徐崇峻，楊 碩

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221006;2.徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221006)

膝關(guān)節(jié)病變?yōu)楣强瞥Ｒ娂膊。瑩?jù)資料顯示，在64歲以上的人群中約11%有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀[1]。目前，臨床多采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)治療晚期膝關(guān)節(jié)病變，該手術(shù)能有效減輕患者的疼痛癥狀，改善下肢負(fù)重力線，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度[2-3]，但仍有部分患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，其原因可能涉及患者自身基礎(chǔ)條件、手術(shù)操作、假體選擇和設(shè)計、術(shù)后并發(fā)癥、是否采用軟組織平衡術(shù)等多個方面[4]。研究指出，髕骨軟骨退變是膝關(guān)節(jié)病變的主要病理變化之一，但髕骨軟骨退變是否與患者預(yù)后有關(guān)仍存在一定爭議，部分學(xué)者認(rèn)為髕骨軟骨退變對TKA預(yù)后無明顯影響[5]，也有學(xué)者指出髕骨軟骨退變程度是決定是否需要行TKA治療的主要參考因素[6-7]。為進(jìn)一步明確髕骨軟骨退變對TKA預(yù)后的影響，本研究通過分析髕骨軟骨退變與TKA術(shù)后疼痛發(fā)生、疼痛程度的關(guān)系及對預(yù)后的影響，旨在為晚期膝關(guān)節(jié)病變的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年2月至2020年2月于我院行TKA的患者141例，根據(jù)髕骨軟骨退變分級(髕骨Outerbridge分級)標(biāo)準(zhǔn)[8]將患者分為Ⅰ～Ⅲ級組(n=86)、Ⅳ級組(n=55)。Ⅰ～Ⅲ級組男19例，女67例；年齡49～74歲，平均(61.38±5.79)歲；原發(fā)?。猴L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎16例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60例，其他10例；BMI為18.9～28.3 kg/m2，平均(23.71±2.21)kg/m2；18例有吸煙史，20例有飲酒史。Ⅳ級組男15例，女40例；年齡50～76歲，平均(62.64±6.15)歲；原發(fā)病：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎43例，其他2例；BMI為19.2～28.8 kg/m2，平均(24.16±2.30)kg/m2；13例有吸煙史，15例有飲酒史。對比2組患者基線資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受單側(cè)TKA治療；②無骨質(zhì)疏松癥；③認(rèn)知功能良好，能正常溝通交流；④能耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有下肢靜脈曲張、踝關(guān)節(jié)功能不全等其他下肢疾??；②有惡性腫瘤；③有凝血功能障礙；④有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙；⑤有感染性疾??；⑥伴有其他引起疼痛的疾病。

1.3 方法

所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生擇期行TKA治療?；颊呷⊙雠P位，行腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于膝前正中作縱行切口，由髕旁內(nèi)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路暴露膝關(guān)節(jié)，首先行軟組織松解平衡，清除增生骨贅，隨后采用髓外固定法切脛骨近端，保持切骨線與脛骨解剖軸垂直，采用髓內(nèi)定位法切脛骨遠(yuǎn)端，根據(jù)股骨內(nèi)外上髁軸連線確定股骨假體的旋轉(zhuǎn)對線，隨后切股骨。確保髕骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)結(jié)構(gòu)均獲得良好的韌帶平衡及髕骨軌跡后，采用骨水泥固定，清除髕骨周圍炎性組織及周圍骨贅后常規(guī)放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，無菌紗布加壓包扎。術(shù)后常規(guī)行抗感染治療，術(shù)后24～48 h拔除引流管，在同一康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)后12個月視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[9]評分和膝前痛發(fā)生率，分析髕骨軟骨退變與TKA術(shù)后VAS評分、膝前痛發(fā)生率的關(guān)系。VAS評分為0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；膝前痛評分系統(tǒng)分級[10]：Ⅰ級為輕度膝前痛，不影響日常生活和工作；Ⅱ級為中度膝前痛，患者可耐受；Ⅲ級為嚴(yán)重膝前痛，需行髕骨置換緩解。

