白素靜

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南鄭州 450000

骨肉瘤是骨科發(fā)病率較高的原發(fā)性惡性腫瘤，多發(fā)于青壯年群體，常見(jiàn)于脛骨及肱骨近端、股骨遠(yuǎn)端等四肢骨，惡性程度較高，預(yù)后效果較差。目前，截肢手術(shù)是治療骨肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而行截肢手術(shù)的患者，術(shù)前也常因腫瘤病灶轉(zhuǎn)移而死于疾病的復(fù)發(fā)［1-2］。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，骨肉瘤保肢手術(shù)已成為早期骨肉瘤患者主要的治療方式，對(duì)促進(jìn)肢體功能恢復(fù)及提高生活質(zhì)量的意義重大［3］。新輔助化療通過(guò)術(shù)前化療縮小腫瘤體積，控制原發(fā)病灶，為保肢手術(shù)的實(shí)施、調(diào)整化療方案、提高生存率，降低復(fù)發(fā)率及病死率具有重要意義［4］。鑒于此，本研究采用新輔助化療與保肢手術(shù)治療骨肉瘤，旨在探究其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月—2017年3月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的82例骨肉瘤患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各41例。研究組女18例，男23例，年齡20～43歲，平均年齡（31.52±3.84）歲。腫瘤部位：腓骨3例，尺骨2例，股骨21例，腓骨15例。Enncking分期：ⅡA期22例，ⅡB期17例，Ⅲ期2例。對(duì)照組女19例，男22例。年齡21～45歲，平均年齡（31.48±3.79）歲。腫瘤部位：腓骨4例，尺骨3例，股骨20例，腓骨14例。Enncking分期：ⅡA期21例，ⅡB期19例，Ⅲ期1例。本研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理組織學(xué)活檢診斷為骨肉瘤。（2）經(jīng)CT、胸部X線片、全身核素骨掃描等均未見(jiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。（3）預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞1年。（4）可耐受本次化療。（5）保肢意愿強(qiáng)烈。（6）患者及家屬均知曉本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有肝、腎、心、肺功能異常。（2）免疫性疾病。（3）參與本研究前3個(gè)月行外科手術(shù)治療。（4）精神疾病，無(wú)法完成本次研究者。

1.3 方法

對(duì)照組行保肢手術(shù)治療，方法如下：（1）切除腫瘤骨段：經(jīng)骨掃描及核磁共振檢查明確腫瘤位置，在距離腫瘤邊緣3～5 cm處將腫瘤病灶完整切除，并切除毗鄰的血管及神經(jīng)束，術(shù)后對(duì)腫瘤段標(biāo)本邊緣行病理評(píng)估，若未達(dá)安全邊緣，需再次切除骨骺。（2）移植骨段：術(shù)前30 min將相應(yīng)骨段取出，于室溫環(huán)境下復(fù)溫并使用37℃酒精沖洗，將多余的軟組織剔除，安裝髓內(nèi)固定裝置后用酒精沖洗松質(zhì)骨部位，使用3%過(guò)氧化氫沖洗髓腔。骨骺處使用松質(zhì)骨拉力螺釘與截骨面垂體固定。術(shù)后使用石膏固定肢體部位6周，并開(kāi)始功能鍛煉。研究組在上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)合新輔助化療治療，第1 d給予靜脈注射100 mg/m2順鉑（云南生物谷藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20043889），注射前需充分水化及利尿。第1～3 d分別給予注射90 mg/m2表柔比星［輝瑞制藥（無(wú)錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000497］。另于6 h內(nèi)靜脈滴完10 g/m2甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32026197）。第4～10 d滴完后每6 h加用15 g/m2亞葉酸鈣（上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20113395），共治療12次。第15～19 d往后每6 h加用異環(huán)磷酰胺（河北醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程中心，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20064840），400 mg/次，共治療3次。21 d為1個(gè)周期，連續(xù)化療2個(gè)周期。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：所有病灶全部消失，無(wú)新病灶，維持時(shí)間≥4周為完全緩解（CR）。病灶最大直徑減小幅度＞30%，淋巴結(jié)未見(jiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移為部分緩解（PR）。病灶最大直徑減少幅度＜30%，或增大幅度＜20%為穩(wěn)定（SD）；病灶最大直徑增加幅度＞20%，或出現(xiàn)新病灶為進(jìn)展（PD）?？傆行?（CR+PR）/總例數(shù)×100%。（2）肢體功能：于治療后6個(gè)月對(duì)肢體功能進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)Enncking肢體肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤外科重建術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［5］，共包括6個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為5分，滿分30分，總評(píng)分24～30分為優(yōu)，18～23分為良，12～17分為可，總評(píng)分＜12分為差。（3）預(yù)后情況：于治療后1年、2年、3年觀察患者生存率和局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分別對(duì)各組資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。其中計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布且方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

