章 璐，李碩，石瑜杰，胡婉

（珠海市人民醫(yī)院/暨南大學附屬珠海醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 珠海 519000）

哮喘、慢性阻塞性肺疾病為呼吸科常見的兩個病種，兩者發(fā)病機制不盡相同，但共存在情況經(jīng)常出現(xiàn)，稱為哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（asthma-COPD overlap syndrome，ACOS）[1]。哮喘 -慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征多在成年后發(fā)病，并伴有勞力性呼吸困難在內(nèi)的持續(xù)性呼吸癥狀[2]。由于該病病程較長且診斷困難，病情易反復發(fā)作，因此對該病的治療要求較高。目前臨床針對哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征的治療主要以支氣管擴張劑、抗生素以及祛痰止咳藥物為主，效果一般。中醫(yī)學認為，該病的主要病因為痰熱內(nèi)蘊日久，多則致瘀，主張采用清熱化痰、活血通絡治療[3-4]。清肺定喘湯源自《攝生眾妙方》，具有清熱化痰、宣降肺氣之功效[5]。穴位敷貼為中醫(yī)無創(chuàng)性外治療法，通過使用辛溫熱性藥物對穴位進行刺激，進而起到整體調(diào)理作用，既往用于治療肺部疾病獲得了較好的療效[6]。本研究對哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者給予冬病夏治敷貼療法聯(lián)合清肺定喘湯治療，療效確切。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月－2019年6月期間我院收治的哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者128例，按照隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，各64例。對照組，女29例，男35例，病程6個月～3年，平均（1.97±0.82）年；年齡18～45歲，平均（31.29±5.06）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～27 kg·m-2，平均（24.16±0.77）kg·m-2。觀察組，女31例，男33例，病程8個月～3年，平均（2.02±0.79）年；年齡17～46歲，平均（31.72±5.19）歲；體質(zhì)量指數(shù)21～27 kg·m-2，平均（24.25± 0.81）kg·m-2。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）參考《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》[7]及《慢性阻塞性肺疾病基于臨床表型的分級和治療——西班牙指南解讀》[8]；2）患者及其家屬知情本研究且簽署同意書；3）研究前1個月內(nèi)未接受激素治療；4）中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[9]，辨證標準為痰熱蘊肺證。排除標準：1）妊娠或哺乳期婦女；2）合并自身免疫性疾病、感染性疾病者；3）有明確的職業(yè)病史，如塵肺、矽肺等原因引起的肺部疾病患者；4）對本研究藥物過敏者；5）合并心肝腎等臟器功能不全者；6）精神病患者；7）合并未控制的高血糖、高血壓患者。研究方案通過我院倫理學委員會批準。

1.3 方法

2組入院后均接受抗感染、吸氧支持、減少運動負荷、止咳化痰與舒張支氣管等常規(guī)對癥治療。對照組在常規(guī)治療基礎上加服鹽酸氨溴索口服溶液（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國藥準字H20057982，規(guī)格：3 mg·mL-1），每次10 mL，每日3次，持續(xù)治療1個月。觀察組在對照組的基礎上采用冬病夏治敷貼療法聯(lián)合清肺定喘湯治療，方藥組成：炙麻黃6 g，地龍6 g，白果10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，桑白皮10 g，浙貝母10 g，款冬花10 g，竹茹10 g，半夏10 g，葶藶子15 g，冬瓜子15 g。藥物統(tǒng)一由本院中藥房煎煮分裝，每袋150 mL，日服2次，持續(xù)治療1個月。冬病夏治敷貼療法：將中藥白芥子、桂枝、延胡索、細辛等搗碎，與生姜汁混合均勻備用。取雙側(cè)腎俞、肺俞、大椎、定喘、膻中、天突，將敷貼藥物放置于無菌敷料內(nèi)，定位后固定于穴位處，貼置4～6 h，有局部溫熱刺激屬正?，F(xiàn)象。患者敷貼時間內(nèi)閉目養(yǎng)神，防止冷空氣對吹或過熱致敷料脫落，患者于每年初伏、中伏、末伏起伏當天行穴位敷貼治療，治療周期為1年。

