朱婷婷，田曉玲，欒甜，劉璐，劉樹(shù)芳

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603)

本例患者1 年前因腦出血術(shù)后致左側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重影響患者身心健康，多次在康復(fù)科鍛煉，效果不佳。大腦功能重組理論是康復(fù)治療的基礎(chǔ)[1]，該法1986年由顧玉東首創(chuàng)。2019年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)外科專業(yè)委員會(huì)第六屆學(xué)術(shù)大會(huì)也證實(shí)了健側(cè)C7神經(jīng)根椎體前食管后通路橋接神經(jīng)時(shí)一側(cè)大腦半球同時(shí)控制雙側(cè)肢體的可行性[2]。此手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍相關(guān)神經(jīng)多，因此對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化護(hù)理，制訂專業(yè)的護(hù)理方案，提供優(yōu)良的護(hù)理環(huán)境，可有效預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥。本文分析了健側(cè)C7神經(jīng)根經(jīng)食管后椎前路神經(jīng)橋接移位術(shù)患者的護(hù)理效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，23 歲，約1 年前突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，行核磁共振檢查提示“腦出血”，于天津市辰區(qū)中醫(yī)院在局麻下行全腦血管造影術(shù)，提示未見(jiàn)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺等，于當(dāng)日全麻下行“立體定向右側(cè)丘腦血腫清除術(shù)”，術(shù)后遺留左側(cè)肢體痙攣偏癱，嚴(yán)重影響患者身心健康。為進(jìn)一步康復(fù)治療，2020年4月13日步行入住我院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏78 次/min，呼吸21 次/min，血壓132/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)15 分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反應(yīng)均靈敏，左側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進(jìn)，左肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展45°，內(nèi)收50°，前屈60°，肘關(guān)節(jié)屈曲130°，伸20°，肌力M4-，前臂旋前旋后均不能完成，肘關(guān)節(jié)屈伸障礙，拇指不能主動(dòng)屈伸，左手定位覺(jué)差，刺痛覺(jué)減退，左下肢髖關(guān)節(jié)屈伸內(nèi)收輕微受限，膝關(guān)節(jié)輕微受限，踝關(guān)節(jié)輕度背伸，跖屈不能，腱反射亢進(jìn)，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。頭部手術(shù)切口愈合良好，頸軟，無(wú)頸靜脈怒張，頸部對(duì)稱，胸廓無(wú)畸形，無(wú)明顯壓痛及反跳痛。入院初步診斷：偏癱。

2020年4月16日7：35接入手術(shù)室，三方核查無(wú)誤后，患者采用氣管內(nèi)插管靜息復(fù)合全麻方式，先行右側(cè)手術(shù)，依次切開(kāi)皮膚各層，分別向近端及遠(yuǎn)端分離臂叢神經(jīng)中干近端、遠(yuǎn)端，于頸長(zhǎng)肌內(nèi)側(cè)做神經(jīng)隧道，將右側(cè)C7引致左側(cè)備用。然后行左側(cè)手術(shù)，同樣操作利多卡因局麻封閉后沿椎間孔處切斷臂叢神經(jīng)中干，于頸長(zhǎng)肌處用8 個(gè)0號(hào)無(wú)創(chuàng)傷縫合線嚴(yán)密縫合神經(jīng)外膜及束膜，皮下外放引流管左右各1 根，引流管接負(fù)壓引流容器。于13:40帶頸部左右皮下引流管各1 根安返病房。4月17日，患者左右皮下引流管及導(dǎo)尿管引流通暢，切口處敷料干燥清潔、無(wú)滲血滲液，頸部傷口沙袋在雙側(cè)鎖骨上方加壓包扎72 h，注意保持引流通暢，妥善固定，防止彎曲、打折或者脫落，引流期間密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，防止神經(jīng)吻合處積血而影響愈合；嚴(yán)密觀察頸部外形有無(wú)腫脹、有無(wú)呼吸異常等頸部血腫的表現(xiàn)，重視患者主訴，有無(wú)胸悶、呼吸困難等不適，防止傷口血腫壓迫血管[3]。4月18日，患者訴右側(cè)拇指、食指及中指麻木，切口處敷料有少許滲血，皮下引流管引出血性液體少許。觀察患者的肢端血運(yùn)情況及皮膚顏色：患肢指端紅潤(rùn)，皮膚溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，血液循環(huán)良好[4]。4月22日患者血?dú)夥治觯簆H7.38，血氧分壓(PaO2)95mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)40mmHg，Na+130mmol/L，K+3.3 mmol/L，剩余堿(BE)1.6 mmol/L。肝功示：谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)20 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)27 U/L，白蛋白(A)30 g/L，球蛋白(G)24 g/L，給予靜脈補(bǔ)鈉及補(bǔ)鉀治療，囑患者進(jìn)食葡萄干、餅干、海帶、紫菜等含鉀鈉高及高蛋白飲食[5]。復(fù)查血?dú)夥治鍪?pH 7.38，PaO298 mmHg，PaCO239 mmHg，Na+137 mmol/L，K+3.8 mmol/L。肝功示：AST 22 U/L，ALT 33 U/L，A 40 g/L，G 26 g/L。5月15日，患者意識(shí)清醒，精神可，GCS 15分，經(jīng)口進(jìn)食好，手術(shù)切口愈合良好。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反應(yīng)均靈敏。頸軟，頸部對(duì)稱，左肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展50°，內(nèi)收55°，前屈60°，肘關(guān)節(jié)屈曲130°，伸20°。左側(cè)肢體肌張力較術(shù)前好轉(zhuǎn)，屈曲肌力M3-。左手定位覺(jué)差，刺痛覺(jué)減退，左下肢髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收輕微受限，膝關(guān)節(jié)輕微受限，踝關(guān)節(jié)輕度背伸，趾屈不能，腱反射亢進(jìn)，右側(cè)肢體肌力、肌張力均正常。符合出院標(biāo)準(zhǔn)，于5月15日辦理出院。

