蘇小君,楊 英,方燕梅,宋 爽

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科,重慶 400038)

乳腺癌是我國女性群體中發(fā)病率最高的惡性腫瘤,手術(shù)切除是其主要的治療方式[1-2]。然而,乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥較多,其中術(shù)后疼痛十分常見。臨床研究顯示,乳腺癌術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率為20%～68%[3-4]。乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征屬慢性疼痛的一種,主要是指乳腺癌術(shù)后胸部、肩部、上臂及腋窩出現(xiàn)超過3個(gè)月的疼痛[5-6],不僅在一定程度上會(huì)影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量,甚至還會(huì)降低患者對(duì)后續(xù)輔助治療的依從性。而目前臨床對(duì)于乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的關(guān)注和認(rèn)知略有不足[7-8],且乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的臨床特征及影響因素也尚未完全闡明[3,9]。因此,本研究通過對(duì)240例接受手術(shù)治療的乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)和探討乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的臨床特征及危險(xiǎn)因素,旨在為臨床乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的預(yù)防及診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1～7月我院收治的乳腺癌患者240例?；颊吣挲g28～72歲,平均(48.93±7.48)歲；BMI為18～27 kg/m2,平均(23.14±2.68)kg/m2；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期169例,Ⅲ期71例。其中54例出現(xiàn)術(shù)后疼痛綜合征,發(fā)生率為22.50%。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(KY202106)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行乳腺癌改良根治術(shù)或保乳術(shù)治療,且經(jīng)臨床和術(shù)后病理證實(shí)為乳腺癌；②均為女性,生命體征穩(wěn)定；③臨床資料完整；④臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已出現(xiàn)慢性疼痛；②合并肝、腎、心、肺功能嚴(yán)重異常；③患有精神疾??；④處于妊娠期或哺乳期。

1.2 方法

收集所有患者的臨床資料,包括年齡、BMI、臨床分期、手術(shù)方式、是否合并基礎(chǔ)疾病、是否接受清掃腋窩淋巴結(jié)和術(shù)后放療、是否有慢性疼痛史、是否術(shù)前焦慮或抑郁以及發(fā)生術(shù)后疼痛綜合征患者的疼痛部位和性質(zhì)。按照是否發(fā)生乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征將患者分為未發(fā)生組和發(fā)生組,然后將上述指標(biāo)納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法；采用單因素分析影響乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的相關(guān)因素；采用多因素分析影響乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的臨床特征

在發(fā)生乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的54例患者中,疼痛性質(zhì)以麻木為主,最常見的疼痛發(fā)生部位為患側(cè)腋窩。疼痛性質(zhì)的構(gòu)成分別為：麻木46.30%(25/54),燒灼樣疼痛25.93%(14/54),針刺樣疼痛22.22%(12/54),其他5.56%(3/54)；疼痛發(fā)生部位的構(gòu)成分別為：患側(cè)腋窩44.44%(24/54),患側(cè)胸壁27.78%(15/54),患側(cè)手臂20.37%(11/54),其他7.41%(4/54)。

2.2 乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,2組患者BMI、臨床分期、合并基礎(chǔ)疾病和手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者年齡、清掃腋窩淋巴結(jié)、術(shù)后放療、慢性疼痛史和術(shù)前焦慮或抑郁比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的單因素分析(例)

2.3 乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析,具體賦值如下：①年齡,≤50歲=1,>50歲=0；②BMI,>24 kg/m2=1,≤24 kg/m2=0；③臨床分期,Ⅲ期=1,Ⅰ～Ⅱ期=0；④合并基礎(chǔ)疾病,是=1,否=0；⑤手術(shù)方式,保乳術(shù)=1,改良根治術(shù)=0；⑥清掃腋窩淋巴結(jié),是=1,否=0；⑦術(shù)后放療,是=1,否=0；⑧慢性疼痛史,有=1,無=0；⑨術(shù)前焦慮或抑郁,是=1,否=0。結(jié)果顯示,年齡≤50歲、清掃腋窩淋巴結(jié)、術(shù)后放療、慢性疼痛史及術(shù)前焦慮或抑郁為乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素,見表2。

