——鄧 婕 占春旺

1 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 廣東 廣州 510282 2 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 廣東 廣州 510515

公立醫(yī)院是政府衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展投入的主體，它為城鄉(xiāng)居民提供基本的醫(yī)療服務(wù)保障。公立醫(yī)院衛(wèi)生人力資源配置的均衡性與薪酬分配的合理性，直接關(guān)系到居民獲得衛(wèi)生資源的公平性與可及性。人力資源具有特質(zhì)性、可用性和有限性[1]。科學(xué)、有效的人力資源配置與薪酬管理設(shè)置，對衛(wèi)生人力資源合理流動具有重要意義。本研究分析了廣東省公立醫(yī)院人力資源配置及薪酬分配情況，發(fā)掘其潛在問題，結(jié)合政策導(dǎo)向及醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)提出優(yōu)化建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于廣東省衛(wèi)生健康委員會直報系統(tǒng)，提取2015年-2017年廣東省492家公立醫(yī)院數(shù)據(jù)，包括醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員工資收入總額、不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員工資收入結(jié)構(gòu)等。

1.2 研究方法

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel軟件，運(yùn)用趨勢分析法、比較分析法等評價廣東省公立醫(yī)院人力資源配置與薪酬變化情況。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生人力資源配置情況

2015年-2017年，492家樣本醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)從239 684人增加到290 973人，年增長率為10.22%。其中，注冊護(hù)士增長速度較快，年增長率為10.60%，藥師增長速度較慢，年增長率為4.23%，見表1。隨著人口老齡化加劇，社會醫(yī)療保障體系逐漸完善，人們對醫(yī)療衛(wèi)生資源與服務(wù)質(zhì)量的需求逐漸增加，護(hù)士及技師越來越緊缺；受取消藥品加成影響，部分地區(qū)開展智慧藥房，加之臨床藥師的轉(zhuǎn)型尚未形成統(tǒng)一體系，藥師需求量減少。

表1 492家樣本醫(yī)院衛(wèi)生人力資源配置總體情況

2.1.1 地區(qū)分布 2015年-2017年，廣東省各類衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)均有不同程度增長。但衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量在各地區(qū)的分布及增長情況有所差別。2017年平均每家樣本醫(yī)院醫(yī)師、藥師、技師及注冊護(hù)士數(shù)排名較前的地區(qū)為廣州、深圳、珠海、佛山。廣州及佛山人口密集，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，老齡化程度高，醫(yī)療資源需求量大，衛(wèi)生人力資源較為充足。深圳作為廣東省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的先鋒，近年來受到政府重視，醫(yī)療項(xiàng)目投入加大，出臺相關(guān)政策吸引了大量衛(wèi)生技術(shù)人才。各類衛(wèi)生技術(shù)人員較少的地區(qū)有河源、潮州、汕頭及揭陽，但年均增長率較高?；洊|地區(qū)雖然面積較大，但是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，醫(yī)療資源相對匱乏，近年來也在逐步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

2.1.2 醫(yī)院級別分布 2017年廣東省492家樣本公立醫(yī)院中，一級醫(yī)院110家，二級醫(yī)院277家，三級醫(yī)院105家,不同級別醫(yī)院在各地區(qū)分布不均衡。105家三級公立醫(yī)院中，有68.57%集中在珠三角地區(qū)，而2017年珠三角人口占全省人口總量的55.07%。在人口占比44.93%的粵東、粵西、粵北地區(qū),二級公立醫(yī)院占47.29%，一級公立醫(yī)院僅占28.19%。

截至2017年底，492家樣本醫(yī)院共有衛(wèi)生技術(shù)人員290 973人，一級、二級及三級公立醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員占比分別是10.75%、41.10%、48.15%?？傮w而言，一級公立醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)約是二級及三級公立醫(yī)院的1/4，各類衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)也相對較少，不足以滿足鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。見表2。