2 護(hù)理方法

每班次責(zé)任護(hù)理組固定1 名重癥專業(yè)主管護(hù)師，對(duì)該患者進(jìn)行一對(duì)一護(hù)理，針對(duì)該患者護(hù)理重點(diǎn)及難點(diǎn)，及時(shí)改進(jìn)操作技巧，以獲得更有效、更適合的操作方法。

2.1 術(shù)前護(hù)理

第一，術(shù)前1 d告知患者禁食8 h，禁水6 h[6]，并指導(dǎo)患者使用床上大小便容器方法，訓(xùn)練其床上大小便。第二，選擇合適的頸托、胸帶，交代一些需要配合的事項(xiàng)，如術(shù)后頸部用頭頸托固定的重要性，以取得患者的配合和理解。第三，將患者手術(shù)部位清洗消毒，注意嚴(yán)格備皮(頭、頸、雙側(cè)上肢、腋下至下頜[7])，注意有無(wú)皮膚完整性破壞等，防止術(shù)中感染。第四，為適應(yīng)手術(shù)體位需要，術(shù)前3～5 d開(kāi)始訓(xùn)練仰臥位。頭下墊頭圈，肩部墊枕，頭偏向一側(cè)，同時(shí)做深呼吸，每次15～20 min，每天3次，逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間，達(dá)到手術(shù)體位要求。第五，備合血(新鮮冰凍血漿200 mL，去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2 U)，注射用頭孢唑林鈉進(jìn)行皮試，備好病歷首頁(yè)、心電圖、臨時(shí)醫(yī)囑單、手術(shù)知情同意書(shū)、高值耗材知情同意書(shū)，填寫(xiě)手術(shù)患者交接記錄單。第六，手術(shù)當(dāng)日晨觀察生命體征，更換病員服，取下金屬物品，術(shù)前0.5 h肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g+硫酸阿托品注射液0.5 mg。準(zhǔn)備麻醉床，床頭備氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器。檢查科室搶救用物及藥品是否處于良好備用狀態(tài)。

2.2 心理護(hù)理

患者術(shù)后偏癱1 年，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，療效慢，后期康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)效果未知，患者伴有輕微抑郁、焦慮、緊張情緒，并擔(dān)心預(yù)后效果差。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者溝通，了解患者心理變化，提供患者表達(dá)情感的機(jī)會(huì)，對(duì)患者進(jìn)行啟發(fā)性的開(kāi)導(dǎo)，耐心講解肢體功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)及成功案例，解除患者顧慮，增強(qiáng)信心[8]。

