王倩蕾 郭毅峻 陳曉

摘要：通過對(duì)《諸病源候論》胸痹相關(guān)癥狀文理和醫(yī)理的分析，解析部分存疑的臨床表現(xiàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸痹部分癥狀不符合冠心病的表現(xiàn)，卻與帶狀皰疹更為相似，歷代藥物運(yùn)用的實(shí)際情況和現(xiàn)代臨床兩病誤診的報(bào)道也支持這一結(jié)果。提示胸痹是古人對(duì)胸部疼痛疾病歸類，它可能包含了現(xiàn)代多種疾病，而《諸病源候論》的胸痹既記載冠心病的表現(xiàn)，也可能記載了歷史上最早的無疹性帶狀皰疹。

關(guān)鍵詞：諸病源候論;胸痹;無疹性帶狀皰疹

中圖分類號(hào)：R752.1+2?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2021）12-0015-03

中醫(yī)“胸痹”病證因與現(xiàn)代諸多疾病癥狀相似，故不斷深入研究古代文獻(xiàn)對(duì)“胸痹”認(rèn)識(shí)，以期啟發(fā)今日臨床，一直為學(xué)術(shù)熱點(diǎn)。

“胸痹”，首見于《內(nèi)經(jīng)》，然其癥候不詳。至《肘后備急方》、《諸病源候論》描述了其經(jīng)典的臨床表現(xiàn)，兩書所載內(nèi)容大致相同，以《諸病源候論》更為詳細(xì)，故后世討論“胸痹”，多以《諸病源候論》所論為重要文獻(xiàn)依據(jù)。

然而，對(duì)于《諸病源候論》所載“胸痹”與現(xiàn)代何種疾病相關(guān)的問題上，學(xué)術(shù)界的認(rèn)識(shí)不一。較多學(xué)者認(rèn)為與冠心病的癥狀描述十分相近[1]，筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，《諸病源候論》所論“胸痹”部分臨床表現(xiàn)無法用冠心病來解釋。由此，本文試圖再作探析，以望進(jìn)一步正本清源，利于臨床相關(guān)疾病辨識(shí)和診治。

1 《諸病源候論》胸痹原文解析

《諸病源候論》載胸痹有兩處：一處為卷之三十《咽喉等諸候（凡二十五門）》載“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹。胸痹之候，胸中愊愊如滿，噎塞不利，習(xí)習(xí)如癢，喉里澀，唾燥。甚者，心里強(qiáng)痞急痛，肌肉苦痹，絞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸滿短氣，咳唾引痛，煩悶，自汗出，或徹背膂。其脈浮而微者是也。不治，數(shù)日殺人”;另一處為卷之四十二《婦人妊娠諸候下（凡四十一門）》論“胸痹者，由寒氣客于臟腑，上沖胸心，愊愊如滿，噎塞不利，習(xí)習(xí)如癢而痹痛，胸中栗栗然，飲食不下，謂之胸痹出。而脾胃漸弱，乃至斃人”[2]。兩處內(nèi)容基本一致，前處更為詳細(xì)。

要之，《諸病源候論》認(rèn)為胸痹的病因?yàn)橐蛱摳惺芎?，病位在胸?根據(jù)癥狀分輕重兩種情況：一種為一般胸痹，可表現(xiàn)為胸部滿悶、咽喉部梗噎不利、咽癢干澀等癥狀;另一種為臨床表現(xiàn)較為嚴(yán)重，出現(xiàn)心胸部位疼痛、皮膚急痛不可觸犯，活動(dòng)或咳嗽疼痛加劇，胸悶短氣。若見痛引后背，飲食不下，則預(yù)后不佳;脈象為脈浮而微。

如與現(xiàn)代疾病聯(lián)系，第一種情況，類似一般因心肌缺血表現(xiàn)的胸悶心悸、咽喉不適，可見于冠心病等多種心臟病中;第二種情況中，心胸強(qiáng)痞急痛，心痛徹背，汗出短氣，以及預(yù)后極差等描述，與冠心病典型心絞痛或心肌梗死的表現(xiàn)比較相近。