相比于對(duì)照組，研究組治療總有效率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較例（%）

2.2 兩組患者肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

研究組治療后功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率比較 例（%）

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較

研究組平均生存時(shí)間為（33.95±1.86）個(gè)月，對(duì)照組平均生存時(shí)間為（29.73±1.69）個(gè)月。由此可見(jiàn)，相比于對(duì)照組，研究組平均生存時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.752，P=0.000）。研究組3年生存率高對(duì)照組，局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組1年、2年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較例（%）

3 討論

骨肉瘤惡性程度較高且轉(zhuǎn)移早，大量數(shù)據(jù)顯示［6-7］，約80%初次確診為骨肉瘤的患者易發(fā)生微小的血液轉(zhuǎn)移病灶。臨床認(rèn)為截肢手術(shù)是治療骨肉瘤的主要手段，但截肢后5年內(nèi)生存率僅為20%～30%，不僅生存率低，而且影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，新輔助化療在臨床上廣泛應(yīng)用，有效提高骨肉瘤患者5年生存率，可達(dá)到60%～80%。于術(shù)前行輔助化療，能夠消滅微小病灶，縮小病灶體積，控制轉(zhuǎn)移灶發(fā)展，并于化療后行保肢手術(shù)，密切觀察腫瘤組織壞死情況，有助于分析化療效果。同時(shí)，還可調(diào)整下一步化療方案，以提高患者生存率［8］。

本研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，研究組治療總有效率高，肢體Enncking評(píng)分、功能恢復(fù)優(yōu)良率較高，平均生存時(shí)間長(zhǎng)，3年生存率高，表明采用新輔助化療與保肢手術(shù)治療骨肉瘤療效確切，有助于提高肢體功能，延長(zhǎng)生存時(shí)間。分析其原因可知，術(shù)前進(jìn)行輔助化療有助于縮小原發(fā)病灶，增加手術(shù)成功切除的機(jī)會(huì)，且手術(shù)過(guò)程中可準(zhǔn)確判斷腫瘤細(xì)胞的壞死率。術(shù)中依據(jù)腫瘤細(xì)胞的壞死率還可判斷腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性，利于為術(shù)后化療做出指導(dǎo)。經(jīng)全身經(jīng)脈進(jìn)行大劑量化療，有助于清除血液中微小的轉(zhuǎn)移病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［9］。新輔助化療中采用的順鉑及異環(huán)磷酰胺均為細(xì)胞周期非特異性藥物，前者對(duì)腫瘤細(xì)胞各周期均產(chǎn)生作用，后者與DNA發(fā)生交叉聯(lián)接后發(fā)揮細(xì)胞毒作用。表柔比星可干擾腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄，阻止信使RNA合成，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)及繁殖。甲氨蝶呤是抗葉酸類抗腫瘤藥物，通過(guò)阻礙細(xì)胞合成抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、繁殖。由此可見(jiàn)，新輔助化療中使用的藥物有助于控制病情發(fā)展，提高生存率。

綜上所述，新輔助化療與保肢手術(shù)治療骨肉瘤可有效改善患者肢體功能，延長(zhǎng)生存時(shí)間及遠(yuǎn)期生存率，降低局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，療效確切。