謝曉東，龐礴

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，1.急診重診監(jiān)護(hù)室；2.呼吸與危重癥科，安徽 合肥 230000)

重癥肺炎常見的臨床癥狀有發(fā)熱、咳痰、呼吸困難等，嚴(yán)重時會引起全身炎癥反應(yīng)，極容易在短時間內(nèi)造成患者休克、呼吸衰竭、引發(fā)多種臟器功能受損等并發(fā)癥。亞胺培南西司他丁鈉(泰能)是一種常用的抗生素，可治療多種病原體引起的混合感染及各種中度、重度感染，達(dá)到改善血?dú)馑?，降低炎性指?biāo)的效果，但長期用藥易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，導(dǎo)致臨床治療失敗[1-2]。近年來，抗生素聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗(bronohoalveolarlavage，BAL)治療重癥肺炎的方法在臨床上的應(yīng)用逐漸廣泛。王碩瑩等[3-5]研究了BAL聯(lián)合美羅培南或頭孢哌酮舒巴坦或異帕米星治療重癥肺炎的療效， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合BAL治療重癥肺炎有很好的療效，可以明顯降低炎癥反應(yīng)。本研究旨在觀察泰能聯(lián)合BAL治療重癥肺炎的臨床效果及對血清炎性指標(biāo)的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的66例重癥肺炎患者為研究對象，按照治療方式不同分為觀察組和對照組，每組各33例。觀察組中，男性25例，女性8例；年齡35～70歲，平均(56.32±4.26)歲。對照組中，男性13例，女性20例；年齡38～75歲，平均(56.28±3.02)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《內(nèi)科學(xué)第九版》[6]中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者及家屬了解并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明顯電解質(zhì)異常的患者；(2)哺乳期、妊娠期婦女；(3)嚴(yán)重免疫力疾病患者；(4)肺栓塞患者。

1.2 方法

兩組患者均接受化痰藥物氨溴索葡萄糖注射液進(jìn)行基礎(chǔ)治療， 30 mg/次， 2次/d。對照組患者采用注射用亞胺培南西司他丁鈉(美國Merck Sharp，注冊證號 H20181007)靜脈滴注治療，1.0 g/次，3次/d；觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上，采用纖維支氣管鏡(PENTAX纖維支氣管鏡，BS-H2)灌洗治療：患者鏡檢前禁食5 h，用利多卡因局部麻醉，并接入心電監(jiān)護(hù)，用石蠟油潤滑支氣管鏡表面。待管鏡進(jìn)入病灶肺段后，連接無菌痰液吸收器，注入37 ℃的生理鹽水10～30 mL灌洗，用痰液吸收器反復(fù)吸取，將分泌物清除，當(dāng)灌洗量為50～100 mL時結(jié)束灌洗，去除支氣管鏡后對患者進(jìn)行治療后觀察，1-3次/周；療程均為兩周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 臨床療效：患者呼吸功能指標(biāo)恢復(fù)常值，臨床癥狀消失，胸腔X線檢查肺部浸潤陰影完全消散為痊愈；患者呼吸功能指標(biāo)有明顯改善，臨床癥狀消失，胸腔X線檢查肺部浸潤陰影大部分消散為顯效；患者的呼吸功能指標(biāo)有所改善，臨床癥狀基本消失，胸腔X線檢查肺部浸潤陰影部分消散為有效；呼吸功能指標(biāo)和臨床癥狀均無好轉(zhuǎn)甚至加劇，胸腔X線檢查肺部浸潤陰影無消散跡象為無效。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%；(2)血清炎性因子：于治療前后，采空腹外周靜脈血，37 ℃水溫孵育30 min，3 000 rpm離心10 min，取上清液-20 ℃保存于冰箱待測。酶聯(lián)免疫吸附法檢測C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)，試劑盒為別購于北京百奧萊博科技有限公司及上海古朵生物科技有限公司，操作按說明書進(jìn)行；采用全自動血細(xì)胞分析儀及相配套試劑(美國BECKMAN)檢測白細(xì)胞數(shù)(WBC)和中性粒細(xì)胞(Neutrophil，NEUT)比率；(3)外周血T淋巴細(xì)胞亞群：于治療前后，采集患者空腹靜脈血3～5 mL，采用免疫分析儀(理邦磁敏免疫分析儀，m16)測定患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群：包括輔助、誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞(CD3+、CD4+)、細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CD8+)；(4)不良反應(yīng)發(fā)生率：包括呼吸困難，水腫，惡心等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者血清炎性指標(biāo)比較

