田德福，衣舜，劉豐芹

(1.陜西省第四人民醫(yī)院普外科，陜西 西安 710043；2.青島市市立醫(yī)院胸外科，山東 青島 266000；3.東營區(qū)人民醫(yī)院五官科，山東 東營 257000)

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)是胃腺癌的一種，位于食管、胃賁門交界處，根據(jù)Siewert分型可將其分為Siewert I型、Siewert Ⅱ型、Siewert III型[1]。Siewert Ⅱ型AEG指原發(fā)病灶位于食管胃結(jié)合部(esophagogastric junction，EGJ)上1 cm～下2 cm處，也稱為賁門癌[2]。近年流行病學(xué)調(diào)查[3]顯示，Siewert Ⅱ型AEG發(fā)病率呈上升趨勢，而其解剖位置較為特殊，有關(guān)治療方面尚存爭議，尤其是入路方式、切緣范圍方面。目前，臨床治療Siewert Ⅱ型AEG常用路徑有經(jīng)左胸單切口入路、經(jīng)右胸腹正中入路、經(jīng)腹膈肌食管裂孔入路、經(jīng)左胸腹聯(lián)合入路等，各有優(yōu)缺點(diǎn)[4]。相對而言，經(jīng)左胸入路作為經(jīng)典手術(shù)入路方式，深受臨床醫(yī)師的偏愛。且大多研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)左胸入路具有與經(jīng)右胸入路同等的治療效果，但安全性更高。因此，本研究對比經(jīng)左胸入路、經(jīng)腹膈肌食管裂孔入路兩種方式對Siewert Ⅱ型AEG的近遠(yuǎn)期療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對2016年1月至2018年1月陜西省第四人民醫(yī)院收治的96例SiewertⅡ型AEG患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為經(jīng)左胸入路行AEG根治術(shù)治療(經(jīng)胸組，n=62)和經(jīng)腹膈肌食管裂孔入路行AEG根治術(shù)治療(經(jīng)腹組，n=34)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)CT、消化道鋇劑造影、胃鏡及病理檢查診斷為SiewertⅡ型AEG；(2)單原發(fā)性病灶，首次行根治術(shù)治療；(3)既往無腹部或胸部大型手術(shù)史；(4)術(shù)前未接受新輔助化療；(5)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤者；(2)采取經(jīng)胸腹聯(lián)合入路手術(shù)或姑息性手術(shù)者；(3)隨訪時(shí)間段內(nèi)因其他原因(非AEG)死亡者。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤大小、食管受累長度、分化程度、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)胸組采取經(jīng)左胸入路方式，從患者左胸第7肋間外側(cè)切口進(jìn)入胸腔，探查清楚后行全胃切除或近端胃切除+淋巴結(jié)清掃，全胃切除行Roux-en-Y吻合，近端胃切除通過遠(yuǎn)端殘胃后壁行食管-胃端吻合，常規(guī)放置縱膈引流管及胸管，完成止血且檢查無誤后關(guān)閉胸腔。

經(jīng)腹組采取經(jīng)腹膈肌食管裂孔入路方式，于患者腹部正中作切口進(jìn)入腹腔，探查清楚后行全胃切除或近端胃切除+D2淋巴結(jié)清掃，食管吻合方式同經(jīng)胸組；之后，清洗腹腔、止血，妥善安置腹腔引流管，關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)基礎(chǔ)資料：包括自身和病情兩方面；(2)術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況；(3)并發(fā)癥；(4)生存情況：從手術(shù)當(dāng)天開始每個(gè)月對患者進(jìn)行一次隨訪，時(shí)間最長至術(shù)后36個(gè)月，采用Kaplan-Meier法分析兩組3年總生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

經(jīng)胸組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間長于比經(jīng)腹組，術(shù)中出血量和上切緣間距也高于經(jīng)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但經(jīng)胸組淋巴結(jié)清掃情況(包括總個(gè)數(shù)及陽性個(gè)數(shù))、切緣陽性數(shù)與經(jīng)腹組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)生發(fā)生率比較，經(jīng)胸組稍高于經(jīng)腹組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組生存情況比較

隨訪至術(shù)后36個(gè)月，經(jīng)胸組和經(jīng)腹組中位生存時(shí)間分別為29.83個(gè)月(95%CI： 28.052～31.604)、30.28個(gè)月(95%CI：27.96～32.60)，兩組3年總生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(46.80%vs.52.30%；χ2=0.114，P=0.736)。見圖1。

