曾榕 磨麗莉

南寧市第五人民醫(yī)院，廣西南寧市 530001

【提要】 暴力行為是癲癇性精神障礙患者常見的表現(xiàn)之一，患者的暴力行為具有突發(fā)性、殘暴性、盲目性以及反復(fù)性的特征。正確對癲癇性精神障礙患者的暴力行為進(jìn)行評估并加強(qiáng)護(hù)理、防范, 才能確?；颊呒爸車巳旱陌踩?。

癲癇性精神障礙是指一組反復(fù)發(fā)作的因中樞神經(jīng)元突然異常放電導(dǎo)致的精神障礙，患者的精神癥狀表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為感知覺、思維、記憶及情感等方面的障礙，如心境惡劣、精神運(yùn)動性發(fā)作、精神分裂癥樣發(fā)作、人格改變以及行為紊亂等，其中以脾氣暴躁、病理性激情、沖動傷人及自傷自殺等暴力行為最為常見，也是患者最危險的臨床表現(xiàn)之一[1-2]。癲癇性精神障礙患者的暴力行為是指患者在精神癥狀或意識障礙的影響下的突發(fā)性傷人毀物或自傷自殺等沖動行為，是患者在憤怒、敵意、憎恨和不滿等情緒支配下，對他人或自身或其他物品所采取的破壞性攻擊行為[3]。大約53.79%的癲癇患者會發(fā)生暴力行為，這是癲癇患者肇事肇禍的危險因素之一[1]。癲癇患者暴力行為的發(fā)生與其癲癇發(fā)作頻繁、智能受損、合并精神癥狀、有暴力史、個性改變、有暴力行為家族史等因素相關(guān)。加強(qiáng)對癲癇患者的治療，加強(qiáng)對其暴力行為的評估、護(hù)理及管控，才能確?；颊呒爸車巳旱陌踩?。

1 癲癇性精神障礙患者的暴力行為特點(diǎn)

癲癇性精神障礙患者受精神癥狀的影響，缺乏自知力，不認(rèn)為自己有病，拒絕服藥或突然停藥易引起癲癇發(fā)作或發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)而出現(xiàn)沖動傷人或自傷行為，危及患者自身及他人生命安全。患者的沖動行為缺乏理智，其兇殺、傷害、破壞及自殺行為等暴力行為最為突出,具有突發(fā)性、盲目性和殘酷性及不可預(yù)測性?；颊咭虬d癇反復(fù)發(fā)作致腦功能紊亂，有時僅僅是一時的沖動或出現(xiàn)癲癇發(fā)作性譫妄狀態(tài)而發(fā)生暴力行為，缺乏動機(jī)，小事情也可成為患者施暴的導(dǎo)火線；患者身邊的任何物品如碗筷、座椅、皮鞋等均可成為患者的暴力工具，隨手而得，其暴力行為防不勝防，有時出現(xiàn)咬人、踢人、抓傷人、掐人頸部等行為?；颊甙l(fā)生暴力行為的主要原因及相關(guān)因素有：(1)患者受到幻覺、妄想支配，存在被害妄想，認(rèn)為親人或周圍人嘲笑他、害他，其施暴對象以親人、鄰居或工作人員多見。(2)長期癲癇發(fā)作導(dǎo)致患者個性改變，自私自利，對人冷淡，心胸狹隘，報復(fù)心理強(qiáng)烈，一旦達(dá)不到自己要求則施暴。(3)患者既往有暴力行為史則再次發(fā)生暴力行為的機(jī)會較高。(4)腦電圖明顯異常、腦電圖長期癇樣放電、癲癇頻繁發(fā)作是患者發(fā)生暴力行為的高發(fā)因素，尤其是癲癇發(fā)作伴意識障礙患者，其暴力行為發(fā)生率更高。(5)患者出現(xiàn)幻覺妄想等精神癥狀也是其發(fā)生暴力行為的危險因素。(6)合并智能障礙、認(rèn)知功能障礙也是患者施暴的危險因素。(7)意識障礙、判斷力下降、病理性激情、自我控制能力差、生理本能亢進(jìn)患者容易沖動、攻擊他人[1，3]。

