李冉 胡素穎

摘要：甲狀腺功能亢進(jìn)癥是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，主要臨床表現(xiàn)為心慌、手抖、失眠易怒、多食易饑等，病機(jī)總屬氣滯、血瘀、痰凝。通過從肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)等中醫(yī)基礎(chǔ)理論，深入探討甲亢諸癥與肝失疏泄的關(guān)系，指出肝郁氣滯是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的關(guān)鍵病因。治療強(qiáng)調(diào)疏肝理氣，氣機(jī)調(diào)暢，全身臟腑、氣血津液得以恢復(fù)，則癥狀可去。并附用經(jīng)典方劑柴胡疏肝散治療醫(yī)案一則，與同道分享。

關(guān)鍵詞：甲狀腺功能亢進(jìn)癥;柴胡疏肝散;疏肝行氣;從肝論治

中圖分類號(hào)：R581.1?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2021）12-0102-03

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）是由多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多，引起的一組以神經(jīng)、消化、循環(huán)等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為心慌、手抖、出汗、失眠易怒等癥狀[1]。隨著生活節(jié)奏的改變，甲亢的發(fā)病率較高，且女性多于男性。目前西藥治療，能明顯改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但常見皮疹和胃腸道癥狀，嚴(yán)重的情況下可見粒細(xì)胞缺乏癥。用藥期間需要不斷調(diào)整藥物劑量，停藥后容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥在改善癥狀方面，效果顯著，且副作用少。

甲亢在中醫(yī)學(xué)中沒有明確病名，可歸屬“癭病”、“汗證”、“心悸”等范疇。甲亢病機(jī)總屬于氣滯、血瘀、痰凝。肝郁氣滯型是甲亢的主要病因，常在疾病早期，肝者將軍之官，具有疏泄、調(diào)達(dá)氣機(jī)的作用[2]。治療中首先疏肝行氣，方選柴胡疏肝散。氣機(jī)調(diào)暢，臟腑器官功能活動(dòng)才能恢復(fù)。

1 從肝論治的依據(jù)

1.1 推因析源 戰(zhàn)國時(shí)期的《莊子·德充符》就有“癭”的記載?！夺t(yī)學(xué)入門·癭瘤》中指出“七情不遂，可致肝郁不達(dá)，郁久化火化風(fēng)”[3]。《濟(jì)生方痰瘤論治》中言其病因?yàn)椤跋才还?jié)、憂思過度”[4]?！度龂疚簳酚小鞍l(fā)憤生癭”之言[5]?！娥B(yǎng)生方》云：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患?！薄吨T病源候論》：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生。”方朝暉[6]認(rèn)為甲亢病因病機(jī)為以下四個(gè)方面：情志失調(diào)，肝郁為主;飲食失宜，脾傷為先;素體陰虧，肝腎為本;先天體質(zhì)，遺傳因素。張發(fā)榮[7]認(rèn)為甲亢基本病因病機(jī)為體質(zhì)因素，先天不足與素體陰虛，后天情志不舒，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，痰氣凝結(jié)，郁久化火，耗散氣陰，呈現(xiàn)出邪熱耗傷氣津的高代謝特點(diǎn)。唐紅教授[8]認(rèn)為，癭病初期肝火旺盛，耗傷氣陰，進(jìn)一步出現(xiàn)肝脾失和;肝主疏泄、脾主運(yùn)化，肝脾疏利則氣機(jī)條暢。

根據(jù)古人經(jīng)驗(yàn)及長期臨床經(jīng)驗(yàn)分析，甲狀腺功能亢進(jìn)癥大多由情志不遂，肝主疏泄功能失常所引起。病機(jī)關(guān)鍵在“肝氣郁結(jié)”，肝主疏泄，具有保持全身氣機(jī)通暢的作用。肝失疏泄，氣機(jī)升降失常，引發(fā)全身各癥，因此，甲狀腺功能亢進(jìn)癥與肝功能關(guān)系密切。

