宋力 磨麗莉

南寧市第五人民醫(yī)院，廣西南寧市 530001

【提要】 急性躁狂發(fā)作患者精力旺盛、言語動(dòng)作增多、行為魯莽，容易發(fā)生沖動(dòng)行為。沖動(dòng)行為是急性躁狂癥患者最常見的臨床表現(xiàn)之一，而攻擊行為是沖動(dòng)行為中最常見的表現(xiàn)形式，常危害到他人的人身安全。本文就急性躁狂發(fā)作患者的沖動(dòng)行為及護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，旨為臨床護(hù)理提供參考。

急性躁狂發(fā)作患者的主要臨床表現(xiàn)為情緒高漲、興奮話多、精力旺盛、動(dòng)作增多、睡眠減少，患者自感腦子變靈活、人變聰明，說話夸大其詞、眉飛色舞、興高采烈，注意力不集中常隨境轉(zhuǎn)移，好管閑事，做事有頭無尾，易激惹，無故發(fā)脾氣，稍有不順則暴跳如雷，甚至出現(xiàn)沖動(dòng)行為或攻擊行為[1-2]。攻擊行為是指患者故意傷害周圍人的軀體或破壞其他目標(biāo)(如物體)的行為，會(huì)給患者、醫(yī)務(wù)人員及病友帶來人身傷害及嚴(yán)重后果。躁狂癥發(fā)作患者的攻擊行為發(fā)生率顯著高于正常人，居精神疾病患者中的第二位，僅次于精神分裂癥患者[1]?；颊呷菀讻_動(dòng)的主要因素有：患者個(gè)性暴躁，既往有攻擊史；患者不適應(yīng)住院環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員管理方法不當(dāng)激怒患者；合并精神病性癥狀的患者受到被害妄想、命令性幻聽等影響；患者情緒高漲、行為魯莽、興奮躁動(dòng)但治療依從性差，欲外逃且不聽從解釋[3-4]。躁狂癥發(fā)作患者的攻擊行為是精神科病房管理最棘手的問題之一，患者的沖動(dòng)或攻擊行為往往難以預(yù)料，加強(qiáng)對(duì)患者攻擊行為危險(xiǎn)因素的評(píng)估，及時(shí)對(duì)患者的攻擊行為進(jìn)行有效干預(yù)是精神科危機(jī)干預(yù)的重要內(nèi)容。本文就急性躁狂發(fā)作患者的沖動(dòng)行為及護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨為臨床護(hù)理提供參考。

1 確保住院環(huán)境安全

急性躁狂癥患者由于精神障礙、辨認(rèn)能力和控制能力差，行為盲目，他人對(duì)其稍有不同意見則發(fā)怒，容易產(chǎn)生攻擊性行為，危害患者自身及周圍人的安全。因此，對(duì)急性興奮躁動(dòng)的患者要盡量單間隔離，保持環(huán)境安靜，避免其他患者圍觀吵鬧以免增強(qiáng)患者的興奮性、加重其行為障礙?；颊叩牟》繎?yīng)遠(yuǎn)離活動(dòng)廳，避免患者聽到高亢的音樂或節(jié)奏感強(qiáng)烈的電視樂曲而興奮躁動(dòng)不安，亂喊亂叫或發(fā)生沖動(dòng)及攻擊行為[5-6]。要注意保持患者病房的空氣流通、環(huán)境整潔，保持溫度適宜。躁狂發(fā)作患者精神活動(dòng)增加，常好管閑事，好打抱不平；常抱怨或小題大做，瞎指揮，若不按他的意愿行事則容易與人發(fā)生沖突，因此醫(yī)護(hù)人員要盡量滿足患者的合理要求，積極處理患者的訴求?；颊咴谠绞侨硕酂狒[的地方越興高采烈，容易與圍觀者發(fā)生肢體接觸或言語相互攻擊而導(dǎo)致傷害事故的發(fā)生。盡量不讓躁狂發(fā)作者們一起活動(dòng)，減少患者間高漲情緒的相互感染可有效減少患者興奮沖動(dòng)行為的發(fā)生。對(duì)有強(qiáng)烈自殺企圖的患者，要避免安排其在靠墻的床位，以免患者撞墻造成自身傷害；對(duì)其進(jìn)行保護(hù)性約束時(shí)要定期巡查，避免自行松脫，要讓患者的一切活動(dòng)在工作人員的視線范圍內(nèi)[7-9]。在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)，態(tài)度要和藹、真誠、嚴(yán)肅認(rèn)真，與患者交談時(shí)語言要溫和，不要大聲詢問或大聲催促患者，以免患者反感或抵觸而導(dǎo)致攻擊行為的發(fā)生。護(hù)理人員要時(shí)刻提高安全意識(shí)，加強(qiáng)病房物品的管理，定期對(duì)病區(qū)進(jìn)行安全檢查，包括檢查門窗、病床、窗臺(tái)及各個(gè)角落，收繳竹筷、飯勺、小玻璃片等能成為患者攻擊工具的各種危險(xiǎn)物品，確保病區(qū)安全。盡量減少強(qiáng)行約束患者，在患者出現(xiàn)高度激惹或興奮時(shí)對(duì)其加以約束，易引起患者強(qiáng)烈抵觸或反抗，易導(dǎo)致患者沖動(dòng)傷人毀物。躁狂發(fā)作患者與精神分裂癥患者不一樣，前者情感高漲，自作聰明，趾高氣揚(yáng)， 大聲講話，高聲唱歌，意見和要求多，如有時(shí)會(huì)聲稱自己是作家，要紙筆等，對(duì)其順從、恭維、或勸說或可收到預(yù)期的效果；在患者拍打桌子、亂踢門等時(shí)，強(qiáng)行阻攔反而更容易激怒患者而造成其情緒失控、沖動(dòng)或出現(xiàn)破壞行為，此時(shí)可暫時(shí)不理會(huì)，其發(fā)泄情緒后會(huì)自行平息。合并精神性癥狀的患者因受幻覺妄想支配，會(huì)有沖動(dòng)行為，可給予藥物治療或暫時(shí)加以約束，以保護(hù)患者及他人的安全。

