殷文超

（北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100072）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）最顯著的臨床特征就是頑固性低氧血癥，由于其病死率較高[1-2]，受到臨床廣泛關(guān)注。ARDS臨床上多表現(xiàn)為急性起病、呼吸窘迫等特點[3]。有研究發(fā)現(xiàn)超過50%的ARDS是由于重癥肺炎所導(dǎo)致的，而重癥肺炎ARDS合并感染性休克患者也是重癥肺炎ARDS ICU患者中死亡率最高的[4]?；诖?，臨床認為在早期治療中進行體復(fù)蘇是十分必要的，但是如果液體復(fù)蘇過量，會加重患者肺水腫的情況，所以在對重癥肺炎ARDS合并感染性休克患者進行液體復(fù)蘇時，嚴密監(jiān)測患者血容量十分重要[5-6]。脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測技術(shù)（PICCO）是近年來臨床上采用較多的技術(shù)，它可以很好地幫助醫(yī)生對患者進行液體復(fù)蘇[7]。因此，本研究旨在探討PICCO在重癥肺炎ARDS合并感染性休克患者治療中的臨床效果，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月至2021年1月期間在北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受治療的ARDS合并感染性休克患者80例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和PICCO組，各40例。PICCO組男性21例，女性19例；年齡28～76歲，平均年齡（46.16±14.21）歲。對照組男性22例，女性18例；年齡27～78歲，平均年齡（46.17±14.23）歲。兩組患者臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者及其家屬對本研究均知情且簽署知情同意書，本研究獲得北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《門診外科學(xué)(精)》[8]中ARDS合并感染性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失血性休克者；②有置管禁忌者。

1.2 方法 PICCO組患者接受PICCO監(jiān)測。需要首先放置中心靜脈導(dǎo)管(頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管)，同時在患者的動脈(如股動脈)放置一條PiCCO專用監(jiān)測管。測量開始，從中心靜脈注入一定量的冰水(0～8℃) ，經(jīng)過上腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈、血管外肺水、肺靜脈、左心房、左心室、升主動脈、腹主動脈、股動脈、PiCCO導(dǎo)管接收端；計算機可以將整個熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形進行分析，得出基本參數(shù)；結(jié)合PiCCO導(dǎo)管測得的股動脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)。對照組患者根據(jù)中心靜脈壓（CVP）的變化進行補液治療，使CVP 維 持 在 8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），當(dāng)CVP＜8 mmHg時，給予補液治療；如果CVP＞12 mmHg，則控制補液并適當(dāng)給予利尿劑，在此基礎(chǔ)上給予血管活性藥物治療（包括去甲腎上腺素，多巴胺）以使患者平均動脈壓保持在65 mmHg以上。在此基礎(chǔ)上，兩組患者均積極接受原發(fā)性疾病治療，如抗感染、抗炎、祛痰、氣道管理、有創(chuàng)機械通氣；給予患者肺保護性通氣策略，如俯臥位通氣，必要時糖皮質(zhì)激素治療，維持電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持等對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)。包括機械通氣時間、入住ICU時間及28 d病死率。②血流動力情況。包括血管外肺水指數(shù)（正常范圍3～7 mL/kg，超過7 mL/kg表示患者血管外肺水升高）、心率、心臟指數(shù)（CI）值（正常范圍為3.0～3.5 L/min·m2）、肺動脈楔壓和全心舒張末期容積指數(shù)。③液體復(fù)蘇指標(biāo)。包括乳酸水平、氧合指數(shù)、平均動脈壓及補液量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對比 PICCO組患者臨床機械通氣時間、入住ICU時間短于對照組，28 d病死率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比[±s/例（%）]

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比[±s/例（%）]

組別 例數(shù) 機械通氣時間（d）入住ICU時間（d）28 d病死PICCO 組 40 11.88±4.53 13.21±3.76 2（5.00）對照組 40 16.37±4.56 18.98±4.26 8（20.00）t/χ2值 -3.826 -5.562 4.000 P值 0.000 0.000 0.046

2.2 兩組患者血流動力情況對比 治療前，兩組患者血流動力各項指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血流動力學(xué)情況均有所改善，且PICCO組患者血管外肺水指數(shù)、心率、肺動脈楔壓及全心舒張末期容積指數(shù)低于對照組，CI值高于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力情況對比（±s）

表2 兩組患者血流動力情況對比（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05。CI：心臟指數(shù)。