3 討論

Siewert Ⅱ型AEG是臨床常見的消化道惡性腫瘤，其惡性程度高、預(yù)后差，中晚期患者10年生存率僅為3%～42%[7]。手術(shù)切除是治療AEG最有效的手段，由于Siewert Ⅱ型AEG的腫瘤位置較為特殊，其手術(shù)效果受手術(shù)路徑、切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)等多方面的影響，目前關(guān)于這些方面的認(rèn)識(shí)尚存爭議，需要更多的研究加以驗(yàn)證[8]。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及清掃情況是影響AEG患者預(yù)后的重要因素，Siewert Ⅱ型AEG的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)以腹腔為主，少數(shù)合并有胸腔轉(zhuǎn)移，但尚無規(guī)律可循[9]。經(jīng)腹入路比經(jīng)左胸入路更有優(yōu)勢，因?yàn)镾iewert Ⅱ型AEG淋巴結(jié)主要位于腹腔，經(jīng)腹入路可充分暴露淋巴結(jié)，清掃更為徹底[10-11]。本研究顯示，經(jīng)胸組與經(jīng)腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)相差不大，提示這兩種手術(shù)入路方式對淋巴結(jié)的清掃效果相當(dāng)，這可能與納入病例中下行縱膈轉(zhuǎn)移比例增多有關(guān)，因?yàn)榻?jīng)左胸入路在清掃下段食管及裂孔附近的淋巴結(jié)時(shí)具有一定的優(yōu)勢。臨床認(rèn)為，根治性手術(shù)中淋巴結(jié)清掃應(yīng)遵循一定的規(guī)律，不能盲目進(jìn)行清掃，否則會(huì)增加手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，已有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)表明，Siewert Ⅱ型AEG淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與食管受累長度、腫瘤上緣與EGJ的間距、腫瘤組織分化程度、腫瘤大小等均有關(guān)，腫瘤侵犯食管長度越大、腫瘤上緣與EGJ的間距越遠(yuǎn)、分化程度越低、直徑越大則縱膈淋巴結(jié)陽性率越高[12-13]。因此，在臨床實(shí)際中，應(yīng)該根據(jù)腫瘤具體情況決定是采取保守淋巴結(jié)清掃還是徹底淋巴結(jié)清掃。本研究選用D2淋巴結(jié)清掃術(shù)與納入的病例均為中晚期有關(guān)。

手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥等均是評估患者近期療效的關(guān)鍵指標(biāo)[14]。本研究中，經(jīng)胸組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、上切緣間距、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均多于經(jīng)腹組，表明經(jīng)胸入路行AEG根治術(shù)對患者機(jī)體損傷更大，不利于術(shù)后恢復(fù)。原因可能是：經(jīng)胸入路行AEG根治術(shù)需斷開患者肋骨，而胸部肋間分布有豐富的血管，操作難度大、視野小，因此出血量、手術(shù)時(shí)間增加[15]。進(jìn)一步比較顯示，經(jīng)胸組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率稍高于經(jīng)腹組，但未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。胡旭等[16]研究發(fā)現(xiàn)，相比于經(jīng)腹入路AEG手術(shù)，經(jīng)左胸入路術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、肺部并發(fā)癥發(fā)生率要明顯增高，原因可能為：(1)該方式破壞了胸部肌群功能，會(huì)影響肺吸氣呼氣，從而誘發(fā)肺部并發(fā)癥；(2)經(jīng)胸腔操作對肺組織損傷較大，同時(shí)胸腔引流管還會(huì)增加機(jī)體炎癥反應(yīng)和感染幾率。

日本的一項(xiàng)相關(guān)研究[9]顯示，對于食管受累長度<3 cm的Siewert Ⅱ型AEG患者而言，經(jīng)左胸入路與經(jīng)腹入路相比，10年總生存率無明顯差異。楊世界等[17]報(bào)道，Siewert Ⅱ型AEG患者經(jīng)腹入路手術(shù)3年總生存率為69.20%，與經(jīng)胸手術(shù)的55.80%相比，差異無統(tǒng)計(jì)意義。本研究進(jìn)行3年隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸組生存率為46.80%，經(jīng)腹組為52.30%，這與既往研究[18]結(jié)果相符。

綜上所述，對于Siewert Ⅱ型AEG患者來說，經(jīng)腹入路手術(shù)方式比經(jīng)胸入路更有優(yōu)勢，在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，還不影響淋巴結(jié)清掃效果及手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后。