但原文中“絞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不得犯”的描述卻無法用今天冠心病心絞痛或心肌梗死來解釋，也不能與一般食管疾病相聯(lián)系。筆者懷疑可能還包含著現(xiàn)代其他疾病在其中。

2 對(duì)存疑癥狀的分析

從癥狀描述的字面來看，《諸病源候論》胸痹的癥狀似乎與冠心病心絞痛、心肌梗死的癥狀相似，用的個(gè)別字詞也相同，如“絞”字，但仔細(xì)推敲尚存幾點(diǎn)疑問。

2.1 古今字義不同，“絞急如刺”不等于“心絞痛” 《諸病源候論》胸痹癥狀有“絞急如刺”的描述，雖然“絞”做動(dòng)詞解釋為 “兩繩相交而緊謂之絞?！保ā墩f文解字注》）[3]，但做形容詞時(shí)解釋為“急”，如《論語(yǔ)·泰伯》的“直而無禮則絞”，鄭注：“絞，急也[4]?！薄敖g急”連用，形容急切，如漢·徐干《中論·核辯》載“孔子曰：‘小人毀訾以為辯，絞急以為智，不遜以為勇”[5]，故本文“絞急”是指胸痹疼痛來勢(shì)急迫，并非指今日的“絞痛”。

其次，痛如針刺也不符合冠心病心絞痛特征，心絞痛之“絞”為擠壓之意，形容胸部痙攣性的劇烈疼痛并伴有悶塞感，其胸痛特征為壓迫性、壓榨性、悶脹感，多為鈍痛[6]。針刺樣疼痛反而少見有描述。因此，《諸病源候論》論胸痹的“絞急如刺”不能簡(jiǎn)單與今之冠心病心絞痛或心肌梗死劃等號(hào)。

2.2 “胸前皮皆痛，不得手犯”不見于心源性胸痛 《諸病源候論》描寫之胸痹“胸前皮皆痛，不得手犯”，提出胸前皮膚痛，痛不可手觸的臨床特征。經(jīng)查閱王賢才主譯《西氏內(nèi)科學(xué)》、葉任高主編《內(nèi)科學(xué)》、陳灝珠主編《實(shí)用心臟病學(xué)》、桂鳴主編《胸痛診療路徑》、魏廣和主編《胸痛鑒別診斷學(xué)》、華琦主編的《心臟的臨床檢查》以及陳灝珠主譯《Braunwald心臟病學(xué)》多本權(quán)威性著作，均未見心源性胸痛有胸前皮膚痛、不能用手觸摸的表現(xiàn)。

基于上述兩點(diǎn)分析，筆者認(rèn)為《諸病源候論》之胸痹單純等同于今日冠心病，是存在疑問的。根據(jù)前述“絞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不得犯”的臨床特征，是否有可能包含了其他非心源性疾病，如無疹性帶狀皰疹。

3 部分胸痹表現(xiàn)與無疹性帶狀皰疹的比較

將《諸病源候論》部分胸痹的論述，與無疹性帶狀皰疹進(jìn)行對(duì)比分析，兩者存在眾多吻合之處。

3.1 病因?qū)Ρ?胸痹的病因?yàn)椤昂畾饪陀谖迮K六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間”，說明胸痹外感寒邪，正氣本虛，邪盛本虛而發(fā)病。帶狀皰疹是由病毒引起的急性疾病，并且這種病毒具有親神經(jīng)性，感染后可長(zhǎng)期潛伏于體內(nèi)，當(dāng)人體抵抗力下降時(shí)發(fā)作?？梢姡瑑烧叨紝儆谕飧屑膊?，并且都有“正虛”因素。

3.2 癥狀特征對(duì)比 在非典型性帶狀皰疹中的無疹性帶狀皰疹，其表現(xiàn)為急性的皮膚刺痛或灼熱感，觸之痛劇，盡力避免體位改變與外物的接觸，其疼痛沿神經(jīng)分布，多見于肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)和腰骶神經(jīng)支配區(qū)域，然而并不出現(xiàn)典型皰疹，臨床容易誤診。據(jù)報(bào)道，無疹性帶狀皰疹排在前三位被誤診的疾病依次為急腹癥、心絞痛、關(guān)節(jié)炎[7]。根據(jù)胸痹癥狀“絞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不得犯”描述，其疼痛特點(diǎn)有三：其一，胸部皮膚出現(xiàn)急性的刺痛;其二，疼痛被動(dòng)體位，“俯仰”體位變化會(huì)加劇疼痛;其三，皮膚痛劇，拒絕觸摸。與無疹性帶狀皰疹疼痛癥狀特點(diǎn)對(duì)比，兩者幾乎一致。因此，很有可能，古代的醫(yī)生與現(xiàn)代醫(yī)生一樣，在臨床上會(huì)把無疹性帶狀皰疹誤診為心絞痛。