2 癲癇性精神障礙患者的暴力行為評估

應(yīng)從患者的病史、既往史、個性特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)(癲癇發(fā)作、精神病性癥狀、智能等)、治療情況以及基礎(chǔ)生活情況等多方面對患者的暴力行為進(jìn)行評估，以量表評估結(jié)果作為參考?？刹捎帽┝ξｋU因素篩查量表(共10項(xiàng)危險因子，包括暴力史、攻擊行為或言語、被害妄想或命令性幻聽等精神癥狀等)對患者的暴力危險因素進(jìn)行篩查，判斷患者的暴力危險程度，參考暴力危險等級，預(yù)先做好暴力行為防范，杜絕意外事件的發(fā)生?；颊叽嬖谙铝斜憩F(xiàn)時預(yù)示其暴力沖動行為可能發(fā)生，必須及時處置：(1)出現(xiàn)打人、向人吐口水、破壞物品等攻擊行為。(2)言語攻擊或威脅他人，高聲喊叫，質(zhì)問他人或有針對他人的威脅動作。(3)出現(xiàn)興奮躁動、來回踱步、握拳、表情憤怒、眼光兇狠等精神運(yùn)動性興奮或軀體動作增加現(xiàn)象。(4)處于憤懣不滿、牢騷滿腹、質(zhì)疑對方、拒絕治療等情緒高漲狀態(tài)[3-4]。

3 癲癇性精神障礙患者的安全護(hù)理

3.1 環(huán)境安全護(hù)理 (1)接待新入院患者態(tài)度要和藹，要耐心傾聽、解釋，打消患者顧慮，緩解患者的緊張和敵對情緒；加強(qiáng)對新入院患者的安全檢查，包括物品、穿戴的衣服及鞋子、口腔、指甲等，盡量全面而仔細(xì)?；颊哂捎谑鼙缓ν氲挠绊懀锌赡軐⒌镀赜趦?nèi)褲中，故對其進(jìn)行檢查時應(yīng)注意防范，以免患者突然沖動被傷。(2)做好病區(qū)危險物品的管理，物品盡量從簡, 凡能成為患者傷人或自傷工具的物品，包括能獨(dú)立移動的椅子、熱水瓶、比較大的湯碗、鞋帶、帶跟的皮鞋等均不宜帶入病室，以避免患者在癲癇發(fā)作或精神癥狀支配下，危及自身及他人安全。(3)保持病區(qū)安靜，條件允許時單間隔離患者，避免嘈雜、刺耳、吵鬧聲音刺激患者；病房的光線要盡量柔和，避免強(qiáng)烈光刺激引起患者癲癇發(fā)作。(4)患者智能受損，行為的控制能力差，暴力行為傾向性高；患者人格改變，容易偏激或多疑猜疑，易激惹及沖動，尤其是處于病理性心境惡劣狀態(tài)時，其沖動傷害行為的發(fā)生率高。因此，對待患者的行為障礙，不能直接批評，更不要與其理論，要盡量滿足其合理要求，想方設(shè)法穩(wěn)定其情緒，及時疏散其他病友，保護(hù)他們的安全。(5)面對患者的挑釁，要注意尋找逃生通道避讓或按緊急呼叫鈴[5]，必要時對患者進(jìn)行約束或藥物鎮(zhèn)靜。(6)既往有暴力行為史的患者，其再次發(fā)生暴力行為的風(fēng)險非常高,要時刻高度警惕, 嚴(yán)加防范。(7)對單間隔離的患者，要囑咐其陪護(hù)家人嚴(yán)密觀察，注意防范，夜晚不宜關(guān)起房門，以減少家人受傷害的可能。(8)對有敵對情緒、疑心重的患者，不要長時間與其對視，要注意與患者保持一定的距離(至少有一手臂遠(yuǎn)的距離)和角度；不宜單獨(dú)接觸有暴力危險的患者，若需接觸，自己所處的位置應(yīng)便于撤離，事先采取防控措施[6]。

3.2 癲癇發(fā)作的護(hù)理 患者服藥不規(guī)律，隨時有癲癇發(fā)作的可能。護(hù)理人員在病區(qū)內(nèi)要隨身攜帶壓舌板，在患者癲癇發(fā)作時將壓舌板墊入其口中, 防止咬傷口唇或舌頭。患者抽搐時，注意保持患者安全，觀察發(fā)作時間，及時給患者用藥終止其癲癇發(fā)作，同時及時疏散其他患者。對拒食或拒藥的患者，給予插胃管注藥，避免患者癲癇頻繁發(fā)作，導(dǎo)致腦缺氧加重腦損害、功能紊亂及行為紊亂而發(fā)生暴力行為[7]。

