陶豫東

河南省人民醫(yī)院急診科·鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南鄭州 450000

心肌梗死是一種較為常見的心血管疾病，是由于持續(xù)心肌缺血缺氧導(dǎo)致的心肌壞死，隨著我國人口老齡化日益加劇，發(fā)病率也呈逐漸升高趨勢，以急性劇烈胸痛為主要臨床表現(xiàn)，多為急性發(fā)作，此外還會(huì)引起心源性休克、心搏驟停、心力衰竭等并發(fā)癥，尤其是心搏驟停，一旦發(fā)生還可能導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重威脅患者生命［1］。因此，如何有效緩解癥狀、提高患者存活率已成為臨床研究的重點(diǎn)之一，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療是利用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血流灌注［2］。而體外膜肺氧合（ECMO）是一種醫(yī)療急救設(shè)備，多用于體外呼吸與循環(huán)，能暫時(shí)替代其心肺功能，以達(dá)到減輕心肺負(fù)擔(dān)的目的［3］。邵勁松等［4］的研究顯示ECMO輔助急診PCI治療急性心肌梗死并發(fā)心搏驟停患者，救治成功率較高，心功能恢復(fù)效果也較好。基于此，本研究將63例急性心肌梗死并發(fā)心搏驟停患者作為觀察對象，進(jìn)一步分析ECMO聯(lián)合急診PCI治療的臨床優(yōu)勢，并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河南省人民醫(yī)院2018年2月—2020年2月收治的63例急性心肌梗死并發(fā)心搏驟?；颊?，根據(jù)治療方法不同分為觀察組（37例）和對照組（26例），其中觀察組男20例，女17例，年齡20～60歲，平均年齡（45.32±10.03）歲；對照組男14例，女12例，年齡21～60歲，平均年齡（45.48±10.22）歲。兩組性別比、年齡等臨床資料具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性心肌梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且臨床資料完整詳實(shí)。（2）經(jīng)心電圖或血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測顯示為心搏驟停。（3）視覺、聽覺等功能正常。（4）患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由其他病因引起的心搏驟停。（2）伴有惡性腫瘤或嚴(yán)重傳染病。（3）重要臟器功能障礙。（4）無法全程接受治療。

1.3 治療方法

所有患者接受治療前均常規(guī)檢查與消毒后，對照組采用西門子血管造影儀進(jìn)行急診PCI，由患者手腕橫紋附近進(jìn)行右橈動(dòng)脈穿刺，植入5F鞘管。根據(jù)造影劑顯影觀察病變部位進(jìn)行血管支架與選擇導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲送入球囊對病變部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張，確保合適的前提下在狹窄部位擴(kuò)張后置入支架。支架植入后密切關(guān)注其血流動(dòng)力學(xué)等相關(guān)指標(biāo)，確定介入情況。PCI后給予低分子肝素鈣（國藥準(zhǔn)字H20060191，深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.5 ml:5 000 AXa）治療7 d，并給予阿司匹林（國藥準(zhǔn)字H43021756，湖南新匯制藥有限公司，規(guī)格：50 mg×100片）和氯吡格雷（國藥準(zhǔn)字H20193160，石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，規(guī)格：75 mg×14片）口服。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予靜脈-動(dòng)脈ECMO技術(shù)，治療前準(zhǔn)備體外循環(huán)導(dǎo)管、血泵、氧合器、供氣系統(tǒng)等，由專業(yè)臨床醫(yī)師進(jìn)行置管治療，血管穿刺前30 min給予靜脈100 U/Kg低分子肝素鈣40 mg，循環(huán)平穩(wěn)后再根據(jù)心率、血壓等調(diào)整最適流量，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整酸堿電解質(zhì)平衡。經(jīng)皮穿刺進(jìn)行右側(cè)股動(dòng)-靜脈置管，插管應(yīng)傾斜且不易過深，避免垂直插管導(dǎo)致崩脫、噴血等情況發(fā)生。經(jīng)X線確認(rèn)插管縫合完成后固定管道。ECMO的同時(shí)還應(yīng)給予機(jī)械輔助通氣治療，膜肺氧濃度設(shè)為70%～80%，氣流量/血流量設(shè)為0.5～0.8∶1，以提高肺泡氧分壓，降低肺血管阻力。脫機(jī)指標(biāo)包括肺功能恢復(fù)、脈壓及心電圖恢復(fù)正常、收縮舒張正常、停止氣流時(shí)無變化等。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）于治療前后觀察兩組治療前后采用血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀測量血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心臟指數(shù)（CI）及每搏輸出量（SV）；采用常規(guī)血液檢查測定兩組血液指標(biāo)的變化，包括血紅蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）及血肌酐（SCr）。（2）記錄兩組出血、感染、胸痛、腎損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）于出院1年后隨訪記錄兩組患者存活率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療前兩組MAP、CVP、CI、SV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后均有顯著改善（P＜0.05），且觀察組患者改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前相比，a表示P＜0.05；治療后與對照組相比，b表示P＜0.05。

