔn)備充足度、知情配合度評分高于對照組，而等待時(shí)間和到達(dá)時(shí)間評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 醫(yī)務(wù)人員對2組高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)效率比較 分(平均分)

3 討論

高危兒是指在胎兒期、分娩時(shí)、新生兒期受到高危因素的影響，已經(jīng)發(fā)生的或可能發(fā)生危重疾病的新生兒患者。絕大多數(shù)高危兒都能健康生長發(fā)育，部分高危兒需視疾病危重程度而可能有智力低下、運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇、語言障礙、多動(dòng)、自閉、學(xué)習(xí)困難、行為異常等后遺癥發(fā)生。通常情況下，胎兒期可能存在的高危因素有母妊高征、母孕早期先兆流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、貧血、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、前置胎盤、胎盤發(fā)育不良、臍帶異常、胎盤早剝離、羊水量過少、羊水污染、羊水早破等疾病，孕期感染、孕期接觸放射線、有害化學(xué)物質(zhì)或藥物；分娩期存在的高危因素有臍帶繞頸、產(chǎn)時(shí)窒息、難產(chǎn)、缺氧、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)傷等；新生兒期存在的高危因素有早產(chǎn)和低出生體重、顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、新生兒肺炎、新生兒黃疸、寒冷損傷、感染性疾病等。

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是危重新生兒救治中心的核心工作之一，旨在安全快速地將高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)到救治中心的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，進(jìn)而可以充分地利用優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源。但是，高危新生兒在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中難免會出現(xiàn)病情急性變化和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此要保證安全、快速的實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)，就必須規(guī)范和優(yōu)化各個(gè)環(huán)節(jié)的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)流程，最終達(dá)到降低新生兒死亡率的目標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組中的高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)成功率明顯高于對照組，不良事件明顯低于對照組，轉(zhuǎn)運(yùn)效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即在產(chǎn)房的高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)中運(yùn)用科學(xué)的護(hù)理安全管理模式(PDCA)，管控轉(zhuǎn)運(yùn)工作，優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程，能降低護(hù)理不良事件發(fā)生，提高患兒存活率，具有較高應(yīng)用價(jià)值[6]。

PDCA循序又被命名為“戴明環(huán)”，來源于美國質(zhì)量管理專家戴明所發(fā)揚(yáng)光大，這是一種全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。其中，P(PLAN)代表著計(jì)劃：旨在確定方針和目標(biāo)，以及詳細(xì)的活動(dòng)計(jì)劃；D(DO)代表著執(zhí)行：旨在實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C(CHECK)代表著檢查：旨在檢查效果，將實(shí)際工作結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，從而檢查計(jì)劃的實(shí)際執(zhí)行情況；A(ACTION)代表著處理：旨在處理總結(jié)檢查的結(jié)果，肯定其成功經(jīng)驗(yàn)并加以推廣應(yīng)用和標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施；以及總結(jié)失敗的教訓(xùn)，避免今后重現(xiàn)；針對于未解決的問題繼續(xù)放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。上述四個(gè)環(huán)節(jié)即為PDCA循環(huán)，該模式并不只是單一的運(yùn)行，而是不斷的循環(huán)，周而復(fù)始，不斷地解決之前尚未解決的問題，呈現(xiàn)出階梯式的螺旋上升態(tài)勢。每當(dāng)一個(gè)PDCA循環(huán)結(jié)束時(shí)，護(hù)理質(zhì)量就會上升一個(gè)臺階。而且，PDCA環(huán)可以實(shí)現(xiàn)大環(huán)套小環(huán)的運(yùn)行模式，即大環(huán)PDCA的每一個(gè)環(huán)節(jié)都可以用PDCA小環(huán)來處理，二者之間相互促進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)PDCA大循環(huán)的不斷運(yùn)行。

在一些綜合性醫(yī)院，產(chǎn)科、手術(shù)室和新生兒科不在同一樓層或相隔較遠(yuǎn)。產(chǎn)房新生兒安全轉(zhuǎn)運(yùn)是助產(chǎn)士和醫(yī)生將順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)剛出生的高危新生兒由產(chǎn)房或手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的過程，這樣有利于為患兒提供更加良好的醫(yī)療服務(wù)，從而可以挽救其生命[7-10]。相關(guān)研究顯示，不斷建設(shè)和完善的新生兒重癥病房及轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，可以有效地降低新生兒的傷殘率和病死率，從而可以改善患兒的生存質(zhì)量。然而，仍然存在著各種各樣的問題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的頻繁發(fā)生，這在某種程度上也會影響到正常有序進(jìn)行的危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)工作[11,12]。再者，新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中時(shí)常會受到醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療設(shè)備、途中急救、醫(yī)院后勤保障及家屬合作等各項(xiàng)客觀及主管因素的影響[13-15]，本科室自2019年采用PDCA護(hù)理管理模式實(shí)施新生兒安全轉(zhuǎn)運(yùn)，成立安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理小組，通過柏拉圖、魚骨圖等評估工具查找分析原因，修訂和完善轉(zhuǎn)運(yùn)制度流程，制定新生兒院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，加強(qiáng)新生兒復(fù)蘇的培訓(xùn)考核，針對轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量低、存在安全隱患等根因進(jìn)行實(shí)施改善解決，強(qiáng)化了每個(gè)環(huán)節(jié)的管理，并結(jié)合實(shí)際，進(jìn)行檢查，匯總分析評價(jià)，降低護(hù)理不良事件發(fā)生，提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率，促使產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，值得臨床推廣應(yīng)用。