3.3 自殺行為防范 癲癇性精神障礙患者自殺行為發(fā)生率比較高，約為常人的5倍，其自殺行為突發(fā), 可發(fā)生于任何時間；自殺方式多樣化，任何工具物品均可成為其自殺的工具，防范有一定的困難?；颊叩淖詺⑿袨榕c如下因素有關(guān)：(1)癲癇為慢性遷延性疾病，患者思想負(fù)擔(dān)重易產(chǎn)生心理反應(yīng)，患者會因情緒抑郁焦慮、悲觀厭世、躁動不安或失眠等而自殺。(2)癲癇發(fā)作導(dǎo)致患者腦部損害、人格改變，自我控制能力差，遇事容易沖動而自殺。(3)患者受到幻覺妄想的影響，癲癇發(fā)作時意識模糊導(dǎo)致自殺行為發(fā)生。癲癇發(fā)作頻繁預(yù)示著患者具有自殺行為高風(fēng)險，自殺行為與患者腦部受損，神經(jīng)遞質(zhì)紊亂(例如5-羥色胺功能低下)有關(guān)。(4)抗癲癇藥物或抗精神病藥物的不良反應(yīng)，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)藥源性抑郁或藥源性焦慮而自殺[7-8]。護(hù)理要點(diǎn)：(1)及時給予患者藥物治療控制其癲癇發(fā)作，消除其精神癥狀，配合心理護(hù)理減輕患者的心理痛苦,消除其自殺意念。(2)做好護(hù)理巡查，嚴(yán)密觀察患者病情以便早期發(fā)現(xiàn)患者的自殺行為或念頭，及時干預(yù)。(3)請患者家人24 h陪護(hù)，這是預(yù)防患者自殺成功不可缺少的手段，家人陪護(hù)能及時發(fā)現(xiàn)或阻止患者的自殺計(jì)劃或行為。(4)對自傷行為嚴(yán)重的患者給予約束，但要注意避免患者利用約束工具進(jìn)行自傷；要定時更換約束患者肢體的位置，防止其肢體損傷或神經(jīng)麻痹等的發(fā)生，同時給予患者心理疏導(dǎo)、鼓勵、支持，消除約束對其心理的影響。

4 癲癇性精神障礙患者的飲食護(hù)理

做好飲食護(hù)理，可減少患者癲癇發(fā)作，減少患者沖動行為的發(fā)生?？拱d癇藥物及抗精神病藥物有可能會導(dǎo)致患者發(fā)生藥物性肝功能損害，對此類患者應(yīng)加強(qiáng)飲食護(hù)理，少量多餐，給予易消化及營養(yǎng)豐富的食物及足量的果蔬。對出現(xiàn)錐體外系不良反應(yīng)的患者，要及時對癥處理，加強(qiáng)飲食觀察，予以特殊照顧，避免患者出現(xiàn)吞咽困難、噎食；對進(jìn)食或吞咽困難的患者，給予鼻飼或靜脈輸液，以補(bǔ)充生理需要量、保證營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，預(yù)防患者脫水導(dǎo)致大腦功能障礙而誘發(fā)癲癇發(fā)作[3]。處于譫妄狀態(tài)的癲癇發(fā)作者，其意識未完全恢復(fù)之前不宜喂食，防止誤吸發(fā)生意外。指導(dǎo)、鼓勵患者每日三餐定時定量進(jìn)食，避免血糖波動而誘發(fā)癲癇發(fā)作或沖動行為的發(fā)生。給患者制定健康食譜，避免進(jìn)食辛辣、過冷、油膩、刺激性食物加重患者病情，濃茶、含咖啡因飲料、抽煙、喝酒等會導(dǎo)致患者大腦興奮而誘發(fā)癲癇發(fā)作。