治療后，兩組患者血清CRP、PCT、WBC、NEUT比率均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清炎性指標(biāo)比較

2.3 兩組患者外周血免疫功能指標(biāo)比較

治療后，兩組患者外周血CD3+、CD4+均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)； 外周血CD8+高于治療前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者外周血免疫功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者在治療過程中，僅對照組出現(xiàn)1例輕微不良反應(yīng)，未經(jīng)干預(yù)自行緩解。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

重癥肺炎是由與細(xì)菌和病毒等病原體的入侵引起的嚴(yán)重肺部感染，真菌及多重感染相對少見，嚴(yán)重時會引起全身的炎癥反應(yīng)。由于發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型、病情變化快，早期病原學(xué)診斷較困難，在兒童和老年人群體患病率和病死率極高。研究[7]顯示，纖維支氣管鏡可用于診斷肺疾病和檢測患者肺葉、段、亞段支氣管的病變情況，且采用BAL可以有效地改善患者的肺功能，結(jié)合藥物治療可提高肺炎的治療療效。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與既往研究[8-9]相符，說明可以用泰能聯(lián)合BAL治療重癥肺炎，且兩組療效相當(dāng)。

重癥肺炎患者的感染、免疫、凝血功能指標(biāo)變化與病情和預(yù)后密切相關(guān)，及早監(jiān)測上述指標(biāo)可以改善患者疾病的預(yù)后[10-11]。CRP 是肝臟合成具有高度敏感性的反應(yīng)蛋白，在患者發(fā)生炎癥時，早期其水平即會顯著升高，是臨床用于觀察炎性反應(yīng)的常見指標(biāo)[12]。PCT是一種無激素活性的降鈣素前體，其產(chǎn)生部位在肝臟、肺部、脾臟等，在血液中的含量極低，在血清中的含量變化可作為檢測感染的常見指標(biāo)，可用作為檢測重癥肺炎恢復(fù)情況的指標(biāo)[13]。WBC是一種可用于檢測炎癥情況血細(xì)胞，但易受到運(yùn)動、情緒等因素的影響，且個體之間的差異性大，因此臨床常結(jié)合NEUT比率共同檢測。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者血清CRP、PCT、WBC、NEUT比率均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，說明了泰能聯(lián)合BAL治療重癥肺炎可以降低炎癥反應(yīng)，改善患者感染情況。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后，外周血CD3+、CD4+均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；外周血CD8+升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，說明了泰能聯(lián)合BAL治療可以提高細(xì)胞免疫功能，對治療重癥肺炎有很好的治療效果。肺炎的發(fā)生與肺炎支原體本身及其激發(fā)的免疫應(yīng)答有關(guān)。肺炎患者血清、呼吸道黏膜、肺泡上皮細(xì)胞炎性因子增多，血清T 淋巴細(xì)胞亞群會明顯改變，具有激活信號的外周血CD3+、直接攻擊病原體的外周血CD4+明顯降低，同時，參與免疫調(diào)節(jié)的抑制性外周血CD8+明顯增加[14]。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明泰能聯(lián)合BAL治療安全。

綜上所述，泰能聯(lián)合BAL洗治療可以明顯提高重癥肺炎臨床效果，改善重癥肺炎臨床癥狀，降低血清炎性指標(biāo)，且安全性較好。