晁漪瀾，吳丹

(首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院，1.病案統(tǒng)計(jì)科；2.消化內(nèi)科，北京 100073)

十二指腸潰瘍是臨床常見(jiàn)的消化性潰瘍性疾病，穿孔是十二指腸潰瘍最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。當(dāng)十二指腸潰瘍穿孔后，胃內(nèi)容物流入腹腔內(nèi)易引發(fā)彌漫性腹膜炎，以持續(xù)性、擴(kuò)散性劇烈疼痛、惡心嘔吐等為主要癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)休克，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生極大威脅[1-3]。因此，探究十二指腸潰瘍合并穿孔的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)早期診斷并控制病情進(jìn)展、盡早手術(shù)治療及改善預(yù)后具有重要臨床意義。本研究回顧性分析十二指腸潰瘍患者的臨床資料，擬探討十二指腸潰瘍合并穿孔的相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)診斷效能的影響，為該病的防控及診治提供輔助檢查方面的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月至2020年10月首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院收治的290例十二指腸潰瘍患者的臨床資料。其中，男性169例，女性121例；年齡32～77歲，平均(47.15±8.06)歲。根據(jù)有無(wú)發(fā)生穿孔，將全部將患者分為穿孔組(n=41)和未穿孔組(n=249)。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者經(jīng)臨床癥狀、體征，胃腸鏡、X線鋇餐及有關(guān)病理學(xué)檢查確診為十二指腸潰瘍，并符合十二指腸潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)中上腹痛及反酸等癥狀，疼痛多為鈍痛或灼燒痛，伴食欲減退及飽脹；(2)常于空腹時(shí)出現(xiàn)；(3)可并發(fā)出血、梗阻、穿孔等癥狀。合并穿孔者符合十二指腸潰瘍穿孔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)以突然出現(xiàn)上腹劇痛為主要臨床表現(xiàn)，呈刀割樣的疼痛；(2)十二指腸的內(nèi)容物會(huì)刺激腸道，導(dǎo)致腹部的肌肉呈板狀腹，還伴有壓痛及反跳痛；(3)腹部立位片顯示膈下存在游離氣體，或CT顯示腹腔內(nèi)存在氣體。穿孔患者均為十二指腸潰瘍所致。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；合并惡性腫瘤者；外傷或其他因素造成的十二指腸潰瘍穿孔；其他位置消化性潰瘍或穿孔者；其他消化系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

(1)回顧性分析患者的一般臨床資料：性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并高血壓、合并糖尿病、吸煙飲酒史、病程、幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)感染、既往出血史；臨床診斷與治療情況：潰瘍直徑、潰瘍數(shù)量、潰瘍位置、服用免疫抑制劑及非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS)、反流性食管炎；血清學(xué)指標(biāo)：降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、胃泌素(gastrin，Gas)、胃蛋白酶原Ⅰ(pepsinogen Ⅰ，PGⅠ)和胃蛋白酶原Ⅱ(pepsinogen Ⅱ，PGⅡ)等，上述生化指標(biāo)均為全部患者入院首次體檢。(2)通過(guò)單因素及多因素Logistic回歸分析十二指腸潰瘍合并穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(3)受試者工作特征曲線(ROC)分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)十二指腸潰瘍合并穿孔的診斷效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 十二指腸潰瘍合并穿孔及未穿孔組的單因素分析

290例十二指腸潰瘍患者中，合并穿孔者41例，穿孔發(fā)生率為14.14%。單因素分析結(jié)果顯示，十二指腸潰瘍患者并發(fā)穿孔與飲酒史、病程、Hp感染、潰瘍直徑、潰瘍位置、服用免疫抑制劑、NSAIDS、血清PCT、CRP、WBC、ESR、Gas水平存在相關(guān)性(P<0.05)，而與年齡、性別、BMI、合并高血壓、合并糖尿病、吸煙史、既往出血史、潰瘍數(shù)量、反流性食管炎、血清PGⅠ及PGⅡ水平無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 十二指腸潰瘍患者合并穿孔的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Hp感染(OR=6.961)、潰瘍直徑較大(OR=5.950)、潰瘍位于十二指腸前壁(OR=5.202)、服用NSAIDS(OR=5.019)、血清PCT水平(OR=1.331)及血清Gas水平(OR=1.030)升高為十二指腸潰瘍患者合并穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。(賦值：未合并穿孔=0，合并穿孔=1；無(wú)飲酒史=0，有飲酒史=1；病程<3個(gè)月=0，病程≥3個(gè)月=1；Hp感染陰性=0，Hp感染陽(yáng)性=1；潰瘍直徑< 20 mm=0，潰瘍直徑≥20 mm=1；潰瘍位于十二指腸后壁=0，潰瘍位于十二指腸前壁=1；未服用免疫抑制劑=0，服用免疫抑制劑=1；未服用NSAIDs=0，服用NSAIDs=1)。