組別 例數(shù) 血管外肺水指數(shù)（mL/kg） 心率（次/min） CI值[L/min·m2]肺動脈楔壓（mmHg） 全心舒張末期容積指數(shù)(mL/m3)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后PICCO 組 40 16.13±5.92 5.07±2.23* 163.16±12.96 109.23±10.26* 3.99±1.15 3.65±0.98* 42.17±2.16 13.15±3.44* 612.35±57.48 798.15±96.78*對照組 40 16.89±5.81 23.67±8.22* 162.43±12.15 140.22±15.16* 3.63±1.14 2.44±0.87* 42.11±2.32 28.06±4.38* 616.34±52.18 1034.28±108.11*t值 -0.502 -11.961 0.225 -9.273 1.218 5.057 0.104 -14.663 -0.282 -8.913 P值 0.618 0.000 0.823 0.000 0.228 0.000 0.918 0.000 0.779 0.000

2.3 兩組患者液體復(fù)蘇指標(biāo)對比 治療前，兩組患者液體復(fù)蘇指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，且兩組患者液體復(fù)蘇指標(biāo)均有所改善，且PICCO組患者乳酸水平、補液量低于對照組，氧合指數(shù)、平均動脈壓高于對照組（P＜0.05），見表3

表3 兩組患者液體復(fù)蘇指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組患者液體復(fù)蘇指標(biāo)對比（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 乳酸（mmol/L） 氧合指數(shù)（mmHg） 平均動脈壓（mmHg） 補液量（mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后PICCO組 40 7.08±1.92 4.06±5.74*111.63±13.42458.12±26.36*45.21±8.1668.85±13.06*1732.65±245.763512.61±306.65*對照組 40 8.33±2.16 6.54±3.21*101.54±36.25392.18±33.21*46.15±8.4254.17±16.74*1756.89±246.784847.85±308.06*t值 -2.369 -2.065 1.430 8.518 -0.439 3.787 -0.381 -16.825 P值 0.021 0.043 0.158 0.000 0.662 0.000 0.704 0.000

3 討論

ARDS是因為人體內(nèi)肺部毛細血管內(nèi)皮細胞及肺泡上皮細胞受到損傷后導(dǎo)致的彌漫性肺間質(zhì)及肺部水腫，其主要特征為進行性低血氧癥和呼吸窘迫[9]。肺部感染是ARDS患者常見的發(fā)病原因。臨床研究結(jié)果顯示，重癥肺炎ARDS合并感染性休克患者在ICU的死亡率極高，且對于ARDS患者，保證患者出入量負平衡，可以幫助患者更好的預(yù)后[10]。對于ARDS合并感染性休克的患者來講，為了幫助其維持體內(nèi)組織灌注壓力，需要進行大量補液治療，但大量補液的同時可能導(dǎo)致患者肺水腫情況的加重。實時監(jiān)測患者的各項指標(biāo)能夠更精確地判斷重癥肺炎ARDS合并感染性休克患者的血流動力學(xué)情況并指導(dǎo)治療。有研究認為，PICCO指導(dǎo)下的液體管理雖然可降低重癥患者的機械通氣時間及在重癥監(jiān)護室的時間，但是對患者的預(yù)后無明顯改善[11]。因此，進一步探究PICCO導(dǎo)向性治療在ARDS合并感染性休克的患者中的作用十分必要。

臨床上常用的監(jiān)測方法為CVP監(jiān)測，但是其指導(dǎo)的容量在進行液體復(fù)蘇時有較大的局限性。研究顯示，傳統(tǒng)CVP監(jiān)測由于其容易受到人體胸腔內(nèi)壓等因素的影響，并不能十分準(zhǔn)確地對機體的容量情況進行評估，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，PICCO系統(tǒng)逐漸代替了傳統(tǒng)CVP監(jiān)測[12]。PICCO技術(shù)可以對患者的血流動力情況進行實時監(jiān)測，同步作出更加準(zhǔn)確的判斷，且其操作方便，損傷較小。本研究結(jié)果顯示，PICCO組患者的臨床指標(biāo)、血流動力情況、復(fù)蘇指標(biāo)均優(yōu)于對照組患者（P＜0.05）。PICCO能夠指導(dǎo)重癥肺炎ARDS合并感染性休克患者進行精準(zhǔn)的液體復(fù)蘇，既可以保證循環(huán)血容量，保證器官灌注，又可以控制肺水腫的進一步加重，改善患者預(yù)后。

綜上所述，給予重癥肺炎ARDS合并感染性休克患者PICCO監(jiān)測，能夠更好地改善患者的臨床情況，優(yōu)化患者的血流動力，值得臨床推廣。