——徐雪慧 洪安琪 何 敏 張麗華

武漢大學(xué)中南醫(yī)院 湖北 武漢 430071

《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》明確提出實施婦幼健康促進行動。母嬰安全是婦女兒童健康的前提，是全民健康的基礎(chǔ)。產(chǎn)科服務(wù)對象是孕產(chǎn)婦及新生兒，其具有床位周轉(zhuǎn)快、醫(yī)療風(fēng)險高、工作時間長、急診手術(shù)多、人力投入大、公共衛(wèi)生任務(wù)重等特點[1]。2016年《關(guān)于加強生育全程基本醫(yī)療保健服務(wù)的若干意見》指出，要改善產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護士的工資待遇。某公立綜合醫(yī)院自2015年開始實行臨床科室績效工資分配改革，引入以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值體系(Resource-Based Relative Value Scale,RBRVS)，其產(chǎn)科于2019年1月成立績效改革小組，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)資源耗用，結(jié)合醫(yī)院實際建立了一套符合產(chǎn)科特色的績效分配模式。

1 產(chǎn)科RBRVS績效考核模式可行性分析

RBRVS于20世紀(jì)80年代在美國開始實施，通過合理設(shè)定項目點數(shù)，可直接評價產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)房助產(chǎn)士及病區(qū)護士工作的勞動價值及風(fēng)險程度。我國實際借鑒RBRVS將其本土化運用于績效分配時需轉(zhuǎn)變認識。

1.1 中美兩國工作環(huán)境差異性

與美國相比，我國產(chǎn)科工作環(huán)境在以下三個方面有較大差異。

第一，薪酬支付。人力成本總額方面，美國醫(yī)務(wù)人員勞動價值、執(zhí)業(yè)成本、醫(yī)療責(zé)任保險在RBRVS點數(shù)中占比分別為50.866%、44.839%、4.295%[2]；我國醫(yī)療人力成本占醫(yī)療收入的比重僅為30%左右[3]。多點執(zhí)業(yè)方面，美國醫(yī)生對執(zhí)業(yè)地點有充分選擇權(quán)，可以提高醫(yī)生收入；我國產(chǎn)科醫(yī)生工作時間飽和，難以承擔(dān)多點執(zhí)業(yè)任務(wù)，多點執(zhí)業(yè)比例較低[1]，與之相關(guān)的薪酬難以提升。支付方式方面，美國薪酬由醫(yī)保直接支付給醫(yī)務(wù)人員[4]；我國先由醫(yī)院分配到科室，再由科室二次分配到個人。

第二，收費項目[5]。我國產(chǎn)科執(zhí)行的婦產(chǎn)相關(guān)收費項目共計74項，美國婦產(chǎn)科相關(guān)項目CPT編碼有288項。分類上存在較大差別，如剖宮產(chǎn)項目，我國從次數(shù)上區(qū)分“剖宮產(chǎn)術(shù)”和“二次剖宮產(chǎn)術(shù)”；美國RBRVS從產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后進行區(qū)分，編碼59510(點數(shù)35.64)包括產(chǎn)前護理、剖宮產(chǎn)分娩、產(chǎn)后護理，編碼59514(點數(shù)16.13)指僅剖宮產(chǎn)分娩，編碼59515(點數(shù)21.47)包括剖宮產(chǎn)分娩及產(chǎn)后護理。嘗試單純從項目名稱上進行對應(yīng)，能夠與我國收費項目完全對應(yīng)的數(shù)量相對較少，一對一、一對多、多對多情況普遍，見表1。

表1 我國產(chǎn)科收費項目與美國RBRVS項目對應(yīng)關(guān)系示例

第三，剖宮產(chǎn)率。2010年世界衛(wèi)生組織指出，中國的剖宮產(chǎn)率達46.2%，高于美國(32.3%)。剖宮產(chǎn)后再次妊娠所導(dǎo)致的風(fēng)險凸顯，給產(chǎn)科醫(yī)生帶來了巨大挑戰(zhàn)，降低剖宮產(chǎn)率成為醫(yī)生關(guān)注的重點[6]。美國剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)的RBRVS點數(shù)差距不大，我國若直接采用該點數(shù)，不利于產(chǎn)科激勵順產(chǎn)相關(guān)項目。結(jié)合我國實際，需要進一步思考如何發(fā)揮績效“指揮棒”作用對醫(yī)療行為進行引導(dǎo)，幫助科室合理調(diào)整順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的比例結(jié)構(gòu)。