2.3 肢體鍛煉

合理佩戴胸腹帶、約束帶及頸托[9]，松緊適宜，雙上肢放松，自然垂放于身體兩側(cè)，下肢平放，腘窩處墊小枕，保持關(guān)節(jié)的功能位，翻身時(shí)注意膝部墊軟枕，減輕壓力，防止發(fā)生皮膚壓紅?？祷轄枩p壓帖貼于骶尾部保護(hù)皮膚，保持床單位平整、清潔。注意抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，做健肢與患肢的被動(dòng)活動(dòng)與按摩，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高活動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)，并給予氣壓治療按摩，每天2 次，預(yù)防下肢深靜脈血栓[10]。從指關(guān)節(jié)開(kāi)始，用揉、滾、拿、運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)等手法，每天4 次，每次20～30 min，動(dòng)作緩慢輕柔，切忌粗暴，以免引起新的損傷；循序漸進(jìn)，防止攣縮畸形和疼痛。然后患者通過(guò)抓握球或簡(jiǎn)單的游戲進(jìn)行鍛煉，并進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展、內(nèi)收、外旋及腕關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，督促患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與按摩交替進(jìn)行，以增加肢體的血運(yùn)。

2.4 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管置管

患者液體較多，且血管條件不佳，普通留置針留置時(shí)間短，多次穿刺血管容易對(duì)血管造成損害，破壞血管完整性。為方便靜脈用藥、補(bǔ)液，保護(hù)外周靜脈，避免反復(fù)穿刺對(duì)血管造成的損害，減輕患者痛苦，給患者植入經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)。置管前簽署知情同意書(shū)，囑患者或家屬先給予肥皂水清洗置管側(cè)手臂及腋下，然后清水沖洗[11]。由于置入深度較長(zhǎng)，穿刺前除選擇血管及導(dǎo)管長(zhǎng)度、型號(hào)外，還應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備好所有物品，如提前撕開(kāi)敷貼、備好彈力繃帶、寫(xiě)好標(biāo)簽等，避免穿刺過(guò)程中用物不齊。超聲引導(dǎo)下選擇貴要靜脈，記號(hào)筆標(biāo)記位置，戴醫(yī)用橡膠手套后對(duì)穿刺點(diǎn)周圍皮膚用75%的乙醇棉球消毒3 次，碘棉球消毒3 次，消毒面積直徑為10 cm，無(wú)菌貼膜固定，用0.9%氯化鈉注射液10 mL進(jìn)行封管。置管后穿刺處彈力繃帶加壓包扎，按壓30 min，置管后24 h避免手臂過(guò)度彎曲和活動(dòng)，第2天可以適當(dāng)進(jìn)行握拳松拳活動(dòng)，注意穿刺部位是否有紅、腫、滲、痛，每周消毒1～2 次并更換敷料，保持清潔及導(dǎo)管通暢[12]。

2.5 針灸治療

胡丹麗[13]研究發(fā)現(xiàn)，提高患者自理能力、改善生存質(zhì)量、提高手術(shù)效果，對(duì)早期患者進(jìn)行針灸治療能有效促進(jìn)神經(jīng)元恢復(fù)。針灸主要選擇患者患側(cè)的肩髃穴、臂臑穴、曲池穴、手三里穴、外關(guān)穴、合谷穴、血海穴、梁丘穴、足三里穴、陽(yáng)陵泉穴、三陰交穴、太沖穴與太溪穴，去除金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，乙醇棉片脫脂，留針時(shí)間為30 min。中頻電刺激，負(fù)極置于健側(cè)鎖骨上方，即手術(shù)切口處，正極置于患側(cè)鎖骨上方，也是手術(shù)切口處，進(jìn)行促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)的電刺激。每天2 次，每次20～30 min，劑量以耐受為宜。加用針灸治療后，患者肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進(jìn)減輕，左肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展55°，內(nèi)收55°，前屈70°，肘關(guān)節(jié)屈曲135°，伸25°，肌力M3-，前臂可輕微旋前旋后，拇指能主動(dòng)屈伸，左手定位覺(jué)差，刺痛覺(jué)減退，左下肢髖關(guān)節(jié)屈伸內(nèi)收及膝關(guān)節(jié)輕微受限，踝關(guān)節(jié)輕度背伸，跖屈不能，腱反射亢進(jìn)，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，治療效果理想。

