牛學(xué)敏 趙樹巧 賈彥紅 薛輝 張曉博 張新元

大腸癌是世界范圍內(nèi)的常見惡性腫瘤，近年其發(fā)病率不斷攀升，據(jù)我國(guó)癌癥防空辦公室統(tǒng)計(jì)，我國(guó)大腸癌的發(fā)病率為29.44/10萬，居所有惡性腫瘤第3位，病死率為14.23%，居所有惡性腫瘤的第5位[1,2]。大腸癌的發(fā)生經(jīng)歷了息肉-腺瘤-癌變的系列演化過程，一般認(rèn)為由息肉發(fā)展為大腸癌需10～15年的時(shí)間。研究表明，通過結(jié)腸鏡檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)息肉并行內(nèi)鏡下治療，可阻止腺瘤癌變的演化過程，明顯降低大腸癌的發(fā)生率,臨床上大多數(shù)的大腸癌起源于大腸息肉[3]。因此，了解大腸息肉的好發(fā)因素，臨床病理特點(diǎn)，探尋人群中大腸息肉發(fā)生的危險(xiǎn)因素及臨床特征，及早診斷及治療，對(duì)降低大腸癌的發(fā)生具有重要的臨床意義。為此本研究分析了本院2015年12月至2020年12月份，在石家莊市第一醫(yī)院門診及住院行電子腸鏡檢查的大腸息肉患者560例，分析大腸息肉發(fā)生的好發(fā)因素及臨床特征。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取2015年12月至2020年12月在石家莊市第一醫(yī)院門診及住院行電子腸鏡檢查的患者800例，根據(jù)有無大腸息肉分為正常對(duì)照組240例和大腸息肉組560例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)鏡下形態(tài)學(xué)診斷為大腸息肉，并有病理學(xué)；(2)臨床資料齊全，結(jié)腸鏡報(bào)告圖片清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除遺傳學(xué)非息肉性大腸癌、家族性腺瘤性息肉病、炎癥性腸??；(2)臨床資料不完整，結(jié)腸鏡檢查未至回盲部及不能配合完成的。

1.2 研究方法 腸鏡型號(hào)：應(yīng)用奧林巴斯CF-H260AI、CF-V70、賓得 EC38-I10F、 EC-3890FK，收集受檢者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、體重指數(shù)[body mass index,BMI，BMI=體重(kg)/身高2(m2)]、息肉的好發(fā)部位、大小、內(nèi)鏡表現(xiàn)、病理診斷、鏡下治療。

1.3 息肉部位判斷標(biāo)準(zhǔn) 右半結(jié)腸息肉是指脾曲近側(cè)的結(jié)腸的息肉，左半結(jié)腸息肉是指位于脾曲(包括脾曲)遠(yuǎn)端的息肉。

1.4 息肉鏡下分類 按照日本山田分型，分為4型，Ⅰ型：隆起的起勢(shì)部較平滑而無明確的境界；Ⅱ型：隆起的起勢(shì)部有明確的境界；Ⅲ型：隆起的起勢(shì)部略小，形成亞蒂；Ⅳ型：隆起的起勢(shì)部有明顯的蒂部。

1.5 大腸息肉病理學(xué)觀察 獲取結(jié)腸息肉的標(biāo)本，進(jìn)行病理學(xué)觀察。標(biāo)本以4%中性甲醛固定，制作病理切片；行HE染色采用當(dāng)前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的Morson法將大腸息肉分為炎癥性、增生性及腫瘤性，腫瘤性息肉統(tǒng)稱為腺瘤，分為管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤。

1.6 相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) (1)血細(xì)胞分析：采用BC6800血球分析儀檢測(cè)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板數(shù)值，計(jì)算中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值(NLR)，血小板計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(PLR)；(2)血清生化檢測(cè)：留取空腹靜脈血，應(yīng)用日本奧林巴斯AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清三酰甘油(TG)總膽固醇(TC)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL)，C-反應(yīng)蛋白(CRP)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行；(3)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：采用美國(guó)羅氏 Cobase 701 型電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA125)、糖類抗原199(CA199)、糖類抗原724(CA724)。

1.7 術(shù)前準(zhǔn)備 行心電圖、血壓、血常規(guī)、出凝血時(shí)間及腸鏡檢查，排除有內(nèi)鏡治療禁忌癥的患者，對(duì)有凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺疾病者不做腸鏡檢查，使用阿司匹林、華法林等藥物者停藥>7 d，并監(jiān)測(cè)凝血功能。

1.8 術(shù)式選擇 根據(jù)息肉大小和形態(tài)特點(diǎn)選擇不同息肉摘除術(shù)式：(1)直徑<0.5 cm 的單發(fā)息肉直接采用活檢鉗鉗除法(冷切除法)；(2)直徑 0.5～2.0 cm的息肉采用微波或高頻電切除術(shù)；(3)>2.0 cm息肉采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)切除術(shù)(ESD)。

