高振楠 鐘霞媛 沈宇明 顏俊 倪凱

摘要：沈家驥主任醫(yī)師認(rèn)為濕疹的成因，為內(nèi)外因共同作用于機(jī)體所致。濕疹的不僅要從“脾胃受損”“濕邪內(nèi)蘊(yùn)”兩個(gè)方面論治，也應(yīng)該要注意“肺經(jīng)熱盛”。沈老臨癥治療時(shí)注重臟腑與經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)，立足臨床實(shí)際結(jié)合地域與飲食特點(diǎn)，從獨(dú)到的角度治療濕疹，肺與皮毛的關(guān)系，立清瀉肺熱，解毒疏風(fēng)，涼血祛濕，潤膚止癢為治療大法，自擬牛蒡湯在臨床中隨癥加減，治療以肺熱為主的濕疹，臨床療效較好，附一病案以佐證。

關(guān)鍵詞：濕疹;牛蒡湯;皮毛;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R758.23?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）12-0001-03

濕疹屬于祖國醫(yī)學(xué)的“濕瘡”范疇是一種由多種內(nèi)外因素引起的炎癥皮膚疾病[1]。其病因復(fù)雜，常為內(nèi)外因相互作用結(jié)果。內(nèi)因如慢性消化系統(tǒng)疾病、精神緊張、失眠、過度疲勞、情緒變化、內(nèi)分泌失調(diào)、感染、新陳代謝障礙等，外因如生活環(huán)境、氣候變化、食物等均可影響濕疹的發(fā)生。外界刺激如日光、寒冷、干燥、炎熱、熱水燙洗以及各種動(dòng)物皮毛、植物、化妝品、肥皂、人造纖維等均可誘發(fā)，是復(fù)雜的內(nèi)外因子引起的一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。由于因犯濕疹的因素的多樣性濕疹的發(fā)病率在我國達(dá) 7.5%[2]，并且有相對較高的復(fù)發(fā)率，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重減低。臨床表現(xiàn)以多形性皮損，對稱分布，皮膚紅斑、丘疹、糜爛滲出或干燥脫屑易于滲出，可伴瘙癢、抓痕，甚則可出現(xiàn)皮膚繼發(fā)感染為特征[3]。本病常常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。《外科啟玄·明瘡瘍大便秘結(jié)論》指出：“大凡瘡瘍皆由五臟不和，六腑壅滯，則令經(jīng)絡(luò)不通而所生焉”?！肚Ы鹨健芬嘤兴福骸胺蛭迮K六腑者，內(nèi)應(yīng)骨髓，外合毛膚肉”，臟腑功能的失調(diào)，與引起皮膚疾病密切相關(guān)，因此沈老潛心研究中醫(yī)理論，將前人經(jīng)驗(yàn)，與自身多年中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，形成了自身針對濕疹——“肺經(jīng)熱盛”證型的獨(dú)特理論療法，自擬牛蒡湯治療本類疾病效果顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

濕疹其病因多責(zé)之于外因、先天稟賦，外因多為六淫之邪中的風(fēng)、濕、燥。風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪侵襲人體多由肌表而入，風(fēng)善行而數(shù)變，故風(fēng)邪侵襲皮膚肌表為患時(shí)，表現(xiàn)為皮損不固定、皮膚瘙癢。燥為陽邪，其性干澀，易傷津耗氣，易化熱化火，故可見濕疹局部皮膚紅斑丘疹。濕性重濁，表現(xiàn)在皮膚則見滲出、破潰;濕邪黏滯，不易祛除，故濕疹容易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。而風(fēng)、濕、燥三邪往往相兼為患侵犯肌體，使病情復(fù)雜，難以根治，故可見皮膚干燥、脫屑?！鹅`樞·決氣》：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”肺合皮毛，肺之精氣具有潤澤皮毛，固護(hù)肌表的作用。肺主宣發(fā)，司腠理的開合，皮毛上汗孔散氣和排泄汗液亦由肺調(diào)節(jié)，故稱肺主皮毛。為《素問·痿論》 “肺主一身皮毛，……，故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄”，表明肺有熱，就可以使肺葉焦枯，而熱則傷津[4]。肺又主一身之皮毛，所以肺熱傷津的話就會(huì)使皮毛虛弱，而皮毛得不到滋養(yǎng)，主皮毛的功能失調(diào)，所以皮膚就干枯了。從肺經(jīng)或肺臟方面論述肺功能強(qiáng)調(diào)肺與皮毛的關(guān)系[5]?！胺沃髌っ崩碚撽U明了肺與皮毛在生理、病理及治療上有著密不可分的聯(lián)系。肺與皮毛通過衛(wèi)氣-津液途徑，共司呼吸，調(diào)體液，其功能的失調(diào)，影響皮毛正常氣血津液運(yùn)行，使得邪滯肌表、營衛(wèi)失和而導(dǎo)致。