表2 2017年廣東省各級樣本醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員配置情況

2.2 衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬分配情況

2015年-2017年，廣東省492家樣本醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)療業(yè)務(wù)成本比例分別為42.70%、43.00%、45.83%，年增長幅度平均為1.57%。其中，一級、二級醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占比均高于三級醫(yī)院,而珠三角地區(qū)人員經(jīng)費(fèi)占比高于粵北、粵東及粵西地區(qū)。見表3、表4。

表3 不同等級公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)療業(yè)務(wù)成本比例(%)

表4 不同地區(qū)公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)療業(yè)務(wù)成本比例(%)

2.2.1 不同崗位情況 2015年-2017年，廣東省492家樣本醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬年增長率為10.36%。醫(yī)師、藥師、技師、注冊護(hù)士的年薪均高于廣東省社會平均工資。在各類衛(wèi)生技術(shù)人員中，醫(yī)師的年均薪酬高于其他類型人員，且年均增長率最高，其次是技師、藥師、護(hù)士。見表5。

表5 不同崗位衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬情況

2.2.2 不同地區(qū)情況 以2015年-2017年各年份廣東省社會平均工資為基值，不同地區(qū)公立醫(yī)院不同崗位衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬比值如表6所示。 2015年-2017年廣東省不同地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員年均薪酬呈逐年上升趨勢。受經(jīng)濟(jì)水平影響，珠三角地區(qū)各類衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平遠(yuǎn)高于其他地區(qū)，而粵東、粵西、粵北地區(qū)各類衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平較為均衡。從年均增長率來看，粵東地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員年均增長率最高，為14.89%，珠三角地區(qū)最低，為9.51%。

表6 不同地區(qū)樣本醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平

2.2.3 不同級別醫(yī)院情況 以2015年-2017年各年份廣東省社會平均工資為基值，不同等級公立醫(yī)院不同崗位衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬比值如表7所示。2015年-2017年廣東省不同等級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員年均薪酬呈逐年上升趨勢。三級公立醫(yī)院各類衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平遠(yuǎn)高于其他級別醫(yī)院，年均增長率為9.80%，一級公立醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平略高于二級公立醫(yī)院，年均增長率最高。

表7 不同等級樣本醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平

3 存在問題分析

3.1 不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡

廣東省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平處于全國領(lǐng)先地位，但各地市經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，導(dǎo)致各地區(qū)政府對醫(yī)院建設(shè)及醫(yī)療資源投入力度有所不同。廣東省共有21個地市，三級公立醫(yī)院中71.29%集中在珠三角地區(qū)，其人口占全省人口總量的55.07%，而粵東、粵西、粵北地區(qū)人口占總?cè)丝诘?4.93%，部分地區(qū)如潮州、河源、梅州、汕尾等僅有1家三級公立醫(yī)院，但二級公立醫(yī)院擁有量較多，說明優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在珠三角等中心地市。根據(jù)《廣東省人口發(fā)展規(guī)劃(2017-2030年)》,廣東省將進(jìn)一步加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)大中小城市聯(lián)動發(fā)展，適度增加佛山、中山、珠海、江門、肇慶和惠州人口聚集。人口空間布局的改變將會導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源需求增加，這將進(jìn)一步加劇公共醫(yī)療資源配置在地區(qū)上的不均衡性。

3.2 不同地區(qū)政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入程度不一

在財(cái)政補(bǔ)助投入方面，廣東省不同地市對公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助投入差異較大。2017年，廣東省政府對全省公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助投入占醫(yī)院總收入的8.5%，深圳市政府對本市公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助投入占醫(yī)院總收入比例超過30%，而茂名、揭陽、陽江、湛江等地區(qū)均低于全省平均值。財(cái)政補(bǔ)助占比越高的地區(qū)，占有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源越多。財(cái)政投入不足，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展具有一定限制和制約，尤其是對經(jīng)濟(jì)相對欠發(fā)達(dá)、對財(cái)政補(bǔ)償依賴程度較高的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及預(yù)防保健部門。取消藥品及耗材加成后，相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)缺口只能通過提高業(yè)務(wù)量進(jìn)行差額彌補(bǔ)，但由于衛(wèi)生投入機(jī)制不健全，財(cái)政補(bǔ)償較少的地區(qū)公立醫(yī)院欠缺場地建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購買資金，也缺乏引進(jìn)優(yōu)質(zhì)人才的條件，降低了整體服務(wù)效率，病源也相應(yīng)減少。

