——敬小梅 廖 菁 許 芳 李 揚(yáng) 謝冬玲

四川省腫瘤醫(yī)院 四川 成都 610041

我國惡性腫瘤發(fā)病及死亡現(xiàn)狀嚴(yán)峻[1]。多學(xué)科診療(Multi-Disciplinary Treatment，MDT)是指由兩個以上相關(guān)學(xué)科專家共同為患者制定個性化診療方案，準(zhǔn)確評估患者疾病分期并制定治療計劃[2-4]。為加強(qiáng)癌癥防治，國家衛(wèi)生健康委員會要求在全國范圍內(nèi)開展腫瘤MDT試點(diǎn)工作(國衛(wèi)辦〔2018〕713號)，以“單病種、多學(xué)科”診療模式豐富腫瘤診療服務(wù)內(nèi)涵。目前，國內(nèi)尚無MDT服務(wù)物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展腫瘤MDT均按照特需醫(yī)療服務(wù)自主備案定價，且差異較大，嚴(yán)重制約了腫瘤MDT的推廣和發(fā)展。

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率，并進(jìn)行醫(yī)保支付，同時也被用于精細(xì)化管理及資源消耗評估[5]。估時作業(yè)成本法(Time Driven Activity-Based Costing, TDABC)引入時間變量，進(jìn)行單位時間資源成本及項(xiàng)目作業(yè)耗時測算，可量化醫(yī)療成本，以反映醫(yī)院成本分配與資源耗費(fèi)的相關(guān)性，被應(yīng)用于醫(yī)療項(xiàng)目成本分析和病種成本核算模型構(gòu)建[6-8]。

本研究以腫瘤MDT運(yùn)行數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，基于DRGs按病種進(jìn)行分組，分析組內(nèi)主要資源消耗的差異性，判斷成組穩(wěn)定性，采用估時作業(yè)成本法對穩(wěn)定成組的腫瘤MDT診療成本進(jìn)行核算，探討核算后定價的可行性。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌及乳腺癌占我國新發(fā)癌癥的前5位[1]。本研究以實(shí)施腫瘤MDT收費(fèi)的某三級腫瘤?？漆t(yī)院為研究對象，對醫(yī)務(wù)部、財務(wù)處、運(yùn)營管理部、臨床病區(qū)等相關(guān)科室采用專家咨詢、實(shí)地調(diào)研等方法，收集2020年5個腫瘤MDT開展情況及機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)、收入支出、房屋設(shè)備折舊等方面數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)分析處理 使用Shapiro-Wilk法分析5個腫瘤MDT組內(nèi)例耗工時是否符合正態(tài)分布(以P<0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn))，對不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)按照“中間區(qū)段法”進(jìn)行裁剪處理組內(nèi)異常值，計算低例耗工時異常界值和高例耗工時異常界值，計算公式為：

低例耗工時異常界值=Q1-0.5×(Q3-Q1)

高例耗工時異常界值=Q3+1.5×(Q3-Q1)

其中,Q1為下四分位數(shù)，即某組中所有病例例耗工時由小到大排列后第25%的數(shù)字；Q3為上四分位數(shù)，即該組中所有病例例耗工時由小到大排列后第75%的數(shù)字。

衡量DRGs組內(nèi)穩(wěn)定程度還需計算各組變異系數(shù)(Coefficient of Variation，CV)，以判斷是否能夠穩(wěn)定成組，計算公式為：

1.2.2 腫瘤MDT診療成本核算 按照《醫(yī)院財務(wù)制度》《政府會計制度》以及《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》規(guī)定，科室成本應(yīng)包括科室消耗的直接成本及按照分項(xiàng)逐級分布結(jié)轉(zhuǎn)的間接成本。各MDT團(tuán)隊(duì)無固定所屬科室，無明確成本分?jǐn)偧壌危矡o專人記錄消耗的直接成本，故本研究擬將各MDT團(tuán)隊(duì)涉及的副高及以上職稱專家歸集到相應(yīng)科室，根據(jù)團(tuán)隊(duì)構(gòu)成確定核算單元。肺癌MDT涉及胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科5個科室；胃癌MDT涉及胃外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、營養(yǎng)科5個科室；結(jié)直腸癌MDT涉及腸道外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、肝膽外科、影像科5個科室；肝癌MDT涉及肝膽外科、介入科、腫瘤內(nèi)科、影像科、放療科5個科室；乳腺癌MDT涉及乳腺外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科5個科室。

按照以下3個步驟構(gòu)建成本核算模型：第一，應(yīng)用估時作業(yè)成本法計算各MDT核算單元產(chǎn)能成本；第二，根據(jù)專家有效產(chǎn)能計算各MDT核算單元產(chǎn)能成本率；第三，明確各MDT核算單元例均耗時，計算各MDT核算單元成本。

2 結(jié)果

2.1 組內(nèi)數(shù)據(jù)穩(wěn)定程度

基于DRGs分組思想對收集到的212例腫瘤MDT患者按5個腫瘤病種進(jìn)行分組，對不同組病例依據(jù)組內(nèi)例耗工時進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，除肺癌組不符合正態(tài)分布外，其余各組呈正態(tài)分布，見表1。

