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吸煙和術(shù)前戒煙時間與肺癌患者電視胸腔鏡術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)性研究

2021-12-23 05:42楊笑笑顏亞麗阮晨金
浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2021年12期
關(guān)鍵詞:吸煙史吸煙者戒煙

楊笑笑 顏亞麗 阮晨金

2020 年全球癌癥統(tǒng)計報告指出,肺癌仍是全球癌癥相關(guān)死亡的最常見原因,全球每年因肺癌死亡人數(shù)超過220 萬人[1]。肺癌早期多采用手術(shù)治療,但存在術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險。自20 世紀(jì)90 年代以來,電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)已成為早期肺癌的常用術(shù)式,且使用頻率逐年上升[2]。盡管接受VATS 的患者較接受開胸手術(shù)的患者具有更好的近期療效,但減少VATS 術(shù)后并發(fā)癥對于早期恢復(fù)和出院仍然很重要[3]。持續(xù)吸煙可增加術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率,降低術(shù)后生存率。因此,有吸煙史的患者術(shù)前均須嚴(yán)格戒煙[4]。但術(shù)前需要戒煙多長時間尚無明確的共識。本研究旨在探討吸煙和術(shù)前戒煙時間與肺癌患者VATS 術(shù)后肺部并發(fā)癥之間的關(guān)系。

石墨礦礦石結(jié)構(gòu)主要為鱗片變晶結(jié)構(gòu)、半自形晶粒狀結(jié)構(gòu),構(gòu)造為片狀構(gòu)造、稀疏浸染狀構(gòu)造,局部有片麻狀構(gòu)造。石墨礦礦石礦物成分比較簡單,主要為晶質(zhì)石墨,含微量的赤鐵礦、磁鐵礦、褐鐵礦、黃鐵礦、磁黃鐵礦、黃銅礦。

綜上所述,為有效的防止β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物不良反應(yīng)情況的出現(xiàn),需要規(guī)范β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物合理使用,并且需要加強(qiáng)對臨床不良反應(yīng)監(jiān)測的力度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2011 年4 月—2020 年10 月在浙江省臺州市中心醫(yī)院通過VATS 進(jìn)行肺葉或肺段切除術(shù)的1751 例原發(fā)性肺癌患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)吸煙狀況將患者分為吸煙組(936例)和非吸煙組(815 例)。本研究的數(shù)據(jù)采集和分析已獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)(倫理審批號2020L-09-14),豁免了從每例患者獲得知情同意的要求。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后病理檢查確診為原發(fā)性肺癌;(2)VATS 下行肺葉切或肺段切除;(3)TNM 分期為Ⅰ~Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開胸手術(shù);(2)誘導(dǎo)化療或放化療;(3)肺楔形切除術(shù)的患者。

1.4 肺部并發(fā)癥的定義 采集術(shù)后3 個月內(nèi)發(fā)生的所有術(shù)后并發(fā)癥。統(tǒng)計Clavien-Dindo 分級中≥Ⅱ級的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后肺部并發(fā)癥定義為肺炎、支氣管胸膜瘺、特發(fā)性肺纖維化急性加重、胸膜炎所致胸腔積液、肺血栓栓塞、肺不張、氣胸和膿胸。

4月15日上午,長江防總常務(wù)副總指揮、長江委主任蔡其華繼續(xù)召開長江防總辦公室會商會,傳達(dá)溫家寶總理、回良玉副總理、陳雷部長有關(guān)抗震救災(zāi)工作的重要指示精神,要求迅速查明震損水利設(shè)施情況,及時采取搶險措施,避免次生災(zāi)害發(fā)生。

1.3 數(shù)據(jù)采集 回顧性收集患者人口學(xué)和臨床相關(guān)的數(shù)據(jù),包括年齡、性別、吸煙史、第1 秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity,F(xiàn)VC)、糖尿病、外科手術(shù)方式(肺葉或肺段切除術(shù))、淋巴結(jié)清掃范圍(肺門或縱隔)、功能表現(xiàn)(Karnofsky 行為狀態(tài)量表評分)、腫瘤直徑、手術(shù)持續(xù)時間、出血量、肺癌TNM 分期和術(shù)后并發(fā)癥。收集患者自我報告的吸煙狀態(tài)信息,包括開始吸煙的年齡、吸煙持續(xù)時間、平均每日吸煙量和戒煙持續(xù)時間?!拔鼰煛倍x為累積吸煙>100 支。吸煙史按“包年吸煙史”定量,1“包年”相當(dāng)于每天吸煙20 支,持續(xù)1 年[5],公式為每天吸煙的支數(shù)/20×吸煙年數(shù)。入院前要求所有患者戒煙。戒煙期計算:從患者戒煙當(dāng)天至手術(shù)當(dāng)天。擇期手術(shù)患者術(shù)前戒煙至少4 周。

