李海貝，馬彩云，劉冬芝，高超，尚清

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是一種兒童期神經(jīng)發(fā)育障礙，其特征是跨情景的社交溝通和社交互動(dòng)存在持續(xù)損害，且伴隨興趣范圍狹窄或重復(fù)刻板的行為模式[1]。行為問(wèn)題的存在極大地影響了核心癥狀的復(fù)雜性及干預(yù)難度。攻擊行為是 ASD經(jīng)常伴隨的問(wèn)題行為，包括自我傷害和攻擊他人，常常會(huì)對(duì)家庭生活、學(xué)校學(xué)習(xí)及社會(huì)適應(yīng)產(chǎn)生負(fù)面影響[2]。攻擊行為是造成ASD兒童父母壓力的主要原因，可提高ASD兒童被虐待的風(fēng)險(xiǎn)，增加教師的教育難度和職業(yè)倦怠[3]，同時(shí)可減少ASD兒童的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。目前孤獨(dú)癥兒童攻擊行為發(fā)生的影響因素尚不明確，攻擊行為可能是由于缺乏語(yǔ)言技能或溝通困難；或者因孤獨(dú)癥兒童本身存在心理理論缺陷[4-5]，即抽象思維能力缺失，缺乏同理心，無(wú)法將精神狀態(tài)歸因于自己和他人，也無(wú)法根據(jù)這些狀態(tài)預(yù)測(cè)和調(diào)整行為[6]；或者因社會(huì)交流方面質(zhì)的損害，無(wú)法與他人交流的挫敗感導(dǎo)致某些兒童的暴力行為，例如攻擊行為、自傷、尖叫、破壞物品等。當(dāng)ASD兒童的要求無(wú)法得到滿足而情緒崩潰時(shí)，攻擊等暴力行為被認(rèn)為是一種溝通交流方式；面對(duì)壓力情景時(shí)，ASD兒童由于缺乏相應(yīng)的認(rèn)知技能，也可能通過(guò)攻擊性行為來(lái)釋放壓力[7]。國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)孤獨(dú)癥兒童攻擊行為發(fā)生因素的研究，本研究的目的是調(diào)查語(yǔ)言障礙、認(rèn)知障礙、孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度是否會(huì)增加攻擊行為發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2021年1月河南省兒童醫(yī)院確診的176例孤獨(dú)癥患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第Ⅴ版中孤獨(dú)癥譜系障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)孤獨(dú)癥診斷會(huì)談問(wèn)卷修訂版(autism diagnostic interview revised，ADI-R)和孤獨(dú)癥診斷觀察量表(autism diagnostic observation schedule，ADOS)確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有確定的神經(jīng)系統(tǒng)疾病(即癲癇，腦癱)和遺傳綜合征(如脆性X綜合征、結(jié)節(jié)性硬化)。被納入研究的ASD兒童年齡為3歲1個(gè)月至10歲11個(gè)月，年齡中位數(shù)和四分位數(shù)分別為4.75和(3.76，7.74)，其中女14例，男162例。本研究經(jīng)過(guò)河南省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1攻擊性 采用ADI-R和ADOS確認(rèn)ASD診斷并評(píng)估攻擊行為。(1)在家長(zhǎng)會(huì)談中，依據(jù)ADI-R第81、82、83項(xiàng)目評(píng)估當(dāng)前和過(guò)去ASD兒童對(duì)看護(hù)人員、家庭成員以外的其他人以及對(duì)自己的攻擊性。ADI-R 81：攻擊看護(hù)人或家庭成員，ADI-R 82：攻擊其他人，ADI-R 83：自傷。得分范圍 0(沒(méi)有侵略，不會(huì)構(gòu)成嚴(yán)重問(wèn)題)～3(暴力使用工具)。得分≥1分表示存在攻擊行為。(2)臨床醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行觀察，根據(jù)ADOS量表的D3、E2項(xiàng)目判斷攻擊行為，D3：自我攻擊行為，E2：攻擊、破壞性或消極行為指數(shù)。得分范圍0(沒(méi)有攻擊行為)～2(嚴(yán)重的攻擊行為)。得分≥1分表示存在攻擊行為。

1.2.2語(yǔ)言能力 通過(guò)ADI-R項(xiàng)目B(語(yǔ)言和交流)評(píng)估，將研究對(duì)象分為語(yǔ)言組和無(wú)語(yǔ)言組，每組88例。

1.2.3智力 通過(guò)韋氏兒童智力量表第四版(Wechsler intelligence scale for children-forth edition，WISC-Ⅳ)和韋氏幼兒智力量表第四版(Wechsler preschool and primary scale of intelligence-forth edition，WPPIS-Ⅳ)[8]計(jì)算智商，以70為臨界值，將研究對(duì)象分為高功能組(102例)和低功能組(74例)。

1.2.4孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度 通過(guò)孤獨(dú)癥診斷評(píng)估量表(childhood autism rating scale，CARS)[8]評(píng)估孤獨(dú)癥癥狀的嚴(yán)重程度，總分30～60分，<36分為輕中度孤獨(dú)癥，≥36分為重度孤獨(dú)癥。將研究對(duì)象分為輕中度組(100例)和重度組(76例)。

2 結(jié)果

2.1 語(yǔ)言功能與攻擊行為的關(guān)系語(yǔ)言組和無(wú)語(yǔ)言組攻擊行為發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 語(yǔ)言組和無(wú)語(yǔ)言組攻擊行為發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 智力與攻擊行為的關(guān)系高功能和低功能組攻擊行為發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 高功能組和低功能組攻擊行為發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度與攻擊行為的關(guān)系輕中度組攻擊行為的發(fā)生率低于重度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 輕中度組和重度組攻擊行為發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