1.2 甲亢發(fā)病與肝失疏泄有關(guān) 清.王孟英：“七情之病，必從肝氣”?！锻饪普凇ぐ`瘤論》云“夫人生癭瘤之癥……乃五臟血、濁氣、痰滯而成?！奔卓旱牟C(jī)有氣滯、痰凝、血瘀，但皆由氣滯發(fā)展而來?！捌⒅鬟\(yùn)化”，若經(jīng)常抑郁，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)失常，脾胃運(yùn)化水液功能失常，痰濁之邪內(nèi)生;“氣為血之帥”，“氣行則血行”，氣為血行的動(dòng)力，肝氣郁滯，血液運(yùn)行不暢，則形成血瘀。肝郁氣滯是甲亢發(fā)病的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。此外，痰凝、血瘀又會(huì)導(dǎo)致氣滯，進(jìn)而影響氣機(jī)升降，形成惡性循環(huán)。

1.3 甲亢臨床諸癥源于肝失疏泄 肝主疏泄，若情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致肝失疏泄，引起五臟氣血失調(diào)。肝郁氣滯，木郁乘土，影響脾胃運(yùn)化，濕聚為痰，痰循肝經(jīng)上行，搏結(jié)于頸部，而出現(xiàn)頸腫;肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，出現(xiàn)肝脾失調(diào)之象，脾為氣血生化之源，氣血不足，則出現(xiàn)乏力、貧血之貌;肝為心之母，肝氣不舒，氣郁化火，母病及子，可導(dǎo)致心火偏亢，火郁傷陰，心失所養(yǎng)，導(dǎo)致急躁易怒、失眠、心慌;《醫(yī)方集解》“蓋肝主目，肝郁解則目之玄府通利而明矣?！薄案伍_竅于目”，肝郁氣滯，血液運(yùn)行不暢，血不濡養(yǎng)精目，則目睛突出;《圣濟(jì)總錄》中云：“婦人純陰，以血為本，在上為乳飲，在下為月事”，若肝失疏泄，導(dǎo)致肝血不足，沖任失養(yǎng)，血?？仗摚瑒t出現(xiàn)女子少經(jīng)、閉經(jīng)。

1.4 甲亢宜從肝失疏泄辯治 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于從肝主疏泄辨治甲亢的理論基礎(chǔ)也有類似的觀點(diǎn)。王丹等[9]認(rèn)為甲亢病位主要在肝，病機(jī)核心為肝郁氣滯，以疏肝解郁為基本治則。張桂芬等[10]認(rèn)為甲亢首要內(nèi)因是肝郁氣滯，肝疏泄失常，氣機(jī)失調(diào)，氣滯痰凝，痰結(jié)郁久化熱，導(dǎo)致陰虛陽亢;治療上以扶正祛邪為治則。李賽美[11]認(rèn)為甲亢多因情志失調(diào)而發(fā)病或加重，病機(jī)復(fù)雜，氣滯則血瘀，氣滯、血瘀、痰凝互結(jié)頸前，則形成癭腫。何澤教授[12]“從肝論治”，配合“火郁發(fā)之，導(dǎo)邪外出”的治療原則，把甲亢的治療分為三期：早期肝郁氣滯，肝郁化火，以疏泄為主;中期痰瘀互結(jié)、肝郁脾虛，以通絡(luò)為主;晚期虛證或虛實(shí)夾雜，以補(bǔ)為主，輔以攻邪。魏教授[13]對(duì)甲亢從肝論治，總結(jié)出疏肝清熱、酸瀉肝木，抑木扶土，滋水涵木3種治法。

1.5 甲亢應(yīng)當(dāng)“疏肝理氣” 《丹溪心法》中指出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，百病生焉，故人身諸病，多生于郁?！备斡魵鉁羌卓涸缙诎l(fā)病的主要病因，因此疏肝行氣是關(guān)鍵。氣機(jī)調(diào)暢，氣血津液得以正常運(yùn)行，則疾病可去。汪悅[14]用自擬柴胡疏肝散加減，以“疏肝解郁，化痰消癭”方法，治療辨證為“肝郁氣滯、氣滯痰凝”癭病患者。王麒又[15]選取98例肝郁痰結(jié)證甲亢患者，隨機(jī)分為2組，觀察組采用甲巰咪唑片治療，實(shí)驗(yàn)組在觀察組基礎(chǔ)上加用柴胡疏肝散加減治療，治療結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組FT3、FT4水平改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。肝郁氣滯型甲亢患者在疏肝理氣的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床癥狀加減配伍，若急躁暴怒者，加用龍骨、牡蠣、石決明等平肝潛陽;汗出較多者，加用浮小麥、麻黃根、防風(fēng)等固表止汗;心悸者，加用大棗、蓮子、阿膠等養(yǎng)血補(bǔ)心;手抖者，加用三七、生地、雞血藤等養(yǎng)血舒筋;怕熱者，加用梔子、石膏、知母等以清熱瀉火;失眠者，加用蓮子、茯神、大棗等養(yǎng)心安神;伴癭腫者，加用夏枯草、海藻、昆布等化痰軟堅(jiān)。