組別MAP（mmHg）CVP（mmHg）CI（L/min）SV（ml）觀察組（n=37）治療前治療后tP 95.45±9.45 108.44±11.62ab 6.900＜0.05 10.96±0.88 13.15±1.06ab 9.669＜0.05 1.78±0.33 2.40±0.25ab 9.109＜0.05 80.44±16.44 91.18±18.13ab 3.912＜0.05對照組（n=26）治療前治療后tP tP 95.63±9.58 1.5.12±10.85a 3.343＜0.05 2.529＜0.05 10.44±0.94 11.13±1.12a 2.406＜0.05 7.275＜0.05 1.76±0.27 2.12±0.30a 4.548＜0.05 4.028＜0.05 80.63±15.96 85±46±17.11a 2.052＜0.05 2.219＜0.05

2.2 兩組患者治療前后血液指標(biāo)比較

治療前兩組Hb、BUN及SCr水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血液指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血液指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前相比，a表示P＜0.05；治療后與對照組相比，b表示P＜0.05。

組別觀察組（n=37）Hb（%）BUN（mmol/L）SCr（mmol/L）治療前治療后tP 8.45±0.96 6.44±0.84ab 9.585＜0.05 9.44±1.13 6.44±1.74ab 8.796＜0.05 110.75±25.44 95.17±20.55ab 3.828＜0.05對照組（n=26）治療前治療后tP tP 8.62±0.87 8.13±1.01a 2.027＜0.05 7.058＜0.05 9.45±1.21 8.57±1.60a 2.237＜0.05 4.943＜0.05 111.63±24.96 100.48±22.10a 2.027＜0.05 2.076＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較例（%）

2.4 兩組患者隨訪情況比較

隨訪一年后發(fā)現(xiàn)觀察組存活例數(shù)為34例，總存活率為91.89%。對照組存活例數(shù)為19例，總存活率為73.08%，兩組存活率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.048，P＜0.05）。

3 討論

急性心肌梗死是一種嚴(yán)重威脅人類生命安全的重癥，通常是由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，導(dǎo)致心肌急性缺血。由于發(fā)病急促且嚴(yán)重，急性心肌梗死病死率近年來呈明顯上升趨勢，而目前針對此疾病的治療應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況首選具有易于穿刺、方便、成功率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)的急診PIC治療。冠狀動(dòng)脈粥樣化是一種不斷進(jìn)行的過程，并不是接受治療后就完全治愈，PIC后仍然需要給予嚴(yán)密的自我監(jiān)測，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)狹窄形成，此外還可能伴有皮下出血、淤血、血腫等并發(fā)癥發(fā)生［6］。

本研究采用的ECMO是一種急救新技術(shù)，能維持患者心、肺、腦等重要臟器的血供和氧供，與其他心臟手術(shù)比較，具有以下優(yōu)勢：（1）調(diào)節(jié)患者水電解質(zhì)，有效改善低氧血癥，維持循環(huán)系統(tǒng)正常運(yùn)行；（2）能避免長期高氧導(dǎo)致的氧中毒與機(jī)械通氣導(dǎo)致的氣道損傷；（3）能為患者心肺功能恢復(fù)贏得更多的救治時(shí)間，一般在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房中應(yīng)用率較高［7］。為此，本研究將其聯(lián)合用于急性心肌梗死并發(fā)心搏驟?；颊咧?。經(jīng)研究結(jié)果表明ECMO聯(lián)合急診PCI治療用于急性心肌梗死并發(fā)心搏驟?；颊咧?，在改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血液指標(biāo)的基礎(chǔ)上還不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，分析原因可能是ECMO能利用血流控制轉(zhuǎn)流血泵將氧合后的血液回輸至患者體內(nèi)，提供動(dòng)脈血流和氧輸送，以維持患者體外血液持續(xù)流動(dòng)的動(dòng)力。同時(shí)利用體外氧合氧合器進(jìn)行氣體交換，對體外血液進(jìn)行加溫。配合機(jī)械通氣還能很好地改善患者機(jī)體各項(xiàng)功能，緩解呼吸機(jī)疲勞，降低ECMO期間出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而提高其存活率，這與吳穎等［8］的研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，在急性心肌梗死并發(fā)心搏驟停患者中給予ECMO聯(lián)合急診PCI治療，效果顯著，不僅能改善其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血液指標(biāo)，還能減少其并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后效果較好，值得推廣。