3.3 不同等級醫(yī)院醫(yī)療資源配置不合理

在各級公立醫(yī)院資源配置上，人力資源配置依據(jù)不足[2]。不同等級醫(yī)院人力資源配置不合理，主要原因在于：一是醫(yī)療人才更傾向留在大型公立醫(yī)院。由于醫(yī)療衛(wèi)生體系的特殊性，醫(yī)療人才的培養(yǎng)需要優(yōu)質(zhì)病源、配套健全的設(shè)備及成熟的科研環(huán)境，所以醫(yī)療人才更傾向于條件優(yōu)越的三級公立醫(yī)院。二是患者更傾向于大型公立醫(yī)院就診。由于信息的不對稱性以及基礎(chǔ)醫(yī)療資源配置的局限性，無論是普通病癥還是疑難雜癥，患者都首選到三級公立醫(yī)院就診，促進(jìn)了三級公立醫(yī)院絕對優(yōu)勢地位，使之不斷擴(kuò)充人員與床位。三是不同級別醫(yī)院功能定位不明確，二級及一級公立醫(yī)院職能未履行到位，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏的情況下，造成公共醫(yī)療資源浪費(fèi)。

3.4 衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平較低

以2017年廣東省492家公立醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員為例，依據(jù)表5數(shù)據(jù)計(jì)算可得，與廣東省社會平均工資相比，醫(yī)師、藥師、技師、護(hù)士的年均總收入與社會平均工資的比值分別為1.80、1.31、1.39、1.22。低于學(xué)者估算的我國醫(yī)師合法薪酬約為社會工資的2倍和建議的3倍～5倍，遠(yuǎn)低于經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)國家的2倍～4倍，英國的2.6倍、法國的2.44倍、日本的3倍[3]。衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平較低主要與政府投入不足、收入渠道較窄、醫(yī)療服務(wù)定價偏低等有關(guān)。而從收入增長速度來看，隨著政府對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)建設(shè)投入的增加，衛(wèi)生技術(shù)人員的收入也有所提高，2015年-2017年，醫(yī)師、藥師、技師和護(hù)士的收入增長速度均高于社會平均工資增長速度。

總體而言，公立醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平不具有市場競爭力，影響醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)的公平性及可及性。從長期來看，績效總額不符合預(yù)期，將嚴(yán)重挫傷醫(yī)務(wù)人員工作積極性，不利于人才培養(yǎng)、引進(jìn)和學(xué)科發(fā)展[4]。且多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)行的獎金分配制度不足以體現(xiàn)同級衛(wèi)生技術(shù)人員不同醫(yī)療技術(shù)水平，不足以通過工資體現(xiàn)個人價值[5]。衛(wèi)生技術(shù)人員從醫(yī)積極性下降，將影響醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)人才梯隊(duì)建設(shè)，不利于衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

3.5 不同崗位衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平差異較小

結(jié)果顯示，不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員收入由高到低依次為醫(yī)師、技師、藥師、護(hù)士。將表5中2017年醫(yī)師年收入(136 513.95元)比例假設(shè)為1，則醫(yī)師、技師、藥師、護(hù)士收入比例為1.00、0.78、0.73、0.68。遠(yuǎn)低于國際上內(nèi)科醫(yī)生與檢驗(yàn)技師在2.4倍～6.3倍、內(nèi)科醫(yī)生與護(hù)士在2.3倍～6.6倍的差距[3]。醫(yī)師是為醫(yī)院創(chuàng)造收入的主要群體，其工作強(qiáng)度、技術(shù)難度及風(fēng)險程度高于其他崗位，所以收入與其他崗位人員應(yīng)有一定差距；檢驗(yàn)、影像等中間平臺科室的工作技術(shù)要求相對較高、面臨風(fēng)險較大，故技師收入排在藥師之前；而護(hù)士在醫(yī)院中的群體數(shù)量較大，可能對知識技術(shù)要求相對較低，所以排在最后。總體來說，醫(yī)師與其余三者的薪酬差距較為明顯，但技師、藥師、護(hù)士的薪酬水平較為一致，不能充分體現(xiàn)不同崗位在勞務(wù)技術(shù)、風(fēng)險、強(qiáng)度及崗位職責(zé)等方面的差異。