2 典型病案

患者，女，15歲，學(xué)生，2020年9月21日來診，自訴患有甲狀腺功能亢進(jìn)癥1年余，現(xiàn)規(guī)律口服甲巰咪唑片早晚5 mg中2.5 mg，甲狀腺功能3項(xiàng)：FT3：2.82 pmol/L，F(xiàn)T4：0.9 pmol/L TSH：1.13 mIU/L，甲功指標(biāo)正常，但臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)。刻診：精神抑郁，胸部脹痛感，不思飲食，月經(jīng)延期，大小便可，舌苔薄膩，脈弦。查體：甲狀腺Ⅰ度腫大。西醫(yī)診斷為：甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺腫（Ⅰ度），中醫(yī)診斷為：氣癭-肝氣郁結(jié)證，治以疏肝解郁，化痰軟堅(jiān)。方選柴胡疏肝散加減處方：柴胡15 g，香附12 g，陳皮15 g，川芎15 g，芍藥12 g，夏枯草15 g，甘草6 g，7劑，日1劑，水煎服，早晚。2020年11月1日二診：患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，飲食尚可，仍月經(jīng)推遲，在原方中加用益母草15 g，當(dāng)歸15 g活血調(diào)經(jīng)，14劑。2020年12月8日3診，上述癥狀均好轉(zhuǎn)，甲狀腺已無腫大，月經(jīng)正常，復(fù)查甲狀腺功能3項(xiàng)示：FT3：2.91 pmol/L，F(xiàn)T4：0.72 pmol/L，TSH：14.54 mIU/L，囑期甲巰咪唑片改為早晚5mg，效不更方，繼服14劑。

按語：患者學(xué)習(xí)壓力大，導(dǎo)致肝氣郁滯，故見精神抑郁，胸部脹痛;肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，出現(xiàn)肝脾不和之證，故見不思飲食;肝氣郁滯，導(dǎo)致血行不暢，沖任受阻，血海不能如期滿溢，故見月經(jīng)推遲;氣郁日久，積聚成形，故見甲狀腺腫大。治療以疏肝解郁，化痰軟堅(jiān)為原則，方中柴胡、香附、陳皮疏肝解郁，理氣暢中;川芎理氣活血;芍藥、甘草柔肝緩急;夏枯草化痰軟堅(jiān);益母草、當(dāng)歸活血調(diào)經(jīng)。諸藥合用，患者癥狀可除?！端貑枴ちo(jì)大論》云：“木郁達(dá)之?！盵16]木郁應(yīng)疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)。疏肝行氣為甲亢的治療大法，方選柴胡疏肝散。柴胡疏肝散出自《景岳全書》，是疏肝行氣的代表方，具有疏肝理氣、活血止痛的功效[17]。由柴胡、香附、川芎、枳殼、芍藥、甘草組成。藥理表明，柴胡疏肝散具有抗抑郁，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，抑制炎癥免疫反應(yīng)等[18]。柴胡具有疏肝解郁的功效，藥理表明柴胡具有抗抑郁，抗炎，解熱，抗腫瘤，抗氧化，保肝利膽，降血脂等作用[19]。香附，入三焦經(jīng)，具有理氣活血、行氣散郁功效，香附藥理作用具有雌激素樣作用，抗抑郁、降低血糖血脂、抗炎抗菌、抗腫瘤等作用[20]。

3 小結(jié)

隨著社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)代人面臨的壓力越來越大，易導(dǎo)致“肝失疏泄”，故在治療甲亢時(shí)，“疏肝解郁”為總的治療原則。木郁乘土，影響脾主運(yùn)化功能，濕聚成痰，形成痰凝;氣郁影響血液運(yùn)行，則形成血瘀。故在治療上以疏肝解郁，兼以活血化瘀、行氣化痰。從“肝主疏泄”論治甲亢，為該病的臨床治療提供了新思路。

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（收稿日期：2021-07-09）