表2 十二指腸潰瘍合并穿孔危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 ROC分析

將單因素方差分析結(jié)果有意義的因素作為自變量納入多因素Logistic回歸分析中，最終確定十二指腸潰瘍合并穿孔的回歸方程式為L(zhǎng)ogistic(P)=-16.752+1.940 Hp感染+1.783潰瘍直徑+1.649潰瘍位置+1.613服用NSAIDs+0.286 PCT+0.029 Gas?；诖?，繪制該回歸方程及上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素的診斷十二指腸潰瘍合并穿孔的ROC曲線，其中聯(lián)合檢查(Logistic回歸模型)診斷的AUC(0.808)、靈敏度(0.829)、特異度(0.807)、約登指數(shù)(0.636)均高于各因素單獨(dú)診斷(P<0.001)。見(jiàn)表3及圖1。

表3 獨(dú)立危險(xiǎn)因素及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)十二指腸潰瘍合并穿孔的診斷效能

3 討論

十二指腸潰瘍是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，早期以周期性腹痛、反酸為主要臨床癥狀，隨著病情進(jìn)展，潰瘍由黏膜層逐漸深入至肌層，最終致漿膜層穿破造成穿孔。十二指腸潰瘍一旦合并穿孔，可迅速引發(fā)腹膜炎，甚至休克，嚴(yán)重危及患者的生命安全[6]。十二指腸潰瘍患者并發(fā)穿孔率較高，甚至術(shù)后再發(fā)率可達(dá)到10.5%[7]。本研究顯示，290例十二指腸潰瘍患者中合并穿孔者41例，發(fā)生率為14.14%，十二指腸潰瘍患者合并穿孔風(fēng)險(xiǎn)也較高。因此，進(jìn)一步分析及識(shí)別十二指腸潰瘍合并穿孔的危險(xiǎn)因素，對(duì)患者病情的診治及預(yù)后具有重要意義。李志旺等[8]研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、職業(yè)、BMI、文化程度及應(yīng)用NSAIDS藥物為急性胃十二指腸潰瘍合并穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)警惕上述危險(xiǎn)因素以預(yù)防穿孔的發(fā)生。Saafan等[7]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、潰瘍穿孔評(píng)分、入院時(shí)休克、血紅蛋白及白蛋白水平下降均與十二指腸潰瘍患者術(shù)后穿孔發(fā)生率相關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于十二指腸潰瘍合并穿孔危險(xiǎn)因素方面的研究尚不多見(jiàn)。因此，本研究從十二指腸潰瘍患者的一般臨床資料、臨床診斷和治療情況，以及血清學(xué)指標(biāo)三個(gè)方面來(lái)探究十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床早期診斷提供一定的參考依據(jù)。

本研究單因素分析結(jié)果顯示：(1)一般臨床資料中飲酒史、病程及Hp感染與十二指腸潰瘍患者并發(fā)穿孔具有相關(guān)性，提示長(zhǎng)期飲酒、久病不愈及存在Hp感染的十二指腸潰瘍患者并發(fā)穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較高；(2)臨床診斷和治療情況中患者潰瘍直徑、潰瘍位置、服用免疫抑制劑及NSAIDS與其合并穿孔具有相關(guān)性，提示患者潰瘍范圍越大、潰瘍發(fā)生在十二指腸前壁、長(zhǎng)期服用免疫抑制劑及NSAIDS可增加患者合并穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；(3)常見(jiàn)血清學(xué)指標(biāo)中PCT、CRP、WBC、ESR、Gas異常升高與患者合并穿孔有關(guān)，提示上述血清學(xué)變化對(duì)十二指腸潰瘍合并穿孔的發(fā)生具有警示作用。十二指腸潰瘍合并穿孔的患者多數(shù)存在一定的炎癥反應(yīng)及胃腸道功能紊亂，PCT、CRP、WBC及ESR是臨床用于評(píng)估患者炎癥狀態(tài)的常見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可有效反映患者病原體感染情況[9-11]，相關(guān)研究[12]顯示，約90%的十二指腸潰瘍與Hp感染有關(guān)，本研究亦發(fā)現(xiàn)Hp感染者合并穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較高。Gas是典型的胃腸道激素，主要由胃及十二指腸G細(xì)胞分泌，胃泌素生成增多會(huì)促進(jìn)胃酸的分泌，加重胃十二指腸黏膜損傷，強(qiáng)化局部炎癥反應(yīng)，對(duì)胃十二指腸疾病具有一定的診斷價(jià)值[13-15]。