2 結(jié)果

2.1 大腸息肉的危險(xiǎn)因素

2.1.1 大腸息肉患者性別及年齡分布:560例大腸息肉患者中，男350例，女210例，男女之比1.67∶1；大腸息肉患者發(fā)病的平均年齡(60.87±11.98)歲，>40歲人群高發(fā)，占總患者人數(shù)的93.56%。見表1。

表1 大腸息肉患者的年齡分布

2.1.2 BMI、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓與大腸息肉發(fā)生的相關(guān)性:大腸息肉組患者BMI為(24.81±3.92)kg/m2，對(duì)照組BMI為(23.93±3.89)kg/m2，大腸息肉組BMI值顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；大腸息肉組經(jīng)常吸煙的患者(26.07%)比例顯著高于對(duì)照組(12.50%)(P<0.05)，大腸息肉組經(jīng)常飲酒的患者(25.71%)比例顯著高于對(duì)照組(15.83%)(P<0.05)；大腸息肉伴發(fā)高血壓的患者高達(dá)36.07%，患有高血壓的患者較對(duì)照組更易發(fā)生大腸息肉(P<0.05)，患有糖尿病的患者對(duì)大腸息肉的發(fā)生無顯著影響(P>0.05)。見表2。

表2 BMI、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓與大腸息肉的相關(guān)性 例(%)

2.1.3 血脂水平與大腸息肉的相關(guān)性:大腸息肉組患者TG(1.62±2.16)mmol/L，TC(4.76±1.09)mmol/L，HDL(1.20±0.32)mmol/L，LDL(3.02±0.74)mmol/L，對(duì)照組TG組(1.23±0.82)mmol/L，TC組(4.38±1.09)mmol/L，HDL(1.18±0.29)mmol/L，LDL(2.88±0.79)mmol/L，大腸息肉組患者中TC及TG的水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而HDL及LDL水平在2組間無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。見表3。

表3 血脂水平與大腸息肉相關(guān)性

2.1.4 2組CRP、NLR、PLR水平比較:大腸息肉組CRP水平與正常對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，大腸息肉組NLR為2.78(1.97±4.06)，對(duì)照組NLR為2.13(1.64±2.96)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；大腸息肉組PLR為159.09(127.27±208.0)，對(duì)照組NLR為148.95(116.98±195.15)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 CRP、NLR、PLR與大腸息肉的相關(guān)性

2.1.5 2組腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA125、CA199、CA724)水平比較:大腸息肉組患者CEA為(1.30±3.16)ng/ml，CA125為(6.57±13.18)U/ml，CA199為(6.22±16.37)U/ml，CA724為(1.09±3.82)U/ml，而正常對(duì)照組患者CEA為(1.47±2.79)ng/ml，CA125為(6.51±11.84)ng/ml，CA199為(6.69±14.42)ng/ml，CA724為(0.94±3.15)ng/ml，2組腫瘤標(biāo)志物之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 腫瘤標(biāo)志物與大腸息肉的相關(guān)性

2.2 結(jié)腸息肉與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 560例大腸息肉患者中，有腹痛表現(xiàn)的患者有226例(40.36%)，246例患者表現(xiàn)為排便異常，其中便秘患者有70例(12.50%)，腹瀉患者有176例(31.43%)，36例患者有黑變的表現(xiàn)(6.43%)，其余大腸息肉患者無典型的臨床表現(xiàn)。見表6。

表6 結(jié)腸息肉與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 例(%)

2.3 大腸息肉的臨床特征 大腸息肉的好發(fā)部位為左半結(jié)腸(44.64%)，多數(shù)為多發(fā)(62.50%)，直徑<1.0 cm的息肉(85.71%)，山田分型以Ⅰ型多見(41.07%)，息肉病理學(xué)分型上以管狀腺瘤多見(53.93%)。見表7。

2.4 大腸息肉鏡下治療 大腸息肉鏡下治療發(fā)生穿孔2 例(0.36%)，經(jīng)外科手術(shù)治愈；560例患者術(shù)中和術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生出血24例(4.29%)，24 h后出現(xiàn)出血10例(1.79%)，出血患者均在術(shù)中或術(shù)后結(jié)腸鏡下使用局部鈦夾止血成功。見表8。

2.5 隨訪情況 560例患者中單發(fā)者術(shù)后1年再次發(fā)現(xiàn)息肉40例(7.14%)，多發(fā)者中術(shù)后半年再次發(fā)現(xiàn)息肉62例(11.07%)，所有再次發(fā)現(xiàn)者仍按上述方法治療。

表7 560例大腸息肉患者的臨床病理學(xué)特征 例(%)

