李曉艷

(西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院影像診療中心，陜西 西安 710000)

急性化膿性骨髓炎(acute suppurative osteomyelitis，ASO)是由細菌進入骨髓引起的感染性疾病，在臨床骨科較為常見，長骨干骺端循環(huán)豐富且血流較慢，易于細菌繁殖，因而肱骨、股骨、脛骨是常見的發(fā)病部位[1]。致病菌主要由血源性、外傷性、骨骼附近軟組織感染擴散3種途徑侵入骨髓，可引起骨質增生、破壞甚至骨壞死，起病急驟且病情進展快。ASO患者若耽誤治療則可轉化為慢性骨髓炎，病情反復發(fā)作，遷延難愈，給患者帶來嚴重的身心損害和沉重的經(jīng)濟負擔。因此，早期診斷和治療對疾病預后有重要意義。C反應蛋白(CRP)是反應機體炎癥水平的敏感指標，降鈣素原(PCT)是細菌感染時在血漿中升高的指標，兩者對感染性疾病有一定的診斷價值[2]。臨床上對疑似ASO的患者除常規(guī)進行血液檢查外，同時做X線攝片、MRI等影像學檢查，區(qū)分其與急性軟組織感染、急性化膿性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等疾病，但X線分辨力弱，難以確診初期患者；MRI可多參數(shù)、多方位成像，具有相對較高分辨價值[3-4]。目前，有關MRI聯(lián)合血清生化指標檢測ASO的報道鮮見。本研究旨在探討在MRI聯(lián)合血清CRP、PCT檢測對ASO的診斷價值，為早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年12月西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院收治的88例ASO患者為ASO組；另選56名同期體檢健康志愿者為健康組。ASO組中，男性46例，女性42例；年齡17～46歲，平均(23.46±5.68)歲；病程2～14 d，平均(7.51±2.03)d；病變部位：脛骨26例，股骨22例，腓骨17例，尺骨12例，肱骨5例，橈骨6例；致病菌：金黃色葡萄球菌54例，溶血性鏈球菌34例。健康組中，男性31名，女性25名；年齡18～50歲，平均(25.31±6.01)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有對象知情同意。兩組對象性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)臨床癥狀、骨髓穿刺手術病理學及細菌培養(yǎng)確診為ASO；(2)血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)(WBC)>10×109/L，中性粒細胞比例>90%；(3)均接受MRI檢查，具有完整的影像學資料。排除標準：(1)非急性期ASO；(2)合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；(3)合并嚴重營養(yǎng)不良或感染性疾病者；(4)血液疾病者。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查方法 采用德國西門子1.5T超導型磁共振成像系統(tǒng)進行檢查：患者仰臥位，對橫軸位、矢狀位、冠狀位進行常規(guī)掃描。掃描序列和參數(shù)選擇：自旋回波SET1WI：重復時間(TR)450～680 ms，回波時間(TE)11 ms，層厚3 mm，視野(FOV)230 mm×230 mm，矩陣230×256；快速自旋回波FSET2WI：TR2400 ms，TE114 ms，層厚3 mm，F(xiàn)OV280 mm×280 mm，矩陣256×320；短時反轉恢復序列(STIR)：TR4000～4500 ms，TE70ms，反轉時間(TI)130～150 ms，層厚3～5 mm，F(xiàn)OV230 mm×230 mm，矩陣230×256；多梯度回波序列T2WI：TR905 ms，TE26 ms，層厚3～5 mm，F(xiàn)OV180 mm×180 mm，矩陣256×256。

1.2.2 圖像處理 由兩名經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師進行獨立閱片，觀察局部軟組織腫脹、膿腫、骨質增生硬化、骨膜反應、骨質破壞、骨髓內異常信號影等情況，意見不一致時經(jīng)過商討得到一致的結果。

1.2.3 血清CRP、PCT檢測方法 ASO患者于入院24 h內、健康志愿者于體檢當天采集肘靜脈血3 mL，常規(guī)離心分離血清。用免疫比濁法檢測CRP，儀器為德國西門子公司提供的BNⅡ特定蛋白儀。使用日本東芝TBA-120FR全自動生化分析儀，參照酶聯(lián)熒光分析法測定PCT，試劑盒由美國Sigma公司提供。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 MRI檢查結果

83例ASO患者在發(fā)病2 d內可見局部軟組織腫脹，軟組織界限模糊，T2WI呈略高信號，軟組織病變檢出率為94.32%。80例患者發(fā)病3 d內可見骨髓異常信號影，T1WI信號稍縮減，T2WI信號稍提升，STIR上更明確，隨病程延長，信號變化越顯著，骨髓異常檢出率為90.91%。85例患者發(fā)病6～14 d內可見明顯骨質破壞和骨膜反應，表現(xiàn)為骨膜、軟組織、肌肉間隙均有不同程度膿腫，長T1呈低信號，長T2呈高信號，檢出率為96.59%。MRI對ASO的檢出率為96.59%。