術(shù)后12個月，采用膝關(guān)節(jié)功能美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)評分[11]評估患者預(yù)后情況，HSS評分85分及以上為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，小于60分為差，優(yōu)、良為預(yù)后良好，可、差為預(yù)后不良。比較不同預(yù)后患者基線資料、髕骨軟骨退變分級、術(shù)前HSS評分、術(shù)前Lysholm評分、術(shù)前Feller評分，基線資料包括性別、年齡、BMI、原發(fā)病、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、高脂血癥)。Lysholm評分為0～100分，分值越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好[12]；Feller評分為0～30分，分值越高提示髕骨功能越好[13]。評估髕骨軟骨退變分級與術(shù)前HSS評分、Lysholm評分、Feller評分的相關(guān)性，并分析TKA術(shù)后預(yù)后不良的影響因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后12個月VAS評分、膝前痛發(fā)生率

2組術(shù)后12個月VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Ⅳ級組術(shù)后12個月膝前痛發(fā)生率高于Ⅰ～Ⅲ級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)后12個月VAS評分、膝前痛發(fā)生率比較

2.2 髕骨軟骨退變與TKA術(shù)后疼痛發(fā)生、疼痛程度的相關(guān)性

以Ⅰ～Ⅲ級組、Ⅳ級組各指標(biāo)為源數(shù)據(jù)，應(yīng)用Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析，髕骨軟骨退變分級與TKA術(shù)后12個月膝前痛發(fā)生率呈正相關(guān)(r=0.618，P=0.001)；髕骨軟骨退變分級與TKA術(shù)后12個月VAS評分無顯著相關(guān)性(r=0.246，P=0.659)。

2.3 不同預(yù)后患者基線資料比較

根據(jù)HSS評分結(jié)果，25例患者預(yù)后不良，116例患者預(yù)后良好。不同預(yù)后患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓、高脂血癥、原發(fā)病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同預(yù)后患者的BMI、糖尿病、髕骨軟骨退變分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同預(yù)后患者基線資料比較

2.4 不同預(yù)后患者術(shù)前HSS評分、Lysholm評分、Feller評分比較

預(yù)后不良患者的術(shù)前HSS評分、Lysholm評分、Feller評分均低于預(yù)后良好患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同預(yù)后患者術(shù)前HSS評分、Lysholm評分、Feller評分比較分)

2.5 髕骨軟骨退變分級與術(shù)前HSS評分、Lysholm評分、Feller評分的相關(guān)性

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析可知，髕骨軟骨退變分級與術(shù)前HSS評分、Lysholm評分、Feller評分間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，見表4。

表4 髕骨軟骨退變分級與術(shù)前HSS評分、Lysholm評分、Feller評分的相關(guān)性

2.6 TKA術(shù)后預(yù)后不良的影響因素

以TKA術(shù)后預(yù)后為因變量，預(yù)后良好賦值為1，預(yù)后不良賦值為2；納入不同預(yù)后患者P<0.05的指標(biāo)作為自變量；應(yīng)用多因素Logistic回歸方程分析，結(jié)果顯示，糖尿病、髕骨軟骨退變分級Ⅳ級、術(shù)前HSS評分≤42.45分、術(shù)前Lysholm評分≤56.30分、術(shù)前Feller評分≤17.14分是TKA術(shù)后預(yù)后不良的重要影響因素(P<0.05)，見表5。