2.6 鏡像訓(xùn)練

鏡像運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是指根據(jù)健側(cè)肢體活動(dòng)成像促使患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，將外源的信息融合到運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中，激發(fā)患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)的理解、記憶和模仿，提高認(rèn)知水平，加深運(yùn)動(dòng)記憶強(qiáng)度，從而促使大腦發(fā)生可塑性改變和功能重組，促進(jìn)受損的功能恢復(fù)，改善患者上肢功能[14]。向患者詳細(xì)講解基于鏡像運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元理論原理、訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者坐在桌前，放置一面鏡子(80 cm×80 cm)，指導(dǎo)患者健側(cè)肢體與患側(cè)肢體重合，逐步完成肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)左旋右旋、大拇指豎起、抓握小球或者硬幣等動(dòng)作；鍛煉使用筷子、扣扣子、拉拉鏈等，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10 次，每次間隔20 s，訓(xùn)練頻率每次30 min，每天2 次。

2.7 經(jīng)顱磁刺激

對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)顱磁刺激可以改變神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，從而達(dá)到治療痙攣的目的，提高患者的偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能[15]。選擇合適的儀器及參數(shù)，保證各線路連接緊密，儀器性能完好。采用英國(guó)Magstim公司生產(chǎn)的Magstim Rapid 2型神經(jīng)磁刺激儀，最大輸出強(qiáng)度2.5 T，應(yīng)用“8”字形風(fēng)冷線圈給予干預(yù)，刺激頻率為1 Hz，刺激時(shí)間20 min，總刺激1 200 個(gè)，每天1 次。刺激部位為健側(cè)大腦半球初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)(M1區(qū))，線圈與顱骨表面垂直。經(jīng)顱磁刺激可無(wú)衰減透過(guò)顱骨，且不產(chǎn)生疼痛，患者無(wú)緊張情緒，相對(duì)針刺接受度好，患者上肢功能有所改善。

3 討 論

健側(cè)C7神經(jīng)移位術(shù)是將患者的患肢和同側(cè)健康大腦的運(yùn)動(dòng)皮層直接連接，理論上認(rèn)為術(shù)后同側(cè)健康大腦功能區(qū)可以支配患肢的活動(dòng)。顧玉東和徐文東[16]將這一假設(shè)付諸于臨床實(shí)踐，首次應(yīng)用經(jīng)椎體前入路健側(cè)C7神經(jīng)移位術(shù)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的上肢偏癱，即在一側(cè)大腦半球無(wú)法被激活的情況下，另一側(cè)大腦半球可以通過(guò)功能性的重塑實(shí)現(xiàn)中樞系統(tǒng)對(duì)雙側(cè)上肢肢體的控制。發(fā)病后1 年以上，經(jīng)過(guò)正規(guī)康復(fù)治療進(jìn)入平臺(tái)期，術(shù)前評(píng)估查體及影像證實(shí)健側(cè)半球功能正常的患者才能實(shí)施健側(cè)C7神經(jīng)根經(jīng)食管后椎前路神經(jīng)橋接移位術(shù)，以此來(lái)修復(fù)偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙。但周圍神經(jīng)豐富，手術(shù)難度大，除了要求手術(shù)者精確技術(shù)外，圍術(shù)期的護(hù)理也起到很重要作用。由于該手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，所以應(yīng)及時(shí)了解患者及家屬的心理需求，并與他們建立互信關(guān)系，減少患者手術(shù)期間情緒波動(dòng)，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)后加強(qiáng)健康宣教并進(jìn)行規(guī)范化、個(gè)性化、持之以恒的康復(fù)訓(xùn)練，更好地恢復(fù)上肢功能[17]。此外，術(shù)后應(yīng)重視患者的功能鍛煉及肢體護(hù)理，制訂詳細(xì)的訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者早期做患側(cè)肢體的屈伸運(yùn)動(dòng)、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)，恢復(fù)所支配肌肉的功能，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，使患者盡早回歸社會(huì)。因神經(jīng)生長(zhǎng)的生理特性，后期康復(fù)需要較長(zhǎng)的時(shí)間，患者常出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀，擔(dān)心預(yù)后肢體功能恢復(fù)不佳，應(yīng)及時(shí)給予心理指導(dǎo)，出院時(shí)向患者詳細(xì)講解肢體功能鍛煉的重要性及堅(jiān)持的必要性，提高患者康復(fù)的信心，進(jìn)行有計(jì)劃、有目的、被動(dòng)與主動(dòng)相結(jié)合的康復(fù)訓(xùn)練，最大限度促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。術(shù)后應(yīng)及時(shí)隨訪、跟蹤患者恢復(fù)情況，及時(shí)解答患者疑惑，以進(jìn)一步證明遠(yuǎn)期效果。