表8 并發(fā)癥發(fā)生情況 例

3 討論

隨著人們生活水平及健康意識(shí)的提高，消化內(nèi)鏡檢查普遍被人們所接受，結(jié)腸鏡檢查是診斷結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌等結(jié)直腸疾病的重要手段，大腸息肉是消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。目前，在臨床上缺乏特異性表現(xiàn)，僅在結(jié)腸鏡等檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，甚至大多數(shù)病例發(fā)生癌癥，出現(xiàn)腸梗阻、出血等并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。因此，早期發(fā)現(xiàn)及診治大腸息肉，可有效降低大腸癌的發(fā)病率及死亡率[4]。

本研究回顧性分析結(jié)腸息肉的好發(fā)因素，結(jié)果顯示男性患者較女性更容易患大腸息肉，男女比例達(dá)1.67∶1，這與國(guó)內(nèi)外的研究相似[5]。大腸息肉患者發(fā)病的平均年齡(60.87±11.98)歲，>40歲人群均高發(fā)，占總患者人數(shù)的93.56%，這說明年齡對(duì)大腸息肉患病風(fēng)險(xiǎn)有著顯著的影響，尤其是>40歲的人群，是息肉的高發(fā)年齡，有研究發(fā)現(xiàn)年齡每增加1歲，大腸腺瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)均增加1.03倍[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)大腸息肉人群中體質(zhì)量指數(shù)(BMI)偏高、經(jīng)常吸煙、飲酒、高脂血癥、高膽固醇血癥、高血壓易發(fā)生大腸息肉。劉慶曄等[7]研究對(duì)黑龍江地區(qū)大腸息肉的患者的人群特征進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)男性，年齡>50歲，缺乏體育鍛煉，超重或肥胖、吸煙、飲酒、高血壓、一級(jí)親屬惡性腫瘤史是大腸息肉患者的主要人群特征，可能是大腸息肉發(fā)病的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查回顧性分析非酒精性脂肪肝與結(jié)直腸腫瘤的發(fā)生存在一定的相關(guān)性[8]。有研究證實(shí)高脂血癥可導(dǎo)致氧化應(yīng)激和活性氧的增加，影響結(jié)直腸腫瘤間質(zhì)細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖及凋亡，導(dǎo)致息肉的形成[9]，通過對(duì)相關(guān)疾病的研究發(fā)現(xiàn)高血壓、脂肪肝病史是大腸息肉發(fā)生的危險(xiǎn)因素[10]。

本研究中炎癥指標(biāo)中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)目前作為新型炎癥指標(biāo)，研究顯示與多種疾病存在相關(guān)。蔣元燁等[11]對(duì)153 例曾行大腸息肉切除術(shù)患者的研究顯示，NLR 及PLR在預(yù)測(cè)腺瘤樣息肉復(fù)發(fā)方面有一定的價(jià)值。本研究顯示大腸息肉組NLR及PLR水平明顯高于對(duì)照組，分析機(jī)制是中性粒細(xì)胞可以通過產(chǎn)生細(xì)胞因子和趨化因子來顯著改變腫瘤的微環(huán)境，并影響炎癥細(xì)胞的募集和激活[12]。說明監(jiān)測(cè)NLR及PLR水平對(duì)大腸息肉的發(fā)生有一定的指導(dǎo)意義。

研究顯示腫瘤標(biāo)記物的測(cè)定，早期異常雖達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)，但具有一定的預(yù)警作用，可用于早期癌變、癌進(jìn)展和早期復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)[13]。

大腸息肉的臨床表現(xiàn)多樣，常伴有腹痛、腹脹、便血，腹瀉及便秘等消化道癥狀，雖無特異性，但提示腸黏膜可能存在病變，腸道不良刺激可能與誘發(fā)大腸息肉有關(guān)，在本研究臨床工作中，結(jié)腸息肉以左半結(jié)腸、多發(fā)、直徑≤0.5 cm、山田Ⅰ型、腺瘤性息肉為主，臨床上大腸息肉病理分兩類：腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉，病理以腺瘤為主，研究顯示大腸息肉的病理類型大約60%的大腸癌是由大腸息肉轉(zhuǎn)變，尤其是腺瘤性息肉，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)大腸息肉，要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除，避免發(fā)生癌癥[14]。內(nèi)鏡下行結(jié)腸息肉切除術(shù)是息肉切除的首選治療方法[15]，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，息肉切除術(shù)的方法增多，鏡下治療以電切為主，并發(fā)癥少[16,17]。不僅縮短了息肉切除的時(shí)間，同時(shí)減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)腸息肉是臨床的常見病之一，無特異性癥狀復(fù)發(fā)率較高，隨訪觀察18.21%患者易復(fù)發(fā)，提示我們應(yīng)當(dāng)把結(jié)腸鏡作為常規(guī)體檢項(xiàng)目并做好隨訪工作。隨著流行病學(xué)、臨床病理特征及內(nèi)鏡下治療的不斷完善，為有效防止大腸息肉的發(fā)生提供重要的依據(jù)。