王宏安，郭家娟，呂志國，王 檀

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

2021年 1月8以來，吉林省再次出現(xiàn)了新冠肺炎病例，主要分布在長春地區(qū)公主嶺市和通化市東昌區(qū)。根據(jù)長春中醫(yī)藥大學(xué)防治新冠肺炎專家組前期救治工作總結(jié)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》，綜合此次疫情的發(fā)病時節(jié)，吉林省地域特點以及三因制宜的治療思想，認(rèn)為此次疫情仍屬中醫(yī)學(xué)“寒濕疫”范疇[1-3]。基于 “寒濕疫” 理論指導(dǎo)，運用中藥治療新冠肺炎普通型轉(zhuǎn)為重型患者1 例，報道如下。

1 病案介紹

患者，男性，54歲，系密切接觸確診患者，因“新冠病毒肺炎患者接觸史9 d”于1月22日收入長春市傳染病醫(yī)院治療。入院查體：體溫38.5 ℃，心率每分100次，呼吸每分22次，血壓 120/80 mm Hg，血氧飽和度 98%（未吸氧）。血常規(guī)：淋巴細(xì)胞計數(shù) 0.6×109·L-1；CRP 53.18 mg·L-1；降鈣素原測定 0.06 ng·mL-1；血沉 13 mm·h-1。肺部 CT示：雙肺散在多發(fā)磨玻璃樣高密度影，邊緣模糊，以肺外帶分布明顯（見圖1）。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）。入院后予給予阿比多爾、蓮花清瘟膠囊口服抗病毒。

圖1 1月24日肺部CT

1月24日首診，癥見：發(fā)熱，咳嗽，無痰，惡心，無嘔吐，飲食、睡眠尚可，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡。中醫(yī)診斷：寒濕疫；證型：寒濕郁肺證。治則治法：宣肺透邪、健脾除濕、避穢化濁、解毒通絡(luò)。方藥及組成：生麻黃6 g，生石膏30 g，杏仁9 g，羌活15 g，葶藶子15 g，貫眾9 g，地龍15 g，徐長卿15 g，藿香15 g，佩蘭9 g，蒼術(shù)15 g，云苓45 g，生白術(shù)30 g，焦三仙各9 g，厚樸15 g，焦檳榔9 g，煨草果9 g，生姜30 g。5劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，每次100 mL，每日2次，口服。

1月29日二診，癥見：發(fā)熱，畏寒，無關(guān)節(jié)酸痛，咳嗽較前明顯，無痰，氣喘加重，胸悶、氣短，口苦不粘，惡心不食，無腹脹，小便短赤，大便3日未行。舌淡紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：體溫 37.6 ℃，心率每分90次，呼吸每分25次，血壓 135/80 mm Hg。血常規(guī)：淋巴細(xì)胞計 0.5×109·L-1；CRP 74.70 mg·L-1；降鈣素原測定0.04 ng·mL-1。復(fù)查肺部CT示：雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，伴有肺實變，病灶較前明顯進(jìn)展（見圖2）?；颊弑菍?dǎo)管吸氧（3 L·min-1），血氧飽和度90%左右；更換吸氧方式為HFNC，流速50 L·min-1，氧濃度50%。結(jié)合患者淋巴細(xì)胞持續(xù)無回升，CRP有增高趨勢，吸氧狀態(tài)下，氧合指數(shù)＜300，西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（重型）；西醫(yī)治療方面：輸注恢復(fù)期血漿、特異免疫球蛋白。中醫(yī)辨證：疫毒閉肺證，治則治法：宣肺透邪、健脾除濕、通腑泄熱、解毒通絡(luò)。方藥組成：生麻黃6 g，杏仁15 g，生石膏15 g，甘草3 g，黨參30 g，藿香10 g（后下），厚樸15 g，蒼術(shù)15 g，草果10 g，法半夏10 g，陳皮15 g，茯苓15 g，生黃芪30 g，葶藶子30 g，赤芍10 g，生姜30 g，大黃6 g，焦三仙各9 g。5劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，每次100 mL，每日2次，口服。

圖2 1月29日肺部CT

2月3日三診，癥見：無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)酸痛，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，無痰，胸悶、氣短好轉(zhuǎn)，口苦減輕，食欲好轉(zhuǎn)，無腹脹，小便正常，大便每日1行。舌淡紅邊有齒痕，苔微膩，脈濡緩。查體：體溫36.2℃，心率每分60次，呼吸每分20次，血壓150/80 mm Hg，外周血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧2 L·min-1）。中醫(yī)辨證同前，原方繼用，赤芍調(diào)為20 g，加桃仁10 g，紅景天15 g。

服藥期間，患者一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，咳嗽好轉(zhuǎn)，無痰，下地活動，體力明顯好轉(zhuǎn)，無明顯胸悶；2月4日復(fù)查肺部CT示：雙肺多發(fā)磨玻璃影消失、變淡，浸潤影逐漸吸收，病灶較前明顯吸收（見圖3）。