3.3 用藥反證 關(guān)于胸痹的治療，《諸病源候論》未載，相近時(shí)代的《肘后備急方》記載用雄黃、巴豆，蜜制成丸治療胸痹。但雄黃、巴豆無論是古代還是現(xiàn)代運(yùn)用，均檢索不到其在心系疾病方面治療運(yùn)用的證據(jù)。而在藥理作用上巴豆有降低動(dòng)脈血氧含量，加重心肌缺血的可能[8]。

反之，雄黃、巴豆在治療帶狀皰疹、白喉等傳染性疾病方面均有報(bào)道。尤其雄黃明確可以治療帶狀皰疹，如元代危亦林撰《世醫(yī)得效方·瘡腫科》載：“蛇纏瘡，用雄黃為末，醋調(diào)涂，仍用酒服[9];明代，《普濟(jì)方·諸蟲獸傷門》《普濟(jì)方·諸瘡腫門》分別載 “治蜘蛛瘡，用木韭根新者，同雄黃研涂之”、“纏蛇丹方，雄黃為末水調(diào)涂，兼用酒調(diào)服”[10];明代董宿撰《奇效良方·瘡瘍門》[11]、李梴撰《醫(yī)學(xué)入門·遍身部》[12]、李時(shí)珍撰《本草綱目·金石之三》[13]以及王肯堂撰寫《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》[14]，均記載雄黃治療蛇纏瘡、蜘蛛瘡、纏腰火丹（帶狀皰疹）。所以，從用藥反證，也支持帶狀皰疹存在的可能性。

4 小結(jié)

在《諸病源候論》對(duì)胸痹的臨床表現(xiàn)有比較豐富的描述，對(duì)應(yīng)現(xiàn)代冠心病有諸多相似之處，但部分癥狀與冠心病不相符合：（1）“絞急如刺”為急性刺痛，疼痛的性質(zhì)更符合帶狀皰疹的神經(jīng)痛，而非心絞痛。（2）“胸前皮皆痛，不得手犯”這種皮膚痛的癥狀并不見于任何心臟疾病中，卻符合帶狀皰疹的典型表現(xiàn)。（3）從胸痹治療藥物運(yùn)用看，雄黃、巴豆古今運(yùn)用于心臟疾病的幾乎沒有，而用于帶狀皰疹的記載歷代都存在，藥物運(yùn)用也支持存在帶狀皰疹的可能性。（4）現(xiàn)代臨床將無疹性帶狀皰疹誤診為心絞痛的情況并非少見，古代也可能存在這樣的情況。（5）中醫(yī)對(duì)帶狀皰疹的認(rèn)識(shí)，最早見于《諸病源候論·瘡諸病》，稱為“甑帶瘡”[15]，宋之前記載不多，元代之后認(rèn)識(shí)有所進(jìn)步，稱為蛇纏瘡、蜘蛛瘡、纏腰火丹等，故漢唐對(duì)帶狀皰疹的認(rèn)識(shí)還在初步階段，不可能有對(duì)無疹性帶狀皰疹的認(rèn)識(shí)。從古人的認(rèn)識(shí)方式看，把胸部疼痛類疾病歸為“胸痹”是理所當(dāng)然，其與冠心病相混也情有可原。

綜上所述，《諸病源候論》所論之胸痹，較早地記??? 載了古代冠心病的臨床表現(xiàn)。同時(shí)，非常有可能摻雜了現(xiàn)代無疹性帶狀皰疹這一疾病，這一史料或許可作為人類歷史上最早記載無疹性帶狀皰疹的記錄。

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（收稿日期：2021-10-19）