1.2 RBRVS績效模式應(yīng)用可行性

結(jié)合該院實際，RBRVS績效模式應(yīng)用具備可行性，可以總結(jié)為以下三個方面：

第一，績效與科室收支結(jié)余不再掛鉤。項目點數(shù)與難易程度、風(fēng)險、耗用時間、投入資源等緊密相關(guān)，通過績效直接體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作量，回歸醫(yī)院公益性[7]。醫(yī)護績效分開測算，通過定崗定編、醫(yī)護績效金額檔次核定等方式，可有效保證醫(yī)護績效差距可控。

第二，科室對二次分配具有較大自主權(quán)。醫(yī)院績效分配模式為院科兩級分層逐級核算，醫(yī)院按照人員類別核算績效，將總額分配到科室，再由科室分配到個人?？剖胰员Ａ舳畏峙涞臋?quán)利，根據(jù)各醫(yī)療組和護理組的工作量、服務(wù)質(zhì)量、新技術(shù)新業(yè)務(wù)開展、重點業(yè)務(wù)開展、疑難危重癥診治、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)職稱、科研教學(xué)等方面進行分配，可避免科室內(nèi)部管理失衡。

第三，大數(shù)據(jù)分析促進績效過程管理?？冃?shù)據(jù)可依托績效數(shù)據(jù)管理信息平臺直接追溯到具體項目、操作人員，每條記錄可查詢、可解釋。對數(shù)據(jù)隨時調(diào)取和分析，實現(xiàn)動態(tài)管理，以及重點項目開展趨勢分析、醫(yī)療組間對比等，為科室業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)發(fā)展提供參考。

2 RBRVS產(chǎn)科績效分配體系實踐

2.1 確定績效分配總框架

醫(yī)生績效=(∑判讀項目點數(shù)×點單價×項目數(shù)+∑執(zhí)行項目點數(shù)×點單價×項目數(shù))+可控成本結(jié)余+綜合質(zhì)量考核績效+其他專項績效

護理績效=[∑執(zhí)行項目點數(shù)×點單價×項目數(shù)+護理時數(shù)×?xí)r數(shù)單價×(孕產(chǎn)婦及新生兒床日量+出院人數(shù)+入院人數(shù))]+可控成本結(jié)余+綜合質(zhì)量考核績效+其他專項績效

醫(yī)生績效主要依據(jù)判讀工作量和執(zhí)行工作量。其中，判讀工作量指醫(yī)生從開具檢驗檢查單到對患者情況做出判斷并制定診療方案的工作量，設(shè)定全院統(tǒng)一判讀項目點數(shù)，體現(xiàn)醫(yī)生腦力勞動價值；執(zhí)行工作量指醫(yī)生親自操作的手術(shù)治療類工作量，體現(xiàn)醫(yī)生行為勞動價值。科室執(zhí)行項目分為全院公共項目和產(chǎn)科專科項目，全院公共項目設(shè)置院內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行項目點數(shù)，專科項目是科室業(yè)務(wù)發(fā)展的重心，也是績效考核的重點，依據(jù)產(chǎn)科不同?？祈椖縿趧酉鄬r值特設(shè)定執(zhí)行項目點數(shù)。

護理績效主要依據(jù)執(zhí)行工作量和床日服務(wù)量。其中，執(zhí)行工作量指護理人員日常操作中可收費的護理工作總量，設(shè)置執(zhí)行項目點數(shù)，體現(xiàn)助產(chǎn)士輔助分娩過程及病區(qū)護士直接護理照護行為；床日服務(wù)量指護理人員日常操作中不可收費的護理工作總量，包括入院評估、健康宣教、巡視病情、護理質(zhì)控、新生兒篩查、出生資料上報、產(chǎn)后訪視等，按照全院各病區(qū)護理工作強度負荷(患者量、手術(shù)量、急危重癥患者量、執(zhí)行項目平均點數(shù))排序，設(shè)置護理時數(shù)，體現(xiàn)護理單元間接照護行為。與其他科室不同，產(chǎn)科日常診療需圍繞母體及新生兒開展，因此將產(chǎn)婦及新生兒床日量均納入科室床日服務(wù)量。