表2 乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的多因素分析

3 討論

乳腺由脂肪、纖維組織、乳腺腺體及皮膚組成,主要位于皮下淺筋膜,在多種致癌因子共同作用下乳腺細(xì)胞可出現(xiàn)癌性突變,從而形成惡性腫瘤[10-12]。目前,外科手術(shù)是臨床治療乳腺癌的主要手段,其通過切除乳房清除病灶,具有不易復(fù)發(fā)、治愈率高等特點(diǎn)[13-14]。乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的疼痛性質(zhì)一般屬慢性神經(jīng)痛,主要由外周傷害性感受器損傷所致[15]。最常見的疼痛是由于手術(shù)過程中的神經(jīng)損傷所致,特別是T2皮支間肋神經(jīng)的損傷。近年來研究發(fā)現(xiàn),乳腺癌患者術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生率居高不下[16-17],因此,分析乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的臨床特征及危險(xiǎn)因素具有重要意義。

本研究結(jié)果表明,年齡≤50歲、清掃腋窩淋巴結(jié)、術(shù)后放療、慢性疼痛史及術(shù)前焦慮或抑郁為影響乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的危險(xiǎn)因素。乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生率隨年齡增長而逐漸下降,分析其原因主要為神經(jīng)損傷是引起術(shù)后疼痛綜合征的主要原因之一,相比于老年患者,年輕患者對(duì)神經(jīng)損傷的感知度更高；且年輕女性乳腺癌的發(fā)病率明顯高于絕經(jīng)女性[18],因此,乳腺癌患者中的年輕女性基數(shù)相對(duì)更大,這可能在一定程度上影響結(jié)論。清掃腋窩淋巴結(jié)主要用于乳腺癌的精確分期,但其本身可能引發(fā)神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥,而神經(jīng)損傷后可導(dǎo)致腋窩和手臂長期的感覺異常及疼痛[19]。在腋窩淋巴結(jié)清掃中，肋間臂神經(jīng)常因顯露受損，因此,應(yīng)仔細(xì)解剖,在保證清掃質(zhì)量和安全性的前提下,盡可能保留神經(jīng)功能[20]。乳腺癌術(shù)后放療可對(duì)放療區(qū)域(胸壁、上臂)的末梢神經(jīng)造成不可逆的損傷,從而引起神經(jīng)源性疼痛,如臂叢神經(jīng)損傷可導(dǎo)致上肢疼痛、麻木、無力感等[9]。而近期的研究表明,放療前的中度或重度睡眠障礙與放療后疼痛的增加有關(guān)[21],這提示在放療策略不作調(diào)整的情況下,針對(duì)性地早期篩查出睡眠障礙人群并進(jìn)行合理干預(yù),可在一定程度上降低乳腺癌患者術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生率。對(duì)于存在慢性神經(jīng)病理性疼痛的患者,長期疼痛刺激導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制的改變以及部分腦功能的重塑可能是引起其術(shù)后疼痛綜合征的原因,且長期的外周敏化及其造成的中樞敏化使患者對(duì)疼痛較為敏感。臨床研究顯示,慢性疼痛患者更易發(fā)生術(shù)后疼痛綜合征[22]。因此,對(duì)于存在慢性疼痛史的患者,進(jìn)行圍術(shù)期疼痛綜合管理,可能對(duì)預(yù)防或減輕術(shù)后疼痛綜合征有效。有研究認(rèn)為,術(shù)前焦慮或抑郁這一心理因素在術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生過程中尤為重要,術(shù)前焦慮或抑郁使得患者的應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng),易誘發(fā)術(shù)后急性疼痛,導(dǎo)致術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生,其病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要是焦慮或抑郁可引起5-羥色胺和去甲腎上腺素變化,從而導(dǎo)致心理異常及病理生理異常。故對(duì)于術(shù)前存在焦慮或抑郁的乳腺癌患者,可考慮同時(shí)進(jìn)行抗焦慮或抑郁的行為干預(yù)和藥物治療,以減少術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生[23-24]。

綜上所述,乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征患者的疼痛性質(zhì)以麻木為主,患側(cè)腋窩是最常見的疼痛部位；年齡≤50歲、清掃腋窩淋巴結(jié)、術(shù)后放療、慢性疼痛史及術(shù)前焦慮或抑郁是乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素。臨床應(yīng)基于乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的特征及其危險(xiǎn)因素,預(yù)先有計(jì)劃地對(duì)高?；颊哌M(jìn)行干預(yù)和預(yù)防,以降低患者術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生率和疼痛程度,最大程度改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。