劉 玲，周淑玲，黃 芳

(上海市第十人民醫(yī)院藥學部，上海 200072)

2018年7月，國家衛(wèi)生健康委員會等部門聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》[1]，要求所有處方均應經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調配。前置審方系統(tǒng)在臨床醫(yī)師工作站系統(tǒng)中嵌入“合理用藥實時審核”功能，臨床醫(yī)師開具的處方需經(jīng)審核通過，才能生成和打印[2-3]。采用系統(tǒng)初步審核、藥師再次審核相結合的方式，提高了藥品處方審核的效率和準確性。對系統(tǒng)審核出的不合理處方，醫(yī)師可以修改，或發(fā)送藥師審核，藥師和醫(yī)師可實現(xiàn)實時交流與干預，從而保證用藥合理性。如何利用信息化手段開展處方前置審核，如何制定前置審方系統(tǒng)規(guī)則，是審方工作的關鍵內(nèi)容[4-5]。因此，上海市第十人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診于2019年1月開始試運行前置審方系統(tǒng)。前置審方系統(tǒng)規(guī)則庫以藥品說明書為基礎，我院藥學部花費大量時間，制定了個性化規(guī)則，完善了規(guī)則庫。如何加強藥師和醫(yī)師的溝通，將合理的臨床應用轉化為規(guī)則，提高審方規(guī)則的準確性，是前置審方系統(tǒng)應用的重要內(nèi)容。我院藥學部審方中心通過整理各科室經(jīng)系統(tǒng)審核的不合理處方，形成《前置審方規(guī)則臨床確認單》，與各科室溝通，從而完善了規(guī)則庫。本研究通過比較規(guī)則維護前后系統(tǒng)審核不合格率、醫(yī)師主動修改率和系統(tǒng)審核假陽性率，評價基于科室的前置審方系統(tǒng)規(guī)則維護應用效果，探索如何維護和完善規(guī)則庫，提高前置審方系統(tǒng)審核的準確率。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2020年6月1—14日和2020年11月2—15日我院門診處方。

1.2 前置審方系統(tǒng)基本情況

前置審方系統(tǒng)擁有強大的數(shù)據(jù)庫，可內(nèi)置數(shù)百萬條審核規(guī)則，能夠實現(xiàn)每毫秒審核1張?zhí)幏?，并能實現(xiàn)醫(yī)師藥師實時在線溝通互動，實現(xiàn)實時審方，提高了審方效率和處方合理率，加強了醫(yī)師藥師團隊合作和溝通交流，減少了處方用藥錯誤和醫(yī)患矛盾[6-7]。目前，我院應用的前置審方系統(tǒng)軟件廠家為普華和誠公司，版本為3.2.6.1。以保證用藥安全為前提，我院藥學部結合實際應用，制定了個性化規(guī)則，完善了規(guī)則庫。通過系統(tǒng)初步審核與藥師再次審核相結合的審核模式，針對不合理處方，采用強制級別、警告級別(藥師在線攔截)和提示級別3種攔截模式，提高了處方事前審核的效率，提高了用藥安全性。(1)強制級別：醫(yī)師開具處方，觸發(fā)強制攔截級別規(guī)則，必須修改至合理，才能生成。(2)警告級別(藥師在線攔截)：醫(yī)師開具處方，系統(tǒng)審核不合理，藥師在崗可以注明理由并發(fā)送藥師端，藥師不在崗，簽字開出。藥師在崗，藥師審核通過，處方生成，藥師審核不通過，醫(yī)師可以選擇修改至合理，或簽字強制開出。(3)提示級別：醫(yī)師知曉提示信息，自行判斷是否需要修改處方。前置審方系統(tǒng)工作流程見圖1。

圖1 前置審方系統(tǒng)工作流程

1.3 規(guī)則庫的制定

1.3.1 個性化規(guī)則：個性化規(guī)則初期均為強制級別，后期根據(jù)醫(yī)師反饋情況，進行級別調整。針對發(fā)生概率低但影響重大的嚴重錯誤，設立了強制級別攔截的個性化規(guī)則，包括極量限定、人群禁忌、性別禁忌、重復開藥、麻醉藥品和精神藥品處方用量限定等。(1)極量限定。以藥品說明書為標準，設定了“單次最大劑量”和“單日最大劑量”，已完成160種藥品的極量限定。藥品說明書無明確規(guī)定的，整理我院1年來該藥的使用情況，由審方中心討論決定，已完成562種藥品的極量限定。(2)年齡禁忌。針對<18歲的青少年，對抗菌藥物、抗腫瘤藥及輔助用藥設定人群禁忌，已完成13種抗菌藥物、141種抗腫瘤藥及輔助用藥的年齡禁忌設定。(3)性別禁忌。針對男女性別，已完成23種藥品的性別禁忌設定。(4)重復用藥。避免不同科室或同一科室重復開具不同規(guī)格或不同廠家的同一種藥品。(5)麻醉藥品處方用量限定，麻醉藥品使用時間(d)=基本劑量×藥品數(shù)目/單次用藥量/頻次；精神藥品處方療程限定，結合開方時間(d)限制及以盒為單位。兩者區(qū)別在于麻醉藥品開方是以片或貼為單位，精神藥品開方是以盒為單位。