2 辨證論治

濕疹的發(fā)生主要因?yàn)橐蚍A賦不耐、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或飲食失節(jié)致脾胃受損，加之外感風(fēng)濕熱邪，內(nèi)外兩邪相合所致[6]。目前根據(jù)《中醫(yī)皮膚科常見病診療指南》[7]，對濕疹臨床認(rèn)識主要有以下三種認(rèn)識包括，濕熱蘊(yùn)膚證（相當(dāng)于濕熱浸淫證）：主癥：皮損常有潮紅、丘疹、丘皰疹、糜爛、滲出，自覺灼熱;兼癥：心煩口渴;舌脈：舌紅苔黃，脈滑。脾虛濕蘊(yùn)證：主癥：皮損色淡，可有丘疹、丘皰疹、滲出、鱗屑，自覺瘙癢;兼癥：納少，腹脹便溏;舌脈：舌淡胖苔薄白，脈滑。血虛風(fēng)燥證：主癥：病程時(shí)間長，反復(fù)發(fā)作，皮損色暗，可見肥厚粗糙、色素沉著，伴劇烈瘙癢;兼癥：體倦乏力、失眠健忘;舌淡苔白，脈緩。

肺經(jīng)熱盛證：皮損處灼熱疼痛，瘙癢無休，滲液流滋;伴身熱，口渴，口干，稍咳，小便赤，大便難解，舌淡紅，苔薄中根黃，脈浮數(shù)。辨證分析：風(fēng)熱邪氣侵犯肌體，從口鼻入肺，肺臟嬌嫩，感邪后則咳，正氣與邪氣在體表交爭則身熱，肺主皮毛肌膚丘疹灼熱癢痛，舌淡紅，苔薄中根黃，脈浮數(shù)，這為一派熱像。治法：清熱潤肺，透表止癢。方藥：牛蒡湯加減。藥物組成：牛蒡子5 g～10 g，金銀花15 g，菊花15 g，蒲公英15 g，連翹15 g，紫花地丁15 g，麻黃10 g，杏仁15 g，黃柏15 g，浙貝母15 g，刺蒺藜15 g，生地黃20 g，牡丹皮15 g，炙枇杷葉15 g，炙甘草30 g，生甘草30 g，桔梗15 g，大紅棗30 g。方中以牛蒡子為君，味辛而性涼，功善疏散上焦肺熱以止癢，臣以金銀花，菊花，蒲公英，連翹，紫花地丁既能疏散風(fēng)熱、清熱解毒，其性芳香可辟穢化濁，在透散肺衛(wèi)表邪的同時(shí)，兼顧肺熱病邪易蘊(yùn)而成毒及多挾濕濁之氣的特點(diǎn)。風(fēng)熱邪氣居肺衛(wèi)，唯用辛涼難開其表，佐以辛而微溫之麻黃以協(xié)助開皮毛以解表散邪;肺主宣降，肺氣郁閉，宣降失常，故又以杏仁助麻黃，一宣一降，共奏復(fù)肺氣宣降之權(quán)，又使邪氣去而肺安;生地黃清熱涼血養(yǎng)陰生津，牡丹皮清熱涼血消斑，兩藥合用共奏清熱利濕涼血的功效。佐以黃柏助其清熱涼血之功亦可躁“濕疹之濕”，刺蒺藜以活血止癢，大紅棗60 g力大專護(hù)脾胃，均為佐藥。大劑量甘草調(diào)和諸藥，防止大量清熱解毒之品過于寒涼傷及中焦為使藥，以桔梗引經(jīng)，開宣肺氣，載藥上行藥力直達(dá)上焦?，F(xiàn)代藥理研究表明牛蒡子可廣泛炎性反應(yīng)性疾病[8]，蒲公英與金銀花配伍使用后發(fā)現(xiàn)后者抑菌作用優(yōu)于單味藥[9]?？v觀全方總體大法為清瀉肺熱，解毒疏風(fēng)，涼血祛濕，潤膚止癢為主。若脾虛濕蘊(yùn)者加薏苡仁健脾補(bǔ)肺，清熱利濕;茯苓利水滲濕，健脾寧心;土茯苓解毒除濕，這三藥合用起到健脾利濕的功效;若肝膽濕熱者加龍膽草清熱燥火，瀉肝膽火;黃芩清熱燥濕，瀉火解毒;這兩味藥性味苦寒，合用起到清熱利濕的功效;若痰結(jié)淤血者加川芎利氣活血;三棱莪術(shù)破血行氣，三味藥性味辛溫，合用起到活血行氣的功效;若瘙癢難眠者加山楂、酸棗仁[10]，酸甘化陰，使陽交于陰，陰自動(dòng)而靜，共奏安眠之效。

