趙地

駐馬店市中心醫(yī)院放療科，河南駐馬店 463000

宮頸癌為常見婦科惡性腫瘤，發(fā)生率、死亡率較高，有數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)新增宮頸癌患者約為53萬每年，而死亡人數(shù)在女性因惡性腫瘤致死人群中占比約為7.5%，嚴重危害女性生命健康［1］。放療為中晚期宮頸癌常用治療手段，但常規(guī)放療缺少靶體積概念，對直腸、膀胱和小腸等危及器官放療劑量評估有明顯缺陷與不足，故極易引發(fā)泌尿系統(tǒng)、消化道放射損傷，不利于預后改善。隨放療設(shè)備、定位及治療計劃系統(tǒng)不斷更新，三維調(diào)強放療（IGRT）+CT引導下三維插植高劑量率后裝近距離放療（HDR-ISBT）在臨床得到廣泛應用，并取得良好效果。研究為進一步分析IGRT+HDR-ISBT的應用價值，選擇醫(yī)院Ⅱb～Ⅳa期宮頸癌患者104例進行研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月—2017年3月間駐馬店市中心醫(yī)院104例Ⅱb～Ⅳa期宮頸癌患者，根據(jù)簡單隨機化法分傳統(tǒng)組（n=52）、實驗組（n=52）。傳統(tǒng)組年齡37～54歲，平均年齡（45.28±4.03）歲。病理類型：6例腺癌，46例鱗癌。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期：10例Ⅱb期，16例Ⅲa期，21例Ⅲb期，5例Ⅳa期。腫瘤直徑：41例＜5 cm，11例≥5 cm。實驗組年齡38～55歲，平均年齡（46.15±3.97）歲。病理類型：5例腺癌，47例鱗癌。FIGO分期：11例Ⅱb期，17例Ⅲa期，20例Ⅲb期，4例Ⅳa期。腫瘤直徑：43例＜5 cm，9例≥5 cm。兩組患者一般資料具有可比性。

1.2 入選標準

（1）納入標準：病理活檢、影像學檢查確診為宮頸癌，符合《宮頸癌診斷與治療指南（第四版）》［2］標準。首次接受放射，存在可測病灶。知情本研究，簽署同意書。（2）排除標準：縱隔淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨、腎、肝轉(zhuǎn)移。嚴重器官性疾病、心腦血管病及呼吸系統(tǒng)病、放化療禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 傳統(tǒng)組接受傳統(tǒng)體外放療+后裝近距離放療。體外放療：全盆腔放療40 Gy，之后在此基礎(chǔ)上給予中央擋鉛（寬度4 cm），實施盆腔四野放療10 Gy。部分宮旁殘留，縮野推量至60 Gy，后裝治療于全盆腔放療30 Gy后進行，1次/周，治療前留置尿管于膀胱內(nèi)，宮腔腔內(nèi)完成置管后夾閉尿管，0.9%生理鹽水150 ml經(jīng)尿管注射，勾畫靶區(qū)、危及器官。后裝治療中A點劑量5～6 Gy/次，1次/周，持續(xù)治療6～7次，A點總劑量、等效生物劑量分別為35～36 Gy、36～40 Gy。

1.3.2 實驗組采用6MV-X線IGRT+HDR-ISBT治療，制作腹盆腔體膜，固定體位，以CT實施掃描定位，勾畫靶區(qū)、危及器官，制定IGRT計劃，選擇7個射野、1個等中心照射，以6MV-X線進行治療，PTV及單次處方劑量為DT45～50 Gy、1.8～2.0 Gy，若CT下可見淋巴結(jié)腫大，同步加量到DT60～66 Gy。處方劑量完成20～30 Gy后，開始HDR-ISBT治療，明確進針深度、路徑和插植針數(shù)，留置尿管至膀胱，植入腔管，插植針插入陰道病灶區(qū)、宮頸局部，固定。尿管夾閉，0.9%生理鹽水150 ml經(jīng)尿管注入膀胱，CT下明確針位置、腫瘤與鄰近器官關(guān)系，調(diào)整針位置，再次掃描，上傳圖像到核通三維后裝近距離計劃系統(tǒng)，勾畫高危靶區(qū)，調(diào)節(jié)各點劑量，保證適宜靶區(qū)形狀劑量分布形成，通過電腦執(zhí)行實施放療，1次/周，靶區(qū)劑量D907 Gy/次，持續(xù)放療4次，等效生物劑量36～40 Gy，總劑量28 Gy。