2.2 總體樣本中發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素在單因素分析中,性別、吸煙史、FEV1%、腫瘤直徑和分期與術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著相關(guān)(P<0.05)。多因素分析顯示,有吸煙史[OR(95%CI):3.31(1.39~7.72),P=0.007]、男 性[OR(95%CI):8.06(2.75~23.81),P <0.001]、肺癌Ⅱ~Ⅲ期[OR(95%CI):2.12(1.05~3.68),P=0.034]和腫瘤直徑[OR(95%CI):1.02(1.01~1.04),P=0.003]是術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因素。見表2。

2 結(jié)果

由此想起退休前參加的一次黨風(fēng)廉政座談會,會上一位上級紀(jì)委領(lǐng)導(dǎo)舉了這樣一個例子:某市W局長幾年前因收受“紅包”,紀(jì)檢部門正準(zhǔn)備著手調(diào)查時,因有人出面說情,使其免受懲處。此后,W局長不是汲取教訓(xùn)、懸崖勒馬,而是有恃無恐、變本加厲,最終走上犯罪道路,受到法律的嚴(yán)懲。一個工作了30多年的處級領(lǐng)導(dǎo)干部,不但什么都沒有了,而且還要在監(jiān)獄里度過余生。說到這里,這位紀(jì)委領(lǐng)導(dǎo)感嘆道:直到現(xiàn)在,不少人對紀(jì)檢監(jiān)察部門查處案件仍存有偏見,甚至頗有意見。其實(shí),查處也是愛護(hù)呀!

表1 兩組肺癌患者電視胸腔鏡術(shù)后一般情況比較

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用Student t 檢驗(yàn)比較吸煙組和非吸煙組一般資料的組間差異;不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)比較組間差異;分類變量以頻數(shù)(百分比)[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)比較組間差異。使用單因素logistic 回歸分析確定發(fā)生肺部并發(fā)癥的可疑因素,有統(tǒng)計學(xué)意義的變量采用向后逐步選擇法建立logistic 回歸模型,以確定肺部并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因子。P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 總體樣本中發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素分析

2.3 吸煙組患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險因素 936例吸煙者中,通過單因素分析,性別、吸煙史(包年)、2 個月內(nèi)戒煙期、FEV1%、腫瘤分期和直徑與術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著相關(guān)(P<0.05)。在多因素分析中,戒煙時間<2 個月的患者比戒煙時間≥2 個月患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險增加了1 倍[OR(95%CI):2.05(1.04~4.37),P=0.043]。另外,男性[OR(95%CI):9.17(1.24~66.67),P=0.030]、肺癌Ⅱ~Ⅲ期[OR(95%CI):1.97(1.03~3.77),P=0.040]和腫瘤直徑[OR(95%CI):1.02(1.00~1.05),P=0.035]也是術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因子。見表3。

表3 吸煙組患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險因素分析

肺部并發(fā)癥嚴(yán)重影響肺癌手術(shù)患者的短期和長期結(jié)局。盡管微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用有助于改善肺癌患者術(shù)后的近期結(jié)局,但仍有約5%的患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥,0.6%的患者在術(shù)后30 天死亡[2]。本研究中,電視胸腔鏡肺葉和肺段切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為2.9%,出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的患者90 天內(nèi)死亡率為0.2%。

表4 吸煙狀態(tài)對術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險的分層分析

3 討論

2.4 吸煙狀態(tài)對術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險的分層分析非吸煙組的肺部并發(fā)癥發(fā)生率為0.9%,吸煙組為4.6%。與非吸煙組比較,吸煙者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增高[OR(95%CI):5.56(2.49~12.52),P<0.01],術(shù)前2 個月內(nèi)戒煙者發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險比非吸煙者增加了9 倍[OR(95%CI):10.78(4.02~28.94),P<0.01],戒煙≥2 個月的吸煙者發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險比非吸煙者增加了3 倍[OR(95%CI):4.85(2.13~11.02),P<0.01]。戒煙時間<2 個月的患者的肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于戒煙時間≥2 個月的患者(8.5%比4.0%,OR=2.13,P=0.033),但戒煙時間≥2 個月的患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率仍高于非吸煙者(P<0.01)。見表4。