2 加強(qiáng)安全檢查

要主動(dòng)接觸新入院患者，向其介紹住院環(huán)境及有關(guān)制度，幫助患者盡快適應(yīng)環(huán)境，向患者介紹作息時(shí)間、注意事項(xiàng)，取得患者的配合，可有效減輕患者的焦慮等不良情緒，減少?zèng)_動(dòng)行為的出現(xiàn)。對(duì)新入院患者進(jìn)行安全檢查時(shí)，要先做好解釋工作，不宜強(qiáng)行檢查；對(duì)不能帶入病區(qū)的危險(xiǎn)物品可讓其家人帶回或由科室暫時(shí)替患者保管，盡量滿足患者的合理要求，盡可能避免患者產(chǎn)生激越行為。與過度躁動(dòng)患者接觸或交談時(shí)，要耐心傾聽，輕聲細(xì)語與之交談，不宜大聲呼喚，同時(shí)仔細(xì)觀察患者的情緒反應(yīng)及言行變化，努力掌握患者的心理特點(diǎn)和精神行為問題。根據(jù)患者的心理問題，做好針對(duì)性的預(yù)防、心理疏導(dǎo)及各項(xiàng)日常護(hù)理工作。對(duì)興奮、滔滔不絕的患者，要盡量用簡短的言語交代患者，不宜與其進(jìn)行過多的交談，不能諷刺或嘲笑，不耐煩對(duì)待或不當(dāng)接觸會(huì)招致患者的攻擊，要適當(dāng)引導(dǎo)和轉(zhuǎn)移興高采烈患者的注意力，如讓其熟悉其寢室或要求其放置好個(gè)人物品等轉(zhuǎn)移注意力，終止交談[1，10-11]。