1.4 觀察指標

1）根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則2002（試行）》[10]判定2組治療后臨床療效，治療后患者的臨床癥狀基本消失或顯著改善為顯效；治療后患者的臨床癥狀得到改善為有效；治療后患者的臨床癥狀無改變或加重為無效?？傆行?顯效率+有效率。2）治療前后對患者癥狀進行評分，包括喘息、咳嗽、咳痰、濕啰音或哮鳴音，按輕、中、重分別評為1～3分[10]。3）采用日本杰斯特公司生產(chǎn)的便攜式肺功能儀測定2組治療前后用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）。4）采集2組治療前后6 mL空腹靜脈血，分為2管，1管采用美國庫爾特公司（COULTER）生產(chǎn)的EPICS XL流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+；另1管經(jīng)常規(guī)離心處理后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清炎癥因子水平：白介素-10（interleukin-10，IL-10）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），嚴格按照試劑盒（武漢華美生物科技有限公司）說明書步驟進行操作。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件處理研究數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后FEV1、FVC及PEF指標變化比較

見表1。

表1 2組治療前后FEV 1、FVC及PEF指標變化比較（±s，n = 64）

表1 2組治療前后FEV 1、FVC及PEF指標變化比較（±s，n = 64）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間FEV1/L FVC/L PEF/（L·s-1）對照組 治療前1.02±0.191.41±0.242.07±0.26治療后1.47±0.26# 1.82±0.29# 2.91±0.34#觀察組 治療前1.07±0.211.37±0.262.11±0.25治療后1.89±0.25#△2.23±0.25#△3.63±0.36#△

2.2 2組治療前后IL-10、CRP、TNF-α指標變化比較

見表2。

表2 2組治療前后IL-10、CRP、TNF- α 指標變化比較（±s，n = 64）

表2 2組治療前后IL-10、CRP、TNF- α 指標變化比較（±s，n = 64）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間IL-10/（ng·L-1）CRP/（mg·L-1）TNF-α/（mg·L-1）對照組治療前57.12±4.3538.61±4.1549.01±5.31治療后36.46±4.35# 31.25±4.49# 36.72±4.18#觀察組治療前57.06±5.1138.28±5.2649.25±6.25治療后24.21±4.65#△22.34±3.36#△24.89±4.37#△

2.3 2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標變化比較

見表3。

表3 2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+ 指標變化比較（±s，n = 64）

表3 2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+ 指標變化比較（±s，n = 64）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間CD3+/%CD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+對照組 治療前38.12±6.4833.91±5.0729.65±3.811.14±0.16治療后43.54±6.06# 38.15±6.97# 26.63±3.15# 1.43±0.23#觀察組 治療前38.05±6.3533.60±6.1329.76±4.721.13±0.12治療后47.51±5.42#△42.15±7.46#△23.49±3.21#△1.79±0.32#△

2.4 2組治療前后臨床癥狀與體征評分比較

見表4。

表4 2組治療前后臨床癥狀與體征評分比較（±s，n = 64） 分

表4 2組治療前后臨床癥狀與體征評分比較（±s，n = 64） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 咳嗽 喘息 濕啰音或哮鳴音 咳痰對照組 治療前2.17±0.322.36±0.232.19±0.272.19±0.23治療后1.79±0.27# 1.83±0.17# 1.78±0.21# 1.74±0.21#觀察組 治療前2.23±0.262.39±0.252.23±0.242.24±0.21治療后1.26±0.13#△1.34±0.18#△1.31±0.14#△1.33±0.18#△

2.5 2組臨床療效結果比較

見表5。

表5 2組臨床療效結果比較（n = 64） 例

3 討論

哮喘、慢性阻塞性肺疾病均屬于慢性氣道炎癥性疾病，對機體中央-外周的整個呼吸道均有影響。兩者的發(fā)病機制、治療及預后均不同。哮喘是由Th2因子介導，多種炎性細胞和細胞成分參與的氣道炎癥性疾病，長期發(fā)作可引起氣道重塑、氣道狹窄，激素治療效果較好[11-13]。慢性阻塞性肺疾病是由T淋巴細胞、Th2細胞因子、中性粒細胞和巨噬細胞等多種因子和細胞參與的肺實質(zhì)、氣道及肺血管慢性炎性疾病，長期發(fā)展可導致氣流受限不完全可逆，肺功能下降[14-15]。盡管哮喘、慢性阻塞性肺疾病為兩種不同疾病，但也經(jīng)常出現(xiàn)相似的臨床癥狀，包括喘息、呼吸困難、咳痰等，同時均伴有慢性氣道炎癥。研究[16]結果證實，哮喘患者也可出現(xiàn)類似慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能下降狀況。2007年加拿大胸科協(xié)會指出對于慢性阻塞性肺疾病伴哮喘患者應早期給予糖皮質(zhì)激素治療。2014年全球哮喘防治倡議第一次明確指出哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征的概念，表明該病既具備哮喘的特點，也具有慢性阻塞性肺疾病的特征，同時也具有本身的特征，病情相對更為嚴重，治療難度更大[17]。目前臨床有關哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征治療尚未完全統(tǒng)一，多采用常規(guī)西醫(yī)對癥治療，但一直未能達到理想的預期效果，有待尋找更為有效的治療方案。