4 建議

4.1 加強(qiáng)衛(wèi)生人力資源投入

完善不同等級公立醫(yī)院財(cái)政保障機(jī)制，是推進(jìn)分級診療、實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性、解決基層醫(yī)院留人難題的重要措施[6]。政府應(yīng)根據(jù)不同等級公立醫(yī)院及其服務(wù)人群特點(diǎn)，增加衛(wèi)生人力資源投入；加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才引進(jìn)資金投入，通過優(yōu)惠政策及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼等方式鼓勵應(yīng)屆畢業(yè)醫(yī)學(xué)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)，并同時安排經(jīng)驗(yàn)豐富、醫(yī)學(xué)水平較高的醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶，在滿足基層醫(yī)療資源需求前提下，加快各級公立醫(yī)院之間醫(yī)師流動，促進(jìn)不同等級醫(yī)院間資源互助互補(bǔ)，充分發(fā)揮資源整合優(yōu)勢，滿足多層次患者就醫(yī)需求。

4.2 提高衛(wèi)生技術(shù)人員收入

一是增加財(cái)政人才經(jīng)費(fèi)專項(xiàng)投入。建立合理、有效、能體現(xiàn)公立醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員勞務(wù)價值的投入保障機(jī)制，保證對醫(yī)務(wù)人員有效激勵[7]。為承擔(dān)救助任務(wù)、科研課題申請、教學(xué)任務(wù)的人員提供合理補(bǔ)助，適當(dāng)提高醫(yī)療業(yè)務(wù)成本中的人員經(jīng)費(fèi)支出比例。二是完善醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。廣東省的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整建立在補(bǔ)償因藥品和耗材零加成減少的收入基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間的比價關(guān)系仍不合理。理順醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機(jī)制，完善價格調(diào)整體系，讓醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目逐步回歸到按成本、按技術(shù)難度和風(fēng)險程度定價方向，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值[8]，提高衛(wèi)生技術(shù)人員積極性。

4.3 完善績效考核評價體系

充分利用績效分配指揮棒作用，體現(xiàn)重貢獻(xiàn)、重技術(shù)、重效率的公平性原則，建立兼具公平性、激勵性的獎勵體系[9]，重點(diǎn)向主要崗位、業(yè)務(wù)骨干醫(yī)師傾斜；針對不同類別和層次的人員，確定不同績效考核內(nèi)容和指標(biāo)[10]?？紤]不同崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員勞動強(qiáng)度、技術(shù)難度、職業(yè)風(fēng)險、培養(yǎng)周期、崗位職責(zé)等因素，引入DRGs、RBRVS等績效考核工具，把工作量、工作質(zhì)量、收治病種的CMI值、患者滿意度等納入考核范圍，合理拉開醫(yī)、

技、藥、護(hù)收入差距；讓員工參與績效薪酬考核方案制定，適當(dāng)體現(xiàn)不同崗位薪酬差異，提高員工對分配制度的認(rèn)同感。

5 本研究局限

由于醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)不完整，并未對公立醫(yī)院人力資源配置和薪酬分配作進(jìn)一步深入分析。后續(xù)將從以下幾方面深入展開：一是繼續(xù)擴(kuò)大研究的時間序列，獲取最新數(shù)據(jù)彌補(bǔ)本研究數(shù)據(jù)時效性上的不足。二是結(jié)合不同等級公立醫(yī)院人力配置結(jié)構(gòu)及院內(nèi)績效分配細(xì)則，深入分析廣東省人力資源配置不合理及績效薪酬分配激勵不夠的深層次因果關(guān)系，從根本上尋找改進(jìn)對策。