3 精神病性癥狀護(hù)理

嚴(yán)重躁狂發(fā)作或雙相躁狂發(fā)作患者往往合并有精神病性癥狀，患者在幻覺、妄想狀態(tài)下出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，受被害妄想或夸大妄想的影響，不信任他人、懷疑工作人員害自己，出現(xiàn)心理恐懼、精神緊張、憤怒，會(huì)出現(xiàn)突然沖動(dòng)行為或暴力行為，對(duì)此要及時(shí)判斷并加以處置。將有沖動(dòng)、傷人、毀物行為史的患者安排在特設(shè)病室，密切監(jiān)護(hù)；仔細(xì)觀察患者的言語、行為和情緒變化，做好安全防范及日常護(hù)理工作[12-13]。處理沖動(dòng)、有傷人毀物等行為的患者時(shí)，可用溫和的語氣對(duì)患者說，“你生氣啦？請(qǐng)放下手中的物件，你有什么要求呢？我們可好好談?wù)劇保磺f不能與患者正面對(duì)抗，而應(yīng)一邊穩(wěn)住患者的情緒一邊求援，待馳援人員到場(chǎng)后，可通過轉(zhuǎn)移患者的注意力從側(cè)面搶奪患者的危險(xiǎn)物件，或共同約束患者；對(duì)患者進(jìn)行單人安置，防止其與其他患者相互騷擾、攻擊和傷害，注意觀察受約束患者約束部位的血液循環(huán)。在對(duì)自我評(píng)價(jià)過高、夸大妄想或激情發(fā)作的躁狂發(fā)作者護(hù)理時(shí)，要首先做心理疏導(dǎo)工作，避免指責(zé)患者，更不能辱罵、約束、體罰患者，以暴制暴不利于控制病情，反而會(huì)引起患者的憤怒情緒及強(qiáng)烈的反抗；對(duì)躁動(dòng)不安、大喊大叫，出現(xiàn)魯莽行為的患者，要千方百計(jì)讓其情緒平復(fù)，在確保安全的前提下做好解釋工作，讓患者認(rèn)識(shí)到這是其病態(tài)的表現(xiàn)。對(duì)存在明顯沖動(dòng)行為先兆的患者，要及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，及時(shí)處置，避免激惹患者；對(duì)有幻覺妄想傷人、自殺或自傷風(fēng)險(xiǎn)比較高的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)， 除請(qǐng)其家人陪護(hù)外，必要時(shí)采取保護(hù)性約束措施， 同時(shí)給予心理疏導(dǎo)、心理支持，或與醫(yī)生溝通后積極進(jìn)行藥物治療，以盡快控制其情感癥狀和精神癥狀。對(duì)存在關(guān)系妄想的患者，不宜與其低聲交談，以免引起患者的猜疑及攻擊。躁狂發(fā)作患者的性欲亢進(jìn)，有追逐異性、裸體行為，女護(hù)士要注意防范，不要單獨(dú)與其接觸，要盡量與男護(hù)士一起查房；對(duì)追逐異性及裸體的女患者，男護(hù)士要提防其摟抱及挑逗，預(yù)防其達(dá)不到目的時(shí)發(fā)生沖動(dòng)行為、誣告或投訴。

4 日常生活及藥物治療護(hù)理

4.1 日常生活護(hù)理 急性躁狂發(fā)作患者話多、活動(dòng)多、睡眠時(shí)間少，有時(shí)極度興奮，經(jīng)常滔滔不絕說話，整天忙忙碌碌，會(huì)消耗患者大量的體力及精力，若不及時(shí)補(bǔ)充水分易發(fā)生脫水；患者口干舌燥，容易煩躁不安而加重自身的行為障礙，因此要督促患者攝入足夠的水分[6，10]?？簥^患者皮脂腺分泌旺盛、汗多、抵抗力下降易發(fā)生感染，護(hù)理人員要幫助其搞好洗臉、刷牙、洗澡、洗頭及更換衣物被單等個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。患者受精神癥狀的支配，常拒食拒藥，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行鼻飼及注藥可快速控制病情，緩解其精神運(yùn)動(dòng)性興奮行為紊亂。部分患者興奮躁動(dòng)、不知饑飽、暴飲暴食、不注意飲食衛(wèi)生，對(duì)這類患者要督促其按時(shí)進(jìn)餐、定量進(jìn)餐，保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。躁狂發(fā)作患者在用餐時(shí)會(huì)經(jīng)常走動(dòng)、大聲喧嚷、反復(fù)提意見或給不愿進(jìn)食的患者喂飯，會(huì)影響自身及其他患者進(jìn)食，有時(shí)甚至與病友發(fā)生沖突，出現(xiàn)沖動(dòng)行為，有條件時(shí)最好讓其單獨(dú)用餐。

4.2 藥物治療護(hù)理 急性躁狂發(fā)作患者無自知力、治療依從性差、有潛在的藏藥行為，要耐心對(duì)其講明服藥的重要性和必要性，發(fā)藥時(shí)要認(rèn)真觀察患者的服藥情況，在患者服藥入口并咽下后才能離去；對(duì)服藥后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，要及時(shí)通知醫(yī)師及時(shí)處理。躁狂癥患者思維活躍、反應(yīng)敏捷、好管閑事，但對(duì)自身疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)，擔(dān)心治療藥物對(duì)身體有不良影響，容易產(chǎn)生焦慮、抵觸情緒，甚至與工作人員作對(duì)，產(chǎn)生沖動(dòng)行為，其行為缺乏目的性，容易傷害他人[14]。鋰鹽是治療躁狂癥患者首選的情緒穩(wěn)定劑之一，可導(dǎo)致腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，加上患者活動(dòng)過度、多汗，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低鈉血癥、鋰鹽中毒。鋰鹽中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有意識(shí)模糊、對(duì)答不切題、口齒不清、手震顫、來回踱步坐立不安、步態(tài)搖晃欲摔等，及時(shí)給患者停藥、大量補(bǔ)液、補(bǔ)充氯化鈉及營養(yǎng)、補(bǔ)充足夠維生素等可使病情很快好轉(zhuǎn)，否則會(huì)導(dǎo)致患者意識(shí)障礙加重、尿便失禁、血壓不穩(wěn)或進(jìn)入譫妄狀態(tài)，甚至傷人、自傷等的發(fā)生。因此，對(duì)使用鋰鹽治療的患者，要督促患者服藥時(shí)用鹽水送服；對(duì)出汗較多的患者要及時(shí)補(bǔ)充生理鹽水，同時(shí)注意觀察患者的大小便情況(多尿、腹瀉等)[14-15]，確?；颊叩挠盟幇踩?。