2.2 產(chǎn)科?？祈椖縿趧觾r值評價

產(chǎn)科專科項目績效點數(shù)通過評估?？祈椖縿趧觾r值后設(shè)定。梳理科室2017年-2018年執(zhí)行項目開展數(shù)量，將科室執(zhí)行數(shù)量占全院執(zhí)行數(shù)量比例超過80%的項目定義為?？祈椖?，共27項。由于存在我國收費項目和美國RBRVS項目對應(yīng)性、順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)RBRVS點數(shù)差距較小問題，該院參考院外專家建議，結(jié)合醫(yī)院及產(chǎn)科實際，沿用RBRVS點數(shù)設(shè)置技術(shù)，構(gòu)建本土化勞動價值評價指標(biāo)表，評價指標(biāo)共10個，包括：通用維度8個、專科維度2個。見表2。

表2 勞動價值評價指標(biāo)表

邀請科室5名具有豐富臨床經(jīng)驗的副主任及以上醫(yī)師對項目進行評分，選擇科室執(zhí)行次數(shù)多且服務(wù)內(nèi)容較為一致的項目作為基準(zhǔn)(單胎順產(chǎn)接生)，其他項目作為待測項目，待測項目與基準(zhǔn)項目進行比較后填寫分?jǐn)?shù)。經(jīng)過初評和復(fù)評，計算每個項目的加權(quán)分?jǐn)?shù)，最終得出產(chǎn)科項目勞動價值評價結(jié)果，見表3。

表3 產(chǎn)科項目勞動價值評價結(jié)果(部分項目)

由醫(yī)院選派運營管理?？浦砣藛T，通過對產(chǎn)前診療、順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)分娩、產(chǎn)后母嬰照護等過程進行現(xiàn)場觀察，記錄時間、醫(yī)護配置、資源消耗情況，驗證資料可靠性。與我國醫(yī)療服務(wù)收費價格、美國RBRVS點數(shù)進行對比分析，進一步檢驗勞動相對價值的合理性。

對產(chǎn)科項目的操作方式進行區(qū)分，厘清醫(yī)生和護理績效分配邏輯關(guān)系。操作方式分為：醫(yī)護獨立操作項目，如靜脈輸液；醫(yī)護合作完成項目，如單胎順產(chǎn)接生；與其他科室合作完成項目，如分娩鎮(zhèn)痛。量化區(qū)分各自工作量及風(fēng)險，項目執(zhí)行點數(shù)按比例進行分配。針對分娩鎮(zhèn)痛項目，安排麻醉醫(yī)生入駐產(chǎn)房，通過績效對兩個科室進行雙向激勵，促進科室間協(xié)同發(fā)展。

2.3 可控成本結(jié)余

可控成本結(jié)余提倡節(jié)約原則，有利于科室減少不必要開支[8-9]?？紤]房屋折舊、人力等成本不具備可控性，因此并未將全成本納入考核，僅重點考核科室可控成本，包括耗材成本、設(shè)備房屋維修、水電費、洗滌消毒費、設(shè)備家具折舊、差旅費、誤餐費等，可控成本結(jié)余=(可控成本率目標(biāo)值×當(dāng)月實際執(zhí)行收入-當(dāng)月實際可控成本)×績效提比。根據(jù)科室2017年-2018年數(shù)據(jù)測算可控成本與執(zhí)行收入的比率，據(jù)此設(shè)定可控成本率目標(biāo)值。若結(jié)余為正，則給予科室一定績效獎勵；若結(jié)余為負，則對科室進行相應(yīng)扣罰。

2.4 綜合質(zhì)量考核績效

綜合質(zhì)量考核績效分為醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、運營效率等，為了更好地評價學(xué)科專業(yè)質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，結(jié)合科室特點個性化制定相應(yīng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)療質(zhì)量方面醫(yī)院除常規(guī)監(jiān)控醫(yī)療安全、病案歸檔等指標(biāo)外，還重點監(jiān)控剖宮產(chǎn)單病種質(zhì)控情況(剖宮產(chǎn)率、平均住院日、均次費用、病死率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等)；運營效率方面，重點考核科室藥品、耗材及平均住院日的控制，結(jié)合科室2017年—2018年數(shù)據(jù)及藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處對科室合理使用評價，設(shè)立管控目標(biāo)值。

2.5 其他專項績效

其他專項績效包括夜班補貼、周末手術(shù)、醫(yī)保管控、門診號、日間手術(shù)、機器人手術(shù)等，專項績效的類別設(shè)置及獎懲力度會隨著醫(yī)院階段性管控戰(zhàn)略目標(biāo)變化而調(diào)整。產(chǎn)科相對其他科室，門診量大、夜間及周末新收患者多、急診手術(shù)量大，通過相關(guān)補貼保障科室員工身心健康，調(diào)動人員工作積極性；將醫(yī)保管控與科室DRG(Diagnosis Related Group,疾病診斷相關(guān)組)數(shù)據(jù)相結(jié)合，綜合考慮科室CMI值、組數(shù)、藥耗比、醫(yī)保違規(guī)扣減等進行績效獎懲。