中醫(yī)學認為哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征病位在肺，和脾腎密切相關，臨床以肺氣虧虛及痰瘀阻滯表現(xiàn)為主。肺是“水上之源”，通調(diào)水道，當肺氣失調(diào)或虧虛時，引起水液代謝異常或血液運行不暢，津液凝結成痰，長久形成瘀滯，故瘀、痰是哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者的主要病理產(chǎn)物[18]。因此，中醫(yī)治療哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征主張清熱燥濕、止咳平喘、清肺養(yǎng)陰及補肺滋腎。本研究在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上采用冬病夏治敷貼療法聯(lián)合清肺定喘湯治療哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征，結果顯示，冬病夏治敷貼療法聯(lián)合清肺定喘湯治療可有效促進患者癥狀改善，促進肺功能恢復，療效確切。清肺定喘湯方中炙麻黃為宣肺平喘之專藥，白果斂肺止咳。浙貝母味苦性寒，入肺經(jīng)，《本草綱目拾遺》云：“解毒利痰，開宣肺氣”，為清化痰熱之佳品?？疃?、半夏善治胸中痰飲，溫肺化痰。葶藶子、冬瓜子、竹茹等清熱化痰之品，同時加用通絡平喘之桃仁、赤芍，具有桴鼓之效[19]。哮喘、慢性阻塞性肺疾病等并非一日之疾，久之可導致陰陽損傷。冬病夏治敷貼療法在哮喘、慢性阻塞性肺疾病均分別取得了較好的療效。冬病夏治敷貼療法根據(jù)中醫(yī)學中“春夏養(yǎng)陽”“天人相應”的理論，選擇三伏酷暑陽氣旺盛之時對人體特定穴位進行敷貼，可達到治療本病、預防復發(fā)的目的[20]。

研究[21]表明，多種炎癥細胞和細胞因子參與了哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征的發(fā)生和發(fā)展。IL-10、CRP、TNF-α是臨床常見的炎癥因子，由炎癥介質(zhì)刺激產(chǎn)生，觀察其在患者血清中的水平可用于指導治療。CD4+/CD8+在機體處于正常狀態(tài)時維持一定的比例，兩者功能上相互影響，相互拮抗。研究[22-23]證實哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者存在CD4+/CD8+異常表現(xiàn)。本研究中冬病夏治敷貼療法聯(lián)合清肺定喘湯治療在改善免疫功能，降低炎癥因子水平方面效果確切?，F(xiàn)代藥理學研究[24]表明，半夏可發(fā)揮抗炎、止咳化痰、改善肺功能的作用；白果提取物可松弛氣管平滑肌，拮抗炎癥介質(zhì)；浙貝母可松弛氣管平滑肌，并發(fā)揮良好的抗炎效果；款冬花含有款冬二醇等甾醇類、金絲桃甙、三萜皂苷、蠟、揮發(fā)油和蒲公英黃質(zhì)等成分，止咳、祛痰、舒張支氣管平滑肌、抗炎作用顯著；桑白皮的主要成分為黃酮類，具有抗炎、提高免疫、抗菌作用。研究[25-26]表明，穴位敷貼可能是通過升高CD4+水平，降低血栓素B2、血嗜酸粒細胞、CD8+水平，起到抑制炎癥反應、提高患者機體免疫功能的功效。本研究選取樣本量較少，未對患者安全性、遠期療效進行分析，有待進一步擴大樣本量，延長考察時間深入研究。

綜上所述，冬病夏治敷貼療法聯(lián)合清肺定喘湯治療哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征，可有效改善患者的臨床癥狀，提高患者免疫功能，促進肺功能恢復，有效減輕炎癥因子水平，療效確切。