1.3.3 同步化療采用30 mg/m2順鉑（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20040813），靜脈滴注，1次/周，共5次。

1.4 療效評定標準

完全緩解（CR）：病灶全部消失，維持＞4周，部分緩解（PR）。病灶最大垂直經(jīng)、最大徑乘積減?。?0%，維持＞4周。穩(wěn)定（SD）：病灶兩徑乘積減小25%～50%，未出現(xiàn)新病灶。進展（PD）：有新病灶出現(xiàn)或兩徑乘積增加＞25%。PR、CR計入總有效。

1.5 觀察指標

（1）療效。（2）比較兩組不良反應（盆腔纖維化、放射性膀胱炎、骨髓抑制、放射性直腸炎及胃腸道反應）發(fā)生情況。（3）隨訪3年，記錄兩組生存情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

實驗組總有效率與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較例（%）

2.2 兩組患者不良反應比較

兩組患者盆腔纖維化、骨髓抑制、胃腸道反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但實驗組放射性膀胱炎發(fā)生率、放射性直腸炎發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應例比較 例（%）

2.3 兩組患者生存率比較

隨訪3年，傳統(tǒng)組脫落3例，實驗組脫落2例。實驗組1年生存率與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但實驗組2年生存率、3年生存率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生存率比較例（%）

3 討論

宮頸癌為婦科三大惡性腫瘤之一，與人乳頭瘤病毒感染有關(guān)，高發(fā)年齡為30～55歲，可影響患者性生活，繼發(fā)不孕，而晚期可向其他組織、器官轉(zhuǎn)移、擴散，死亡率較高［3］。因此臨床應及時選擇有效治療方案，以控制腫瘤進展，延長生存周期。

放療為晚期宮頸癌主要治療手段，可提高腫瘤局部控制率，降低遠處轉(zhuǎn)移風險，但常規(guī)放療通常為全盆腔兩野及四野照射，直腸、膀胱會吸收到與PTV相當劑量，繼而會增加放射性膀胱炎、直腸炎發(fā)生風險，不利于生活質(zhì)量改善［4］。因此如何提高放療效果，降低毒副反應為目前臨床研究難點與重點。研究顯示，實驗組放射性膀胱炎、直腸炎發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，2年及3年生存率高于傳統(tǒng)組，可見6MV-X線IGRT+HDR-ISBT應用于Ⅱb～Ⅳa期宮頸癌患者能降低放射性膀胱炎及直腸炎發(fā)生風險，提高遠期生存率。分析原因在于相較于常規(guī)體外照射，IGRT具有靶區(qū)劑量分布均勻、放療靶區(qū)精確等優(yōu)勢，且CT模擬定位下，可反映腫瘤外侵范圍、非對稱生長，并能清楚顯示病變區(qū)域與臨近正常器官組織間關(guān)系，故能提高靶區(qū)劑量適形度，降低膀胱、直腸、小腸等受照體積，以良好控制不良反應［5］。而HDR-ISBT是于HRCIT內(nèi)進行照射，病灶區(qū)域照射劑量較高，而靶區(qū)外劑量會迅速降低，且同距離平方呈反比關(guān)系，繼而可降低正常組織照射劑量，減少不良反應發(fā)生。同時其應用逆向治療計劃系統(tǒng)，可優(yōu)化各點駐留時間，調(diào)節(jié)對點劑量，保證治療靶區(qū)和合成劑量能高度適形，從而能實現(xiàn)腫瘤區(qū)精確照射，且其能準確勾畫病變區(qū)、正常組織靶區(qū)，明確靶區(qū)受照劑量，并控制危及器官受照劑量，故能提高放療效果。

綜上所述，Ⅱb～Ⅳa期宮頸癌患者接受6MV-X線IGRT+HDR-ISBT治療，可在一定程度上保護直腸、膀胱等宮頸周圍器官組織，提高遠期生存率。