表1 各組數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)

按照 “中間區(qū)段法”對肺癌組進(jìn)行裁剪，此分組結(jié)果中，無裁剪率≥50%，組內(nèi)例耗工時較穩(wěn)定的病組數(shù)及病例數(shù)占大多數(shù)，能夠全面反映真實(shí)情況。CV值基于裁剪后樣本計算，按大小區(qū)間進(jìn)行分類，差異性越小，穩(wěn)定程度越好。本次分組測算中，所有組的CV值均<27%，病例數(shù)占100%。結(jié)果提示：總體組內(nèi)穩(wěn)定程度高，滿足DRGs分組要求，見表2。

表2 各組數(shù)據(jù)CV值檢驗(yàn)

2.2 各MDT核算單元產(chǎn)能成本

MDT診療至少有3個相關(guān)學(xué)科參與，每個學(xué)科委派1名副高及以上職稱專家，各MDT核算單元產(chǎn)能成本為各單元內(nèi)支付成本之和，即直接成本和間接成本之和。首先，核算單元直接成本包括專家人力成本和MDT場所房屋設(shè)備折舊、水電能耗、辦公耗材、物資領(lǐng)用等費(fèi)用，可從專家學(xué)科所對應(yīng)的臨床科室運(yùn)營管理系統(tǒng)中直接提??；其次，采用三級分?jǐn)偡ǚ謹(jǐn)傞g接成本(如行政管理辦公成本、物業(yè)管理成本、管理部門人員成本等)，按其相關(guān)要素及系數(shù)，歸集到專家學(xué)科所對應(yīng)的臨床科室進(jìn)行提取，從而得到各MDT核算單元的產(chǎn)能成本。

以肺癌MDT核算單元為例。核算如下：肺癌MDT核算單元產(chǎn)能成本=直接成本+間接成本。其中，直接成本=Σ肺癌MDT團(tuán)隊(duì)各學(xué)科副高及以上職稱專家人均薪酬+MDT場所房屋設(shè)備折舊+水電能耗、辦公耗材、物資領(lǐng)用等費(fèi)用；間接成本=Σ肺癌MDT團(tuán)隊(duì)專家分?jǐn)偤蟮男姓芾磙k公成本+物業(yè)管理成本+管理部門人員成本等。經(jīng)計算可得，肺癌MDT核算單元產(chǎn)能成本為3 237 081.95元，見表3。同理計算其他MDT核算單元產(chǎn)能成本分別為：胃癌3 023 156.91元，結(jié)直腸癌3 174 731.19元，肝癌3 286 498.13元，乳腺癌3 163 514.43元。

2.3 各MDT核算單元產(chǎn)能成本率

各MDT核算單元產(chǎn)能成本率=各MDT核算單元產(chǎn)能成本/有效產(chǎn)能。其中，有效產(chǎn)能指成本核算單元內(nèi)各學(xué)科專家的實(shí)際產(chǎn)能，即理論產(chǎn)能減去培訓(xùn)、休假、生病等時間產(chǎn)能。為簡化之，按理論產(chǎn)能的85%進(jìn)行計算[6]。

以肺癌MDT核算單元為例。2020年1月—12月，該核算單元產(chǎn)能成本為3 237 081.95元(表3)。MDT團(tuán)隊(duì)專家一般同時進(jìn)行診療工作，按照每周工作5 d，每天工作8 h計算，2020年1月—12月有251個工作日，因此，計算得理論產(chǎn)能為120 480 min，即有效產(chǎn)能為102 408 min，肺癌MDT核算單元產(chǎn)能成本率為31.61元/分鐘。同理可得其他核算單元產(chǎn)能成本率，見表4。

表3 肺癌MDT核算單元產(chǎn)能成本

表4 各MDT核算單元產(chǎn)能成本率和單元成本

2.4 各MDT核算單元成本

各MDT核算單元成本=各MDT核算單元產(chǎn)能成本率×各MDT核算單元例均耗時。

以肺癌MDT核算單元為例。該MDT核算單元成本為774.13元/例，同理可得其他核算單元成本，見表4。

3 討論

3.1 DRGs分組可用于腫瘤MDT定價

DRGs以病例診斷或操作為病例組合依據(jù)，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例進(jìn)行分組，其分組思想是“臨床特征相似”和“資源消耗相近”[5]。而腫瘤MDT開展多以腫瘤病種為基礎(chǔ)，通過整合該病種多學(xué)科專家，為患者提供“多對一”診療模式，與DRGs分組思想有相似之處。本研究對腫瘤MDT按病種分組后計算各組CV值，總體組內(nèi)數(shù)據(jù)穩(wěn)定，具備成組條件，表明DRGs分組思路可用于腫瘤MDT定價。