與臨床醫(yī)生的觀察結(jié)果相比，患有ASD的兒童的父母報(bào)告的攻擊行為發(fā)生率更高，該結(jié)果可能是由于臨床醫(yī)生與父母相比觀察時(shí)間有限。本研究調(diào)查了176例ASD兒童的攻擊行為，約有50%的ASD兒童表現(xiàn)出攻擊行為，最常攻擊的對(duì)象是看護(hù)人，攻擊行為主要是由父母報(bào)告的，而不是在ADOS評(píng)估期間由臨床醫(yī)生觀察到。Kanne等[9]的研究也發(fā)現(xiàn)父母直接觀察到的攻擊行為發(fā)生率更高。與具有語(yǔ)言交流能力的兒童相比，無(wú)語(yǔ)言兒童的攻擊行為發(fā)生率偏高，但無(wú)論是父母的報(bào)告還是醫(yī)生的觀察均顯示這種差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。行為也是一種交流形式，許多ASD兒童通常使用行為而非語(yǔ)言來(lái)表達(dá)他們的需要，當(dāng)ASD兒童的需求不能得到滿足時(shí)，攻擊行為可以成為他們的一種交流形式。盡管有研究發(fā)現(xiàn)沒(méi)有語(yǔ)言交流能力可能是攻擊行為的危險(xiǎn)因素[10]，但在我們的研究中語(yǔ)言交流的缺乏與攻擊行為之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lance等[11]研究也證實(shí)，攻擊行為與交流能力、語(yǔ)言發(fā)育遲緩或語(yǔ)言退步無(wú)關(guān)。攻擊行為發(fā)生率在高功能和低功能組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管父母報(bào)告顯示高功能組攻擊行為較高，但是通過(guò)臨床醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化的觀察，發(fā)現(xiàn)低功能組的攻擊行為發(fā)生頻率更高。另外有研究發(fā)現(xiàn)ASD患者的攻擊行為和智商之間幾乎無(wú)相關(guān)性[9]，這與本研究結(jié)果一致。與輕中度孤獨(dú)癥組相比，重度組的攻擊行為發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示影響攻擊行為發(fā)生的可能是病情的嚴(yán)重程度，而不是認(rèn)知水平、語(yǔ)言水平，盡管后者可能加劇了患者的功能損害[12]。也有一些研究支持認(rèn)知障礙可能在攻擊行為發(fā)生中起作用，F(xiàn)armer等[13]研究表明，較高的智商、適應(yīng)能力和年齡較大兒童傾向于更復(fù)雜的攻擊類型，較低的智商、適應(yīng)能力和溝通方式與較多的身體攻擊相關(guān)。被研究的人群背景、文化因素不同可能是結(jié)果不一致的原因。

本研究中語(yǔ)言障礙、認(rèn)知障礙不能增加攻擊行為發(fā)生率，分析原因可能為盡管部分ASD兒童會(huì)使用語(yǔ)言來(lái)提要求或回答問(wèn)題，但他們常常將語(yǔ)言作為滿足需求的工具，傾向于少發(fā)表評(píng)論，局限于個(gè)人的需求而不希望參與其他社交[14-15]。社交參與度的低下讓他們很難發(fā)展出高級(jí)的社交技能，不能將語(yǔ)言能力充分轉(zhuǎn)化為有意義的溝通來(lái)減少社交受挫，減少攻擊行為的發(fā)生。ASD兒童的智力結(jié)構(gòu)不同于正常發(fā)育兒童，操作智商往往高于語(yǔ)言智商，現(xiàn)行的韋氏智力測(cè)試主要涵蓋詞匯、記憶力、推理、算術(shù)等方面的內(nèi)容，與社交有關(guān)的社會(huì)認(rèn)知、情緒智力及人際關(guān)系的洞察力不在智力測(cè)試的范圍內(nèi)，而這些與孤獨(dú)癥的核心缺陷密切相關(guān)，與攻擊行為也有一定關(guān)系[16]。

孤獨(dú)癥的嚴(yán)重程度是衡量社交交往、交流缺損程度的重要指標(biāo)。孤獨(dú)癥兒童存在明確的溝通缺陷[17]，常表現(xiàn)出一些非典型的溝通方式，比如仿說(shuō)、工具手、代詞反轉(zhuǎn)和新詞。這些溝通方式之所以存在，是因?yàn)锳SD兒童對(duì)象征性語(yǔ)言的含義和對(duì)他人意圖的理解有限[18]。ASD個(gè)體覺(jué)察、處理自我及他人的情緒、利用情緒信息指導(dǎo)行動(dòng)的能力低下，在面對(duì)復(fù)雜社交情景時(shí)，不能通過(guò)社會(huì)認(rèn)知技能調(diào)整對(duì)壓力的預(yù)期，不會(huì)在社交互動(dòng)中釋放壓力，攻擊行為可能成為其表達(dá)方式之一[19]。較好的合作性、社交技能與較低的攻擊行為存在相關(guān)性[20]。因此孤獨(dú)癥的嚴(yán)重程度成為影響攻擊行為發(fā)生率的重要原因。

本研究分析了攻擊行為的分布特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)ASD兒童的攻擊行為與缺乏語(yǔ)言或智商低下無(wú)關(guān)，ASD的嚴(yán)重程度是攻擊行為發(fā)生的重要的危險(xiǎn)因素，這為孤獨(dú)癥攻擊行為的干預(yù)提供了參考。針對(duì)孤獨(dú)癥的核心癥狀進(jìn)行治療，可能成為改善攻擊行為的重要手段。