圖3 2月4日肺部CT

2月5日四診，諸證較前均有好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔微膩，脈沉緩。查體：體溫 36.3 ℃，心率每分鐘56次，呼吸每分18次，血壓 140/80 mm Hg，外周血氧飽和度97%（鼻導(dǎo)管吸氧2 L·min-1）。血常規(guī)：淋巴細(xì)胞計 1.2×109·L-1；CRP 2.17 mg·L-1；降鈣素原測定0.06 ng·mL-1。中醫(yī)辨證同前，患者病情平穩(wěn)，原方繼用。

入院治療13 d后，患者肺CT顯示炎癥明顯吸收，經(jīng)連續(xù)3次呼吸道病原核酸檢測，結(jié)果呈陰性（2月3日，2 月4 日，2 月5日），符合解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)，患者于 2 月 6日出院。

2 討論

2.1 “寒濕疫”辨病與辨證相結(jié)合

辨病體現(xiàn)在，疫情防治早期或者病情相對穩(wěn)定時使用“通治方”。包括患者一診中“寒濕疫方”[4]和二診中“化濕敗毒方”[2]為主方，辨病治療以控制疫情蔓延。

辨證體現(xiàn)在，在選定“通治方”后，進(jìn)一步采取辨病與辨證相結(jié)合。疫情的早期注重危重癥病人的辨證論治，保證患者中藥治療的有效性，實現(xiàn)“一人一方”有針對性的治療，以防由輕癥轉(zhuǎn)為重癥。該患者辨證治療還體現(xiàn)在疾病不同時期藥物加減變化，患者寒濕之邪傷及肺脾，方中在化濕敗毒方上加黨參、陳皮、焦三仙等藥以健脾開胃，行氣消食，使中焦健運以扶助正氣；酌加大黃以通腹瀉濁使邪從大便而出，保證邪有出路；危重期要盡早運用通絡(luò)活血之法，防止肺部炎性滲出機(jī)化，甚至纖維化，方中加用赤芍，尤其在三診中加用桃仁、紅景天以化瘀通絡(luò)。經(jīng)辨證與辨病治療后，肺部CT炎癥病灶逐漸吸收。

2.2 “寒濕疫”治療注重顧護(hù)脾胃

“寒濕疫”中寒濕之疫毒，侵襲肺表，肺與胃在經(jīng)絡(luò)上相互通聯(lián)，脾與胃為表里關(guān)系，肺失其職，易損及脾胃；或直中脾胃而運化失司；或疾病進(jìn)展所致寒濕困脾；或情志所致傷脾。脾傷則健運失司，水谷運化失常，氣血無以化生，出現(xiàn)納差、腹脹、便溏、倦怠等；水液運化失常，水液吸收、傳輸及布散功能減退，水液停聚，生痰化濕成飲，痰濕內(nèi)蘊，阻礙肺脾氣機(jī)，加重肺脾氣虛；水谷精微難以吸收及輸布，出現(xiàn)神疲、乏力、腹脹、腹瀉。要明辨寒濕致病特性，治療過程中顧護(hù)脾胃中焦健運，如一診、二診中注意健運脾胃，運化水濕，中藥黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、焦三仙、生姜的應(yīng)用?；颊卟〕讨猩嗵S膩及食欲好轉(zhuǎn)，提示病情向愈，如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·不食》中說：“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也。”說明顧護(hù)脾胃在“寒濕疫”各個時期救治過程中非常重要。

2.3 “寒濕疫”用藥謹(jǐn)守三因制宜

1）“寒濕疫”因時制宜。首先本例新冠肺炎發(fā)于庚子歲末，辛丑歲首，正處在冬、春交接之際天氣寒冷之時，經(jīng)歷燥、寒、風(fēng)、火等交互生克之變，歲末之季，變異尤烈[4]，此時寒邪為主，加之素體脾虛濕盛，寒濕疫毒內(nèi)生，故治療多用溫陽藥以散寒除濕。其次，因時制宜還體現(xiàn)在，患者病情不同階段，隨證候變化，進(jìn)行辨證用藥也不相同，如患者由普通型轉(zhuǎn)為重型，選方由一診“寒濕疫方”到二診“化濕敗毒方”。2）“寒濕疫”因地制宜。吉林省氣候寒冷，其發(fā)病患者受地域因素影響，可見“寒”證特點，疫毒外襲，寒濕內(nèi)盛的證候[5]，方選“寒濕疫方”，治宜散寒除濕，宣肺解表。其次，因地制宜還體現(xiàn)在，患病的機(jī)體自身，要根據(jù)基礎(chǔ)體質(zhì)和具體的病情變化，先安未受邪之地。3）“寒濕疫”因人制宜。其一，對于新冠肺炎來說，因人制宜要求首先要做的就是區(qū)分輕癥與重癥。其二，因人制宜原則提示每個人在自然社會環(huán)境長久生活過程中所形成的體質(zhì)是不一樣的。受生活及飲食條件、地理環(huán)境、社會等諸多因素的影響，北方人體質(zhì)是相對比較壯實的，但《素問·評熱病論》認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”。體質(zhì)虛弱是發(fā)病的根本；而疫毒侵入是發(fā)病的條件[6]。其三，因人制宜還體現(xiàn)在，不僅需要考慮患者身體方面的問題，還需要考慮患者心理狀態(tài)、社會回歸等問題[7]，所以在治療過程中注重中醫(yī)情志疏導(dǎo)。