2.2 ASO患者與健康者血清CRP、PCT水平比較

ASO患者血清CRP、PCT水平均高于健康組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 ASO患者與健康者血清CRP、PCT水平比較

2.3 MRI檢出ASO陽性和陰性患者血清CRP、PCT水平比較

MRI檢測ASO陽性和陰性患者血清CRP、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 MRI檢出ASO陽性和陰性患者血清CRP、PCT水平比較

2.4 MRI聯(lián)合血清CRP、PCT對ASO的診斷價值

ROC曲線分析結果顯示，血清CRP、PCT診斷ASO的截斷值分別為8.57 mg/L、1.01 ng/mL，此時約登指數(shù)最大，分別為0.789、0.910，具有較高的診斷價值。CRP、PCT、MRI及三者聯(lián)合診斷的AUC值分別為0.945、0.967、0.983、0.989，聯(lián)合診斷價值更高(P<0.05)。見表3。

表3 MRI聯(lián)合血清CRP、PCT對ASO的診斷價值

3 討論

ASO主要致病菌為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌，以膿腫為原發(fā)病灶，好發(fā)于長骨骨骺端，該疾病初期主要表現(xiàn)為骨髓炎性浸潤，隨病情進展會累及骨皮質、骨密質、骨松質等多種結構，導致骨膜下膿腫、骨膜破壞、骨皮質壞死等病變甚至形成死骨[5]。由于ASO具有發(fā)病急、進展快的特點，需盡早對疾病作出診斷并采取適當?shù)闹委煷胧?，以阻止疾病的進一步進展。

ASO的致病機制在于細菌入侵骨骼感染和機體防御能力下降，血液中存在的各類細胞因子會隨著細菌感染而發(fā)生濃度變化[6]。CRP是機體受到感染時發(fā)生炎癥反應而刺激肝細胞合成的一種急性時相反應蛋白，生理狀態(tài)下血清含量極低，炎癥反應出現(xiàn)后其水平迅速升高，48h內可達到峰值，隨著感染消退逐漸恢復至正常水平，因此，CRP的檢測在急性感染性疾病的診斷、病情監(jiān)測、預后判斷等方面均有一定的應用價值[7-9]。PCT是一種含116個氨基酸的蛋白質，生理狀態(tài)下血清含量極低，機體受到細菌、真菌感染時其血清水平明顯上升，較好的反映了全身炎癥反應的活躍程度，其濃度不受體內激素水平的影響，是較為新穎的炎癥指標[10-11]。本研究結果顯示，ASO患者血清CRP、PCT水平均高于健康組(P<0.05)，表明細菌感染促進了CRP、PCT生成。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，CRP、PCT診斷ASO的靈敏度均較高，說明血清炎癥指標檢測對ASO具有較高的診斷價值。但臨床上能引起機體血清CRP、PCT水平上升的疾病較多，僅依靠血清指標檢查和臨床癥狀難以與急性化膿性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等疾病鑒別[12]。

影像學檢查是早期診斷ASO的常用手段，疑似ASO病例應常規(guī)行X線檢查，條件允許者應行CT和MRI檢查[13]。X線對骨質破壞和骨髓炎性浸潤難以有效檢測，只有出現(xiàn)明顯的軟組織病變及骨膜下膿腫顯著破壞之后才能檢出，易出現(xiàn)漏診情況。CT雖然分辨率較高，對骨組織病變的影像學顯示更為細致，但通常在發(fā)病1周內才能觀察到骨質模糊、局限性骨質疏松等改變，且無法準確定位。MRI對骨軟組織、骨髓病變有較好的顯示效果，骨髓腔發(fā)生炎性浸潤后，由于炎性細胞含水量豐富，T1WI和T2WI序列上會出現(xiàn)異常信號變化，STIR序列則通過短T1抑制脂肪組織信號，可對髓腔內水腫進行清晰的顯示，多個序列、多角度、多參數(shù)成像可獲得更為豐富細致的影像學資料[14-15]。本研究對88例ASO患者進行MRI檢查，結果顯示，發(fā)病2 d內94.32%患者可見局部軟組織腫脹，發(fā)病3 d內90.91%患者可見骨髓異常信號影，發(fā)病6～14 d內96.59%患者可見明顯骨質破壞和骨膜反應，MRI對ASO的檢出率高達96.59%。此外，血清檢測結果為陰性的患者中有3例被MRI診斷為ASO，證明MRI檢查在ASO疾病的早期診斷中有明顯的優(yōu)越性。血清CRP、PCT檢測對早期ASO有較好的篩查作用，但陽性結果缺乏特異性，MRI影像學檢查則可準確顯示病變位置和特點，對骨髓病變和軟組織損傷有較好的診斷效果，與血清指標聯(lián)合檢查可減少誤診情況發(fā)生。

綜上所述，MRI可為該疾病的診斷和治療提供可靠的影像學依據(jù)，MRI聯(lián)合血清CRP、PCT檢測可減少漏診、誤診情況。