3 典型病案

王某，男，28歲。初診日期：2020年5月6日，主訴患者于1月前出明顯誘因出現(xiàn)，雙下肢散在紅斑，丘疹，瘙癢明顯，無糜爛，滲出，未給予重視，皮疹逐漸增多，累積四肢，軀干。1周前上述癥狀加重，自購“克霉唑乳膏”外用后無明顯好轉(zhuǎn)，今為求進(jìn)一步就診，來本院門診有濕疹收入，現(xiàn)癥見：咳嗽，身微熱，晨起喉嚨有痰，難以咯出，鼻咽部不適。大便次數(shù)增加。背部，四肢發(fā)大小不等，紅斑，丘疹形狀呈環(huán)形融合成片，四肢瘙癢劇烈，遇熱尤甚，有感灼熱。舌淡紅，苔薄黃中根深，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡病——肺經(jīng)熱盛證。病機(jī)：熱邪襲表，肺經(jīng)受熱，外而肌膚，發(fā)疹出斑。治法：清熱潤肺，透表止癢。處方：牛蒡湯加減 藥物組成：牛蒡子10 g，金銀花15 g，菊花15 g，黃柏15 g，浙貝母15 g，紫花地丁15 g，炙枇杷葉15 g，麻黃10 g，杏仁15 g，金蕎麥30 g，薄荷15 g，薏苡仁30 g，生地黃15 g，牡丹皮15 g，蒲公英15 g，連翹15 g，炙甘草30 g，生甘草30 g，桔梗15 g，大紅棗30 g，黑芝麻30 g。（5劑，水煎服，日1劑，早晚各服1次）

二診：2020年5月11日，患者稍感瘙癢，二便調(diào)，咳嗽咳痰不適癥狀明顯改善，治法：維持原法不變，處方：牛蒡湯加減。藥物組成：牛蒡子10 g，金銀花15 g，菊花15 g，浙貝母15 g，紫花地丁15 g，炙枇杷葉15 g，薏苡仁30 生地黃15 g，牡丹皮15 g，連翹15 g，炙甘草30 g，生甘草30 g，大紅棗30 g。（5劑，水煎服，日1劑，早晚各服1次）

按：本醫(yī)案患者為年輕男性，形體較瘦，畢業(yè)后入職工作感壓力大，平素飲食不規(guī)律，有吸煙嗜好（7年吸煙史），每日1包煙，本次濕疹發(fā)作看似無明顯誘因，實(shí)則處處伏筆。