5 癲癇性精神障礙患者的服藥護(hù)理

抗精神病藥物能引起患者發(fā)生震顫、流涎、肌張力增高、靜坐不能、焦躁不安等軀體不良反應(yīng)，要及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生給予對癥處理，以提高患者的舒適感及服藥依從性，避免患者因停藥導(dǎo)致病情波動產(chǎn)生消極行為?？拱d癇藥可致凝血功能障礙、血小板減少等不良反應(yīng)[9]，因此要注意患者有無皮膚瘀斑、皮下淤血，牙齦出血等情況，注意觀察患者有無惡心、嘔吐、皮膚黃染、皮疹發(fā)生等情況。伴有軀體疾病的患者，更容易出現(xiàn)白細(xì)胞減少、肝功能損害、胰腺炎、視物不清、走路不穩(wěn)等藥物不良反應(yīng)，會加重患者的不良情緒，要及時給予對癥處理，避免患者因藥物驟停而導(dǎo)致癲癇發(fā)作、精神癥狀復(fù)發(fā)。

6 癲癇性精神障礙患者的心理護(hù)理及疾病健康教育

心理護(hù)理及疾病健康教育可減輕患者的不良情緒及不良行為，減少暴力行為的發(fā)生[10-11]。精神障礙患者對住院的環(huán)境極為敏感, 適應(yīng)能力差，人際關(guān)系緊張，情緒易波動,有強(qiáng)烈的自卑心理，社交功能受到嚴(yán)重影響，患者常伴有自傷、自殘、自殺行為或攻擊他人等不良行為及焦慮抑郁情緒。心理護(hù)理：(1)護(hù)理人員要真誠相待患者，積極與患者溝通，關(guān)心患者，給其提出建設(shè)性建議，幫助患者解決心理問題及實(shí)際困難。(2)幫助患者了解癲癇發(fā)作的原因、治療、康復(fù)、藥物副作用，提高患者的治療依從性，避免患者擅自停藥、私自減量，減少癲癇的發(fā)作，提高患者的自我效能及自我保護(hù)能力，減少暴力行為的發(fā)生[12-13]。(3)幫助患者學(xué)會傾訴及控制情緒，遇事保持平和的心態(tài)，避免情緒緊張、心情煩躁及興奮，減少癲癇發(fā)作及沖動行為的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。健康教育：(1)幫助患者建立有益于健康的行為模式，積極消除影響健康的不良因素。(2)感冒、發(fā)熱、便秘、缺氧、失眠或吵鬧等不良刺激均可誘發(fā)患者癲癇發(fā)作，教育患者保持良好的日常生活行為，注意保暖、防止受涼、少去擁擠的公共場所、遠(yuǎn)離吵鬧人群，避免感染及不良的刺激，規(guī)律作息，避免睡眠不足誘發(fā)癲癇的發(fā)作[14-15]。(3)讓患者適宜參加工作和社交活動，提高心理健康狀態(tài)[16]。但要注意活動及工作場所的安全,不讓患者參加登高、游泳、駕駛等活動, 避免讓患者單獨(dú)在河邊、火爐旁、高壓線旁作業(yè), 以免發(fā)生意外傷害。

7 癲癇性精神障礙患者的認(rèn)知功能康復(fù)

患者認(rèn)知功能障礙是產(chǎn)生暴力行為的主要原因之一，患者理解能力、溝通能力差，往往以不良行為代替語言、代替溝通，必須密切關(guān)注。計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正(CCRT)治療是采取智能化、系統(tǒng)化、程序化等人機(jī)互動方式對患者進(jìn)行治療的一種神經(jīng)認(rèn)知治療模式，技術(shù)簡單，患者容易掌握，能通過對患者進(jìn)行記憶力、計(jì)劃性、判斷力、速度等方面的訓(xùn)練，改善患者的智能及認(rèn)知功能，能明顯改善患者不良行為，提高患者解決問題的能力，提高患者的睡眠質(zhì)量[17]。體育鍛煉能改善癲癇患者腦部血液循環(huán)，提高患者的記憶力及認(rèn)知功能，幫助患者建立良好的行為習(xí)慣，避免暴力行為的發(fā)生[18]。對癲癇性精神障礙患者進(jìn)行運(yùn)動治療的原則是讓患者不感到過度疲勞，過度勞累會導(dǎo)致患者腦部乳酸濃度升高、腦內(nèi)pH值明顯改變而引發(fā)癲癇發(fā)作。認(rèn)知行為療法聯(lián)合藥物治療能更有效地改善癲癇患者的不良認(rèn)知及行為，改變患者的病態(tài)思維或不良行為模式，促使其改善不良情緒，重新建立正確認(rèn)知，建立符合社會規(guī)范的行為模式[19-20]。