1.3.2 基礎規(guī)則：基礎規(guī)則初期均為警告級別，后期根據(jù)醫(yī)師反饋情況，進行級別調整。以藥品說明書為主，對藥品適應證、用法與用量、給藥途徑、禁忌證、重復用藥和相互作用進行了規(guī)則設定。數(shù)據(jù)庫涵蓋內(nèi)容廣，合理規(guī)范藥品使用。

1.4 方法

1.4.1 基于科室展開規(guī)則維護：前期，完成部分規(guī)則的維護。審方中心基于科室，對2020年1—6月系統(tǒng)審核的門診不合理處方進行整理，形成《前置審方規(guī)則臨床確認單》。2020年7—10月，審方中心組長與各科室對接溝通《前置審方規(guī)則臨床確認單》，由科室主任簽字確認，審方中心審核并修改該科室規(guī)則?！肚爸脤彿揭?guī)則臨床確認單》包括系統(tǒng)審核的各科室藥品使用不合理情況、系統(tǒng)規(guī)則和攔截級別，各科室確認系統(tǒng)判定的不合理情況是否為臨床實際需求，如與系統(tǒng)規(guī)則一致，則提醒科室相關醫(yī)師合理用藥；如與系統(tǒng)規(guī)則不一致，則提出修改要求，注明理由；同時，對各規(guī)則提出級別設置建議。審方中心對《前置審方規(guī)則臨床確認單》進行審核，對于各科室合理的規(guī)則修改要求進行處理，結合不合理情況所致后果的嚴重程度及各科室的級別設置建議，設置攔截級別。各科室如對強制級別的規(guī)則設定有異議，可向審方中心提交《審方規(guī)則修改申請表》，《審方規(guī)則修改申請表》需經(jīng)該科室主任簽字，由審方中心初步審核，上交藥學部，由藥學部主任審批。

1.4.2 評價方法：(1)以系統(tǒng)初步審核、醫(yī)師主動修改2個環(huán)節(jié)，比較基于科室的前置審方系統(tǒng)規(guī)則維護前(2020年6月1—14日)、維護后(2020年11月2—15日)的處方點評結果，評估基于科室的前置審方系統(tǒng)的應用效果。系統(tǒng)審核不合格率=系統(tǒng)審核不合理處方數(shù)/系統(tǒng)審核總處方數(shù)×100%；醫(yī)師主動修改率=醫(yī)師主動修改處方數(shù)/系統(tǒng)審核不合理處方數(shù)×100%。(2)對前置審方系統(tǒng)審核的不合理處方進行人工點評，包括規(guī)則維護前(2020年6月1—14日)、維護后(2020年11月2—15日)的處方，比較前置審方系統(tǒng)規(guī)則維護前后的系統(tǒng)審核假陽性率。系統(tǒng)審核假陽性率=人工點評合理處方數(shù)/系統(tǒng)點評不合理處方數(shù)×100%。

2 結果

2.1 規(guī)則維護結果與分析

共完成40個科室的規(guī)則溝通與維護，完成770條規(guī)則整理，完成549條規(guī)則維護或攔截級別調整，見表1。結果表明，機械由藥品說明書翻譯成規(guī)則，與實際臨床需求相差較大。原因包括：(1)藥品說明書表述為“遵醫(yī)囑”和“根據(jù)癥狀可適當調整”，無法翻譯成規(guī)則。(2)存在超說明書用法，包括專家共識、臨床指南等。(3)系統(tǒng)規(guī)則表述不全，如滴眼液給藥途徑滴眼，也可表述為左眼、右眼和雙眼。通過雙方溝通，將藥學理論知識與臨床工作經(jīng)驗相結合，使系統(tǒng)規(guī)則準確率更高，從而降低了系統(tǒng)審核假陽性率?；诳剖业臏贤ǚ绞剑梢愿鶕?jù)各科室的具體需求，做出個性化規(guī)則維護。例如，阿莫西林膠囊(0.25 g)的藥品說明書中表述為成人1次0.5 g，每6～8 h給藥1次，1日劑量不超過4 g，而消化內(nèi)科根除幽門螺桿菌感染的三聯(lián)或四聯(lián)療法中，阿莫西林用量為1 g，1日2次，因此，對消化內(nèi)科補充阿莫西林的上述用法、用量。