2.1 一般情況 共納入1751 例患者的病例資料,其中936 例(53.5%)有吸煙史,815 例(46.5%)無吸煙史。與非吸煙組相比,吸煙組的男性、合并糖尿病、發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥和TNM 高分期的人數(shù)更多,手術(shù)和住院時間更長(P 均<0.01)。吸煙組患者FVC、FEV1/FVC 水平低于非吸煙組(P 均<0.05)。見表1。

長期吸煙會加速肺功能的惡化,對小氣道的炎癥作用會增加肺臟對呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的易感性。本研究顯示,吸煙者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增高,戒煙時間<2 個月是吸煙患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因子。有多篇研究報道術(shù)前戒煙期與并發(fā)癥的關(guān)系[6-7],但VATS 術(shù)后戒煙期與肺部并發(fā)癥的關(guān)系較少報道。Agostini 等[8]發(fā)現(xiàn),當(dāng)前吸煙是VATS術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。Fukui 等[6]發(fā)現(xiàn),吸煙是肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)測因素,戒煙時間越長,肺部并發(fā)癥的發(fā)生率越低。與從不吸煙的患者相比,當(dāng)前吸煙者術(shù)后肺部并發(fā)癥的OR 為12.9(95%CI:5.3~31.5),戒煙<1 個月的患者OR 為10.3(95%CI:3.3~32.5),戒煙1~3 個月的患者OR 為8.6(95%CI:2.6~28.6)[6],這與本研究結(jié)果相似。Young等[9]報告,通過術(shù)前戒煙,院內(nèi)死亡和肺部并發(fā)癥的風(fēng)險降低。而Matsuoka 等[7]研究表明,術(shù)前戒煙和包年吸煙史與術(shù)后肺部并發(fā)癥無明顯相關(guān)性。該作者認(rèn)為由于胸腔鏡手術(shù)的低侵襲性,可能很難證明術(shù)前減少吸煙對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。但在他們的研究中,245 例肺部并發(fā)癥中179 例(73.1%)發(fā)生了氣胸,這可能影響了研究結(jié)果。有報告稱肺癌術(shù)后氣胸與手術(shù)操作、存在粘連和類固醇的使用有關(guān),而與香煙暴露所致的肺損傷無關(guān)[10]。Fukui 等[6]的研究和我們的研究中患者均沒有發(fā)生氣胸。因此,術(shù)前戒煙對肺癌的治療至關(guān)重要。

戒煙對肺癌手術(shù)預(yù)后的影響存在時間依賴性。及早戒煙能有效抑制細(xì)胞和炎癥細(xì)胞因子的釋放,降低及減輕氣道的損傷,從而降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險,且戒煙時間越長,上述功能恢復(fù)效果越好[11]。吸煙者停止吸煙20min 后,外周血管收縮減弱,2 個月后,呼吸纖毛功能恢復(fù)正常,支氣管黏液和顆粒物得以清除[12]。吸煙者肺泡破壞指數(shù)顯著增加,戒煙1~3 個月后,肺泡破壞指數(shù)恢復(fù)至正常水平的90%[13]。戒煙6 個月可使巨噬細(xì)胞的促炎功能正常化,而戒煙2 個月就能使吞噬功能正?;痆14]。此外,麻醉和吸煙對術(shù)中肺泡巨噬細(xì)胞抗菌/吞噬活性有協(xié)同性抑制作用[8]。因此,肺癌術(shù)前及早戒煙可以降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。Nolan 等[14]報告,至少4 周的戒煙時間可以明顯降低肺癌患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。Wong 等[12]報道的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示,術(shù)前4 周開始戒煙可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Lugg 等[15]研究認(rèn)為,術(shù)前6~8 周的戒煙期是最佳的,因?yàn)榻錈? 個月可以減少氣道炎癥和術(shù)中的痰量。本研究結(jié)果顯示,戒煙時間短與較高的肺部并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。為減少肺部并發(fā)癥,對于擇期手術(shù)的肺癌患者至少需要2 個月的戒煙期。

本研究存在一些局限性。首先,這是一項(xiàng)單中心的回顧性病例對照研究,需要前瞻性研究來驗(yàn)證本研究結(jié)果。其次,吸煙狀況依賴于患者的自我報告,可能存在患者遺忘或隱瞞的情況。再次,近年來,肺一氧化碳彌散能力(diffusing capacity for carbon monoxide,DLCO)與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系已有報道[16]。我們的病例在大多數(shù)情況下未測量DLCO,難以將其納入本研究,需要在未來的研究中納入該指標(biāo)。

綜上所述,有吸煙史和術(shù)前戒煙時間與肺癌VATS 肺葉切除術(shù)和肺段切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)。為降低術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險,建議術(shù)前至少戒煙2 個月。

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