導(dǎo)致肺的生理功能減弱，又因肺形似華蓋居于上焦，上連氣道，喉為門戶，正所謂其“虛如蜂窠”，“熟而復(fù)沉”，故稱為清虛之臟，因此肺臟就有了清虛嬌嫩而易受邪侵的特性。肺又是百脈之所朝，外合皮毛，開竅于鼻，與天氣直接相通，加之昆明春季氣候特點(diǎn)和患者自身的不良嗜好，肺臟負(fù)擔(dān)加重，宣發(fā)肅降功能下降，衛(wèi)外功能也隨之降低。因此從“肺衛(wèi)”角度去治療濕疹問題，就可以從調(diào)節(jié)宣發(fā)肅降，潤肺祛邪的層面去著手。

4 小結(jié)

沈家驥主任立足經(jīng)典，結(jié)合臨床，在60年的懸壺執(zhí)業(yè)之中形成了對疾病病因病機(jī)的獨(dú)特見解，結(jié)合地域特點(diǎn)，云南為高原地區(qū)，氣候相對比較干燥，認(rèn)為治病邪氣主要是有“風(fēng)”“燥”“寒”三種邪氣為主，而昆明地區(qū)的春秋兩季，燥邪相對較盛也，因?yàn)樵镄愿蓾?，易傷津液，是引發(fā)濕疹的主要病因。故自擬牛蒡湯，強(qiáng)調(diào)解郁肌表之毒，清解肺經(jīng)熱邪，相結(jié)合，將“肺主皮毛”這一理論在臨床上，通過自己的組方靈活的運(yùn)用，對濕疹的治療有著顯著的療效。而《本草求真》曰：“牛蒡子，今人止言解毒，凡遇瘡瘍癰腫、痘疹等癥，無不用此投治，然猶未繹其義。凡人毒氣之結(jié)，多緣外感風(fēng)寒，營氣不從，逆于肉里，故生癰毒”。沈老以牛蒡子為君藥。取其味辛苦性寒，行肺胃二經(jīng)，主潤肺、散氣結(jié)、去皮膚之風(fēng)、通行十二經(jīng)絡(luò)，使治痘瘡尤有奇效。在遣方用藥時(shí)，尤為注重藥物的歸經(jīng)性味，即“靶向治療”在辨證治療時(shí)以臟腑為綱，以經(jīng)絡(luò)為走向全方配伍，清熱與護(hù)脾相伍，既解肺經(jīng)之邪熱又顧護(hù)中焦之脾;清熱與顧脾同施，隨寒涼而無傷中之慮，使氣血和調(diào)。巧妙使用牛蒡的解肌，合麻黃，杏仁安撫肺之宣降，隨及配合諸藥，合而用之，諸藥相合，諸癥可愈。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].2版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版，2017.04：759-761.

[2]路雪艷，李鄰峰，尤艷明.麗水市社區(qū)人群皮膚病流行病學(xué)調(diào)查及風(fēng)險(xiǎn)因素分析[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2008（9）：692-694.

[3]張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)高級教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：202-203.

[4]王長宇.王洪圖內(nèi)經(jīng)講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：102-103.

[5]張金芳，張立欣，楊素霞，等.從“肺主皮毛”理論探析麻黃在皮膚病治療中的應(yīng)用[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2019，15（10）：209-210.

[6]馬玲，劉紅霞.除濕解毒湯聯(lián)合馬齒莧外敷治療濕熱蘊(yùn)膚型急性濕疹55例[J].陜西中醫(yī)，2009，30（5）：534-535.

[7]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)皮膚科常見病診療指南[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：44.

[8]Wu X，Yang Y，Dou Y，et al.Arctigenin but not arctiin acts as the major effective constituent of Arctium lappa L.fruit for attenuating colonic inflammatory response induced by dextran sulfate sodium in mice.Int Immunopharmacol，2014，23（2）：505-515，2000，22：519-530.

[9]謝士敏，周長征.蒲公英藥理作用及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，22（5）：138-142.

[10]徐麗英，倪凱.沈家驥運(yùn)用酸棗仁湯加味治療失眠的經(jīng)驗(yàn)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2001，12（3）：7-8.

（收稿日期：2021-10-21）