表1 基于科室的規(guī)則維護情況

2.2 處方點評結果與分析

基于科室的前置審方規(guī)則維護后，系統(tǒng)審核不合格率較維護前顯著降低，醫(yī)師主動修改率顯著提高，系統(tǒng)審核假陽性率顯著降低，見表2?；诳剖业那爸脤彿揭?guī)則維護方法，不僅實現(xiàn)了科室級別的個性化規(guī)則維護，提高了系統(tǒng)規(guī)則的準確率，同時加強了與科室的溝通，提高了醫(yī)師對前置審方系統(tǒng)的配合度和滿意度，從而降低了處方不合理率。

表2 前置審方規(guī)則維護前后處方點評結果

3 討論

前置審方系統(tǒng)采用強制級別、警告級別和提示級別相結合的模式，不僅能有效攔截嚴重錯誤，而且不影響醫(yī)師正常工作，提高了藥學服務質量，保證了用藥安全[8-11]。本研究結果顯示，基于科室的前置審方系統(tǒng)規(guī)則維護方法，使系統(tǒng)規(guī)則更加細化和準確，可提高系統(tǒng)審核的準確率，提高醫(yī)師的配合度和認可度，降低處方不合理率，從而形成良性循環(huán)，保障用藥安全。

前置審方規(guī)則維護后，系統(tǒng)審核的假陽性處方主要涉及適應證不適宜、重復用藥、存在相互作用和禁忌證用藥。原因如下：(1)藥品涵蓋的適應證不全，需要在日常工作中不斷補充完善。(2)機械性判斷重復用藥，缺少不同藥品相同成分總量的計算。例如，吡格列酮二甲雙胍片(15 mg/500 mg)和鹽酸二甲雙胍片(500 mg)，含有共同成分二甲雙胍，當實際病情需要時，兩者聯(lián)合應用二甲雙胍總量并未超量，應為合理，而前置審方軟件缺少相關功能，判斷為不合理。(3)相互作用和禁忌證的審核結果準確性不高，因為目前未關聯(lián)生化指標等，根據(jù)適應證、年齡審核的結果缺少準確性。

目前，前置審方系統(tǒng)已被廣泛應用，取得了較好的成果[12-19]。如何補充和完善規(guī)則庫，降低系統(tǒng)審核假陽性率，是必須關注的重點[20]。如何提高醫(yī)師配合度和認可度，是前置審方系統(tǒng)真正運行的關鍵。兩者之間緊密聯(lián)系，相互影響。規(guī)則準確率高，醫(yī)師滿意度高，與藥師互動和諧，促進規(guī)則進一步完善?；诳剖业那爸脤彿较到y(tǒng)規(guī)則維護方法，在藥師與醫(yī)師之間建起溝通橋梁，有利于促成該良性循環(huán)。綜上，該規(guī)則維護方法有以下幾點優(yōu)勢：(1)實現(xiàn)了科室級別的個性化規(guī)則維護，提高了系統(tǒng)規(guī)則的準確率。(2)降低了系統(tǒng)審核的假陽性率，提高了醫(yī)師的工作效率。(3)加強了與科室的溝通，在維護規(guī)則的同時，針對性地提醒醫(yī)師不合理情況及易錯點。(4)在各科室主任的支持下，極大提高了醫(yī)師的配合度和對規(guī)則的認可度。

實踐引發(fā)的思考：(1)藥師需明確自身審方主體的定位，不可過于依賴信息化，自身停滯不前；需加強業(yè)務學習，緊密聯(lián)系臨床醫(yī)師，提高審方能力。信息化應用能大幅提高審方速度和準確率，但系統(tǒng)規(guī)則仍需要藥師不斷維護；同時，系統(tǒng)難以做到審核假陽性率為0，需要藥師在線審方。(2)軟件工程師需不斷優(yōu)化產(chǎn)品，使前置審方軟件功能更強大。例如，同一類藥品不同給藥途徑，單一成分藥品與含該成分的復方制劑聯(lián)合應用，如何完善軟件計算該成分總含量，實現(xiàn)正確攔截。(3)藥師和醫(yī)師需加強溝通與合作。前置審方系統(tǒng)是為醫(yī)師合理用藥護航，藥師和醫(yī)師需同心協(xié)力，加強互動，從而提高用藥安全性。