3 成效

科室自2019年實施RBRVS模式績效方案后，績效總量平穩(wěn)過渡，通過調(diào)整績效激勵結(jié)構(gòu)，患者收治數(shù)量增加，手術(shù)結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化，分娩鎮(zhèn)痛率明顯提高，成本費用得到有效控制，科室綜合管理水平有效提升，患者及職工滿意度提高。相關(guān)運營指標(biāo)變化見表4。

表4 2018年-2020年產(chǎn)科相關(guān)運營指標(biāo)情況

4 討論與建議

4.1 需進一步優(yōu)化醫(yī)院績效分配

醫(yī)保支付制度改革后，推行DRG付費等多元復(fù)合支付方式，對醫(yī)院各病組的支付標(biāo)準(zhǔn)做出具體限制。RBRVS作為醫(yī)院內(nèi)部績效激勵模式，可能會促使醫(yī)務(wù)人員在合理范圍內(nèi)更偏向于向患者提供高難度的治療項目[10]。醫(yī)院需在自負盈虧的總體約束下，做到內(nèi)部分配制度與外部支付標(biāo)準(zhǔn)相統(tǒng)一，避免醫(yī)療資源浪費和經(jīng)濟虧損?？剖覍用妫杞Y(jié)合DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)，通過臨床路徑建立規(guī)范化治療模式，根據(jù)患者疾病診療需要，合理選擇藥品、耗材、診療方式；醫(yī)院層面，應(yīng)鼓勵科室建立區(qū)域引領(lǐng)的疑難危重癥診療基地，綜合考量科室收治難度后將醫(yī)保支付結(jié)算盈虧情況按一定比例與科室績效掛鉤，做到經(jīng)濟效益與社會效益相統(tǒng)一。

4.2 進一步完善產(chǎn)科質(zhì)量控制指標(biāo)體系

產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)體系對于?？埔?guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細化質(zhì)量管理及改進具有重要意義。該院雖對產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)單病種醫(yī)療質(zhì)量開展了個性化指標(biāo)監(jiān)控管理，但是該指標(biāo)相對局限。國家衛(wèi)生健康委員會于2019年發(fā)布了《產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》，包括陰道分娩椎管內(nèi)麻醉使用率、早產(chǎn)率、嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率等共計10項指標(biāo)，為產(chǎn)科質(zhì)控提供了有效工具。因此，建議依據(jù)專科特點、醫(yī)院實際及發(fā)展前景選擇部分考核指標(biāo)，制定更加完善的專科層面的質(zhì)控體系及績效綜合質(zhì)量考核體系，以促進科室長遠發(fā)展。

4.3 將治病導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)榻】祵?dǎo)向

RBRVS重點考量醫(yī)務(wù)人員診療過程所付出的勞動價值，本質(zhì)上仍是以治病為導(dǎo)向的績效獎勵考核。而現(xiàn)階段國家在不斷努力提供系統(tǒng)連續(xù)的婦幼健康服務(wù)，要求醫(yī)院由“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。作為綜合醫(yī)院產(chǎn)科，該院內(nèi)外科設(shè)置完備，多學(xué)科聯(lián)合，有利于疑難危重病例的系統(tǒng)管理，但是其保健職能設(shè)置相對欠缺。需要科室突出自身優(yōu)勢，充分利用醫(yī)院現(xiàn)有學(xué)科資源，與生殖、婦科、兒科等進行科室間聯(lián)動，以患者需求為導(dǎo)向，形成系統(tǒng)診療體系全生命周期業(yè)務(wù)閉環(huán)；彌補自身劣勢，基于院內(nèi)信息系統(tǒng)及隨訪系統(tǒng)資源共享，開展診前互聯(lián)網(wǎng)孕保、診中便捷就醫(yī)、診后隨訪，形成診療保健業(yè)務(wù)閉環(huán)。醫(yī)院還可設(shè)置“婦兒中心”院中院對整個婦兒體系科室進行戰(zhàn)略發(fā)展管理，同時增設(shè)相關(guān)保健項目績效點數(shù)鼓勵其開展保健業(yè)務(wù)。