3.2 估時作業(yè)成本法具有可行性

估時作業(yè)成本法將復(fù)雜的MDT成本核算簡化為兩個主要參數(shù)：一是消耗所有資源(直接成本+間接成本)單位時間(min)的成本，即“產(chǎn)能成本率”；二是所有資源(直接成本+間接成本)為1位患者提供MDT服務(wù)所需時間，即“單位作業(yè)耗時”。本研究通過在醫(yī)院經(jīng)管系統(tǒng)和醫(yī)療業(yè)務(wù)流程中獲取上述兩個參數(shù)完成了成本核算，提示醫(yī)院具備通過估時作業(yè)成本法進(jìn)行MDT醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算的可行性。

3.3 腫瘤MDT診療定價具有合理性

本研究基于實(shí)際成本(人員薪酬、水電能耗、辦公耗材、物資領(lǐng)用等)以DRGs分組思想將腫瘤MDT按病種進(jìn)行分組，通過估時作業(yè)成本法計算出的各病種實(shí)際成本均高于該院該項(xiàng)目特需醫(yī)療服務(wù)備案定價(500元/例)。說明現(xiàn)行MDT服務(wù)定價不能反映實(shí)際勞動價值。

目前，我國各省市對于特需醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)均采用備案制，由醫(yī)院向?qū)徟块T提供定價依據(jù)，備案公示后通過，而醫(yī)院提供的定價依據(jù)多為成本數(shù)據(jù)和一定的利潤率。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格調(diào)整通常滯后于社會物價指數(shù)變化，導(dǎo)致現(xiàn)行特需醫(yī)療服務(wù)備案價格難以體現(xiàn)真實(shí)成本。另外，由于國家對于MDT服務(wù)定價無指導(dǎo)文件，醫(yī)療行業(yè)內(nèi)也缺乏相互對比、分析的量化依據(jù)，腫瘤MDT缺乏基于標(biāo)準(zhǔn)成本或合理成本的定價參考。因此，本研究提出的基于實(shí)際成本的定價方法具有一定合理性。

4 展望及建議

國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局于2021年2月3日頒布印發(fā)的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》中指出，醫(yī)院進(jìn)行成本核算應(yīng)滿足內(nèi)部管理和外部管理需求，應(yīng)在統(tǒng)一核算原則和方法基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確核算醫(yī)療服務(wù)成本，為政府有關(guān)部門制定醫(yī)療服務(wù)相關(guān)價格或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，除采用作業(yè)成本法、成本當(dāng)量法、成本比例系數(shù)法等外，醫(yī)院也可結(jié)合實(shí)際探索其他適宜計算方法。

目前，采取總額預(yù)算、按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式正處在向DRGs按病種付費(fèi)的銜接中。對于公立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，如果MDT診療費(fèi)用被完全排除在醫(yī)保支付范疇外，將直接影響患者滿意度和MDT后續(xù)發(fā)展，而當(dāng)下掛靠特需自費(fèi)的腫瘤MDT如果不能進(jìn)行合理定價，也將制約其進(jìn)入醫(yī)保支付范疇?；贒RGs分組思想按病種成本核算對腫瘤MDT定價，有利于順應(yīng)支付制度改革，增加其進(jìn)入國家醫(yī)療資源保障范疇的可能性，從而讓更多腫瘤患者獲益。此外，MDT診療也適用于診斷明確的常見慢性病(如糖尿病、高血壓等)。因此可以借鑒本研究分組思路，按病種有無合并癥分組進(jìn)行成本估算，從而為復(fù)雜MDT定價提供參考。

隨著醫(yī)療體制改革不斷深化，公立醫(yī)院探索基于估時作業(yè)成本法建立成本管理體系以增強(qiáng)醫(yī)院競爭力，已成為醫(yī)療成本管理研究的新趨勢[6]。只有基于醫(yī)療成本核算科學(xué)構(gòu)建腫瘤MDT定價體系，才能體現(xiàn)合理醫(yī)療服務(wù)價值，從而促進(jìn)腫瘤MDT發(fā)展。由于各腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)無專人記錄直接成本，間接成本亦無法通過三級分?jǐn)傮w系進(jìn)行分?jǐn)?，本研究將各腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)涉及的科室作為整體進(jìn)行核算，未能實(shí)際反映各腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)發(fā)生的各項(xiàng)成本。如何基于估時作業(yè)成本法建立以患者為中心的成本核算體系，科學(xué)核算腫瘤MDT實(shí)際成本，是對公立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行成本核算體系的巨大挑戰(zhàn)。

當(dāng)前，國內(nèi)醫(yī)療的主要矛盾是公立醫(yī)院有限資源供給與患者無限醫(yī)療需求之間的矛盾[9]。如何合理配置和使用衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，以較低的成本為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是目前政府和醫(yī)院管理者共同關(guān)注并亟待解決的問題。有研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，腫瘤MDT能夠優(yōu)化診療流程，縮短患者住院時間，減少住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生。為拓展本研究的腫瘤MDT定價應(yīng)用，建議通過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法，合理定義腫瘤MDT的適用范圍，并建立配套的定價收費(fèi)體系，同時對腫瘤疑難復(fù)雜疾病診斷或晚期癌癥患者全程管理等進(jìn)行MDT診療管理，以真正實(shí)現(xiàn)控費(fèi)提質(zhì)。