3 討論

TKA作為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變或終末期膝關(guān)節(jié)病變的有效治療方法，近年來其手術(shù)量在全球范圍內(nèi)呈倍數(shù)增長，預(yù)計2030年美國TKA手術(shù)量將超過300萬例次，約是2005年的6倍，國內(nèi)TKA手術(shù)量也呈逐漸增加趨勢[14-15]。目前TKA術(shù)中對髕股關(guān)節(jié)的最佳處理方法尚不明確，有較多研究比較了TKA術(shù)中髕骨表面置換與非表面置換的臨床效果，但仍存在一定爭議[16-17]。相關(guān)研究指出，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變或終末期膝關(guān)節(jié)病變患者自身的髕骨已經(jīng)無法適應(yīng)TKA術(shù)后髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性，隨著術(shù)后活動的增加，產(chǎn)生的高應(yīng)力會使軟骨面與假體長期接觸摩擦，從而引起軟骨面磨損，最終增加膝前痛發(fā)生率及二次手術(shù)置換髕骨的風(fēng)險，故主張TKA術(shù)中進(jìn)行髕骨置換[18]。也有研究認(rèn)為，TKA術(shù)中置換髕骨并不能有效減少膝前痛的發(fā)生，且髕骨置換后還可能引起假體松動、骨壞死、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等一系列并發(fā)癥，故主張TKA術(shù)中保留髕骨[19]。有學(xué)者建議根據(jù)不同髕骨軟骨退變分級來決定TKA術(shù)中是否進(jìn)行髕骨置換，如可對Ⅳ級退變的患者進(jìn)行髕骨置換以減少膝前痛的發(fā)生[20]。本研究認(rèn)為，TKA術(shù)中對髕股關(guān)節(jié)的處理不能一概而論，應(yīng)根據(jù)患者髕骨軟骨具體病變情況進(jìn)行抉擇，基于此，本研究以不同髕骨軟骨退變分級為切入點，將行TKA治療的患者分為Ⅰ～Ⅲ級組和Ⅳ級組，均保留髕骨，通過對比分析發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)后12個月VAS評分比較無明顯差異，但Ⅰ～Ⅲ級組膝前痛發(fā)生率明顯低于Ⅳ級組；進(jìn)一步通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，髕骨軟骨退變分級與TKA術(shù)后12個月膝前痛發(fā)生率呈正相關(guān)，即髕骨軟骨退變Ⅳ級的患者TKA術(shù)后膝前痛發(fā)生率明顯升高。因此，對于此類患者，TKA術(shù)中應(yīng)進(jìn)行髕骨置換，以減少術(shù)后膝前痛的發(fā)生，避免二次手術(shù)置換髕骨。

本研究對髕骨軟骨退變程度的評估是依據(jù)髕骨Outerbridge分級標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ～Ⅲ級被認(rèn)為是低級別軟骨損傷，Ⅳ級被認(rèn)為是高級別軟骨損傷[21]。相關(guān)影像學(xué)研究也指出，膝關(guān)節(jié)髕骨軟骨Ⅳ級損傷患者的關(guān)節(jié)面向異性系數(shù)值明顯低于Ⅰ～Ⅲ級患者，損傷程度更嚴(yán)重[22]。分析其原因在于，Ⅳ級髕骨軟骨退變的患者軟骨下骨裸露，無法與骨關(guān)節(jié)區(qū)分，TKA術(shù)中雖能清除髕骨周圍炎性組織及骨贅，但患者自身髕骨仍難以適應(yīng)髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性，術(shù)后隨著時間延長，患者膝關(guān)節(jié)活動度逐漸增加，對髕骨軟骨的磨損越大，從而引發(fā)膝前痛。

本研究還發(fā)現(xiàn)，行TKA治療的患者術(shù)前髕骨軟骨退變分級與術(shù)前HSS評分、Lysholm評分、Feller評分呈負(fù)相關(guān)，表明髕骨軟骨退變程度越高，膝關(guān)節(jié)功能及髕骨功能越差，預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險也越高；預(yù)后不良患者的術(shù)前髕骨軟骨退變分級明顯高于預(yù)后良好患者，進(jìn)一步通過Logistic回歸方程分析發(fā)現(xiàn)，髕骨軟骨退變分級Ⅳ級是患者TKA術(shù)后預(yù)后不良的影響因素之一，表明術(shù)前評估髕骨軟骨退變分級可輔助臨床預(yù)估預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險，從而指導(dǎo)TKA治療方法的選擇及圍術(shù)期干預(yù)措施的制定。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，糖尿病、術(shù)前HSS評分≤42.45分、術(shù)前Lysholm評分≤56.30分、術(shù)前Feller評分≤17.14分均是患者TKA術(shù)后預(yù)后不良的危險因素，可見TKA的遠(yuǎn)期療效受多方面因素影響，對于存在上述不利因素的患者，應(yīng)加強圍術(shù)期管理及干預(yù)，盡量降低其對患者預(yù)后的影響，以獲得更好的治療效果。

綜上，髕骨軟骨退變與TKA術(shù)后膝前痛的發(fā)生顯著相關(guān)，是影響患者預(yù)后的重要因素，術(shù)前評估髕骨軟骨退變程度對TKA術(shù)中處理方法的選擇及圍術(shù)期干預(yù)具有重要指導(dǎo)價值。但本研究為回顧性隊列研究，存在一定偏倚，因此尚需要進(jìn)一步的前瞻性研究加以驗證。