5 心理護(hù)理及娛樂

現(xiàn)代的康復(fù)理念是藥物治療與心理治療、社會(huì)康復(fù)同步進(jìn)行。心理護(hù)理能幫助患者減少焦慮抑郁情緒，改善睡眠，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及自我管理能力[16]。在急性期，可根據(jù)患者的癥狀、愛好、不同心理狀態(tài)等特點(diǎn)采取不同的心理干預(yù)措施進(jìn)行護(hù)理。通過與患者面對(duì)面的晤談取得患者信任，在建立良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，為患者提供情感支持、建議、鼓勵(lì)及解釋等支持性心理護(hù)理服務(wù)，從而幫助患者適應(yīng)環(huán)境、適應(yīng)自我角色的變化，提高應(yīng)對(duì)困難處境的能力[17-20]；鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極完成康復(fù)治療任務(wù)。不良的認(rèn)知與患者不合作、治療依從性差及攻擊行為的發(fā)生密切相關(guān)，心理護(hù)理能提高患者對(duì)治療重要性的認(rèn)識(shí)、改善自知力、提高治療主動(dòng)性，幫助患者建立良好的認(rèn)知模式，調(diào)動(dòng)患者的正性情緒，減少不良行為的發(fā)生。

通過健康教育，向患者宣講精神衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，能幫助患者了解躁狂發(fā)作的危害、治療及康復(fù)；鼓勵(lì)患者以積極的態(tài)度接納自我，能幫助患者學(xué)會(huì)控制情緒及合理宣泄情緒，培養(yǎng)健全的人格，減少無故發(fā)脾氣行為；給患者講解整潔的著裝、禮貌待人等在社交中的重要作用，能幫助患者搞好個(gè)人清潔衛(wèi)生，學(xué)會(huì)整理內(nèi)務(wù)、洗衣服等日常生活。

躁狂癥患者計(jì)劃多但做事常有始無終；愛熱鬧，精力旺盛，但情緒急躁；軀體常躁動(dòng)不安，判斷力及控制能力差，一旦不滿則隨意發(fā)泄情緒，甚至出現(xiàn)破壞、傷人及傷己行為?？砂才呕颊邊⒓右恍┬∫?guī)模的工娛治療活動(dòng)和戶外活動(dòng)，使患者的精力和體力得到一定的宣泄和消耗，但要注意避免讓患者參加大型的、熱烈的活動(dòng)。對(duì)患者從正面進(jìn)行鼓勵(lì)，能增強(qiáng)其自尊心，減少其自卑自棄行為；對(duì)言語多、激惹性高或不能接受勸告和說服的患者，讓其參加輕松的文娛活動(dòng)，如下棋、繪畫、書法、寫作、聽輕音樂等，可轉(zhuǎn)移其注意力，降低其興奮狀性，減少?zèng)_動(dòng)行為的出現(xiàn)。

6 患者出走的護(hù)理防范

躁狂發(fā)作患者的特點(diǎn)是思維活躍、夸大其詞、活動(dòng)量增多、行為不顧后果，由于自知力缺乏，會(huì)千方百計(jì)出走?；颊叱?huì)尾隨工作人員，趁其不注意搶奪鑰匙以便出走；常常鼓動(dòng)其他患者鬧事或合謀出走，經(jīng)常找理由外出或在醫(yī)院進(jìn)行器械檢查時(shí)突然逃跑。因此，對(duì)初入院的患者應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行出走行為的評(píng)估，采用出走行為評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)定。量表由既往有外逃病史、強(qiáng)制性入院、常在門口逗留、自知力缺乏等項(xiàng)目組成，總分超過15分的患者為出走高?；颊摺?yīng)將出走高?；颊甙仓糜谥攸c(diǎn)房間觀察，拆散、斷絕其與同伙的聯(lián)系，將他們分住于不同的病區(qū)；嚴(yán)格交接班制度，將情況向主管醫(yī)生匯報(bào)以便抓緊治療，在晚間給予患者鎮(zhèn)靜劑助眠；暫時(shí)不讓患者參加戶外工娛活動(dòng)；加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行疾病健康教育，給患者播放輕松愉快的電視劇，為患者增加室內(nèi)娛樂性活動(dòng)。