進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析顯示，Hp感染、潰瘍直徑較大、潰瘍位于十二指腸前壁、服用NSAIDS、血清PCT水平及血清Gas水平升高為十二指腸潰瘍患者并發(fā)穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因及應(yīng)對(duì)策略可能如下。(1)已有研究[16]證實(shí)Hp感染與十二指腸潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，Hp感染產(chǎn)生的毒素可破壞患者腸黏膜細(xì)胞及腸道屏障功能，導(dǎo)致局部腸道黏膜發(fā)生糜爛，且糜爛部位存在大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，加重十二指腸組織損傷，促進(jìn)穿孔的發(fā)生，臨床上可盡早應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、阿莫西林、克拉霉素等藥物及時(shí)控制Hp感染[17-19]。(2)潰瘍直徑越大，腸道黏膜的受損程度則越嚴(yán)重，因此引發(fā)穿孔的風(fēng)險(xiǎn)越高。(3)潰瘍位于十二指腸前壁易發(fā)生穿孔，可能是因?yàn)椋孩偈改c球部前壁直通腹膜腔，且受呼吸運(yùn)動(dòng)及膈肌上下活動(dòng)的影響，如發(fā)生潰瘍，周圍不易粘連。②十二指腸球部前壁相比于后壁，前壁周圍無(wú)其他臟器，若發(fā)生潰瘍，不易得到周圍組織的粘連和保護(hù)，穿孔風(fēng)險(xiǎn)較大。③十二指腸球部前壁的管壁較薄，且血液循環(huán)主要依靠胰十二指腸動(dòng)脈分支及胃十二指腸動(dòng)脈的分支供應(yīng)，相對(duì)來(lái)說(shuō)，血液循環(huán)并不豐富，所以此部位的潰瘍易造成穿孔。(4)NSAIDS可通過(guò)抑制環(huán)氧合酶-1(cyclooxygenase-1，COX-1)活性而減少前列腺素的生成，降低前列腺素對(duì)胃腸道黏膜的保護(hù)作用，引發(fā)腸道組織糜爛、潰瘍、出血及穿孔，因此臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握服用NSAIDS的適應(yīng)癥及禁忌癥，或建議某些非甾體抗炎藥物使用者采取十二指腸保護(hù)措施[20]。(5)PCT是臨床上評(píng)估患者炎癥狀態(tài)的常用血清學(xué)指標(biāo)，PCT水平的升高可有效反映十二指腸潰瘍的炎癥反應(yīng)程度，當(dāng)PCT急劇升高時(shí)，表明十二指腸炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)較為嚴(yán)重，腸道組織糜爛、潰瘍進(jìn)一步加重，進(jìn)而明顯增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)。(6)血清Gas水平的升高可促進(jìn)胃酸分泌，而胃酸的增加可對(duì)十二指腸產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激作用，進(jìn)而促進(jìn)腸道黏膜損傷及穿孔的發(fā)生。鑒于此，本研究進(jìn)一步分析了上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)十二指腸潰瘍合并穿孔的診斷效能。ROC分析結(jié)果顯示，聯(lián)合檢查(Logistic回歸模型)診斷的AUC、靈敏度、特異度及約登指數(shù)均高于各因素單獨(dú)診斷，說(shuō)明上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)十二指腸潰瘍合并穿孔具有較好的診斷效能，對(duì)該病的臨床診斷及預(yù)防具有一定的參考價(jià)值。

綜上所述，十二指腸潰瘍患者合并穿孔風(fēng)險(xiǎn)較高，Hp感染、潰瘍直徑較大、潰瘍位于十二指腸前壁、服用NSAIDS、血清PCT、Gas水平升高為十二指腸潰瘍合并穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素的聯(lián)合檢測(cè)更有助于十二指腸潰瘍合并穿孔的診斷。