梅麗麗，曾書娥，袁峰，褚丹

(湖北省腫瘤醫(yī)院， 1.超聲科；2.乳腺外科 湖北 武漢 430070)

乳腺癌是常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居女性癌癥的首位[1]。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是原發(fā)乳腺腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。SLN活檢術(shù)可較準(zhǔn)確評估腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)，已成為早期浸潤性乳腺癌腋窩分期的主要術(shù)式[2]。對于SLN陰性的患者，SLN活檢術(shù)可替代腋窩淋巴結(jié)清掃，有效改善患者生活質(zhì)量[3]。臨床上，術(shù)中SLN活檢常采用藍(lán)色染料或放射性核素進(jìn)行示蹤標(biāo)記，但顯影劑可能抵達(dá)二級淋巴結(jié)，不必要地使得活檢范圍擴(kuò)大[4]。術(shù)前進(jìn)行乳腺癌SLN的定性診斷有助于減少不必要的SLN活檢，特別是對于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者意義重大。研究[5]表明，經(jīng)皮超聲造影(contrast enhanced ultrasonography，CEUS)能夠顯示引流區(qū)淋巴管和SLN，為SLN的定性提供一種有效的術(shù)前檢查方法。本研究擬探討SLN性質(zhì)與CEUS特征之間的相關(guān)性，為術(shù)前SLN定性評估及臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年1月至2021年6月在湖北省腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療的浸潤性乳腺癌患者臨床病理資料及影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理檢查確診為早期浸潤性乳腺癌；(2)女性患者，年齡≥18歲；(3)臨床查體無明顯腫大淋巴結(jié)；(4)術(shù)前已接受CEUS檢查評估SLN狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腋窩手術(shù)史者；(2)有化療史者；(3)炎性乳腺癌；(4)臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陽性；(5)妊娠期/哺乳期；(6)臨床資料丟失或影像圖像不全。共納入87例，均為單側(cè)乳腺病變，年齡29～71歲，中位年齡46歲；未絕經(jīng)53例，已絕經(jīng)34例。

1.2 儀器與方法

采用邁瑞Resona 7、邁瑞Resona 8彩色多普勒超聲診斷儀， L14-5WU探頭，頻率為5～12 MHz；造影劑采用注射用六氟化硫微泡(SonoVue，意大利Bracco公司)?；颊卟扇⊙雠P位，上肢外展，使患側(cè)胸部及腋窩得以充分暴露。將六氟化硫凍干粉用生理鹽水5 mL配置成微氣泡懸浮液，乳暈區(qū)消毒后，于患側(cè)乳暈區(qū)四個(gè)象限皮下分別予以造影劑0.6 mL緩慢注射，同時(shí)開啟造影成像模式，將探頭在乳暈周圍進(jìn)行掃查，尋找引流淋巴管及造影劑聚集的SLN，對淋巴管及SLN增強(qiáng)模式進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，將顯影SLN做好體表標(biāo)記，觀察淋巴結(jié)形態(tài)，測量其大小。對成功獲取標(biāo)記的SLN，追蹤術(shù)中和病理結(jié)果，最終病理診斷以石蠟病理為準(zhǔn)。

1.3 分型及定性診斷

增強(qiáng)模式分型分為3類。I型：整個(gè)淋巴結(jié)，造影劑呈顯著、均勻分布，即均勻增強(qiáng)型；II型：周邊及髓質(zhì)顯著、均勻增強(qiáng)，內(nèi)部低或無增強(qiáng)，即不均勻增強(qiáng)型；III型：整個(gè)淋巴結(jié)微弱增強(qiáng)或無增強(qiáng)，均勻或者彌漫性不均勻，即微弱增強(qiáng)或無增強(qiáng)型。將I型判定為陰性，II型和III型判定為陽性。以手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)CEUS增強(qiáng)模式對SLN的診斷價(jià)值。見圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

87例浸潤性乳腺癌患者，SLN大小為0.5～3.2 cm(平均為1.4 cm)。共顯示SLN 114枚，其中檢出1枚者60例(52.63%)，2枚者24例(21.05%)，3枚者2例(1.75%)；經(jīng)病理證實(shí)，31枚(27.19%)為陽性，83例(72.81%)為陰性。

2.2 SLN陰性與陽性組淋巴結(jié)徑線

CEUS術(shù)前診斷SLN陰性組的淋巴結(jié)縱徑、橫徑短于SLN陽性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組淋巴結(jié)縱橫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 SLN陰性與陽性組淋巴結(jié)徑線比較

2.3 SLN的CEUS增強(qiáng)模式分型特征

陰性SLN與陽性SLN的CEUS增強(qiáng)模式三種分型分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，陰性SLN以I型為主，陽性SLN主要為II型，其次為III型。見表2。

表2 SLN陰性與陽性組CEUS增強(qiáng)模式分型比較[n(%)]

2.4 經(jīng)皮CUES對早期浸潤性乳腺癌SLN的術(shù)前定性的評估效能

以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)皮CUES術(shù)前診斷浸潤性乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移的敏感度為87.10%(27/31)，特異度為91.57%(76/83)，準(zhǔn)確度為90.35%(103/114)，陽性預(yù)測值為79.41%(27/34)，陰性預(yù)測值為95.00%(76/80)。ROC曲線分析顯示，經(jīng)皮CUES術(shù)前診斷SLN的曲線下面積為0.893(95%CI：0.822～0.943)。見表3及圖2。

表3 CEUS術(shù)前診斷SLN性質(zhì)與病理結(jié)果對照的四格表(枚)

3 討論

腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)的準(zhǔn)確判斷對于乳腺癌的治療及預(yù)后有著重要意義[6]。SLN活檢是評估早期浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的可靠手段，能夠準(zhǔn)確識別區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但需在術(shù)中進(jìn)行，且為有創(chuàng)操作[7]。術(shù)前SLN定性評估有助于避免或減少不必要的SLN活檢，加速患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善。CEUS的原理在于通過多路徑予以造影劑注射來增加病灶與正常組織的對比度，提高組織器官與病變顯示。目前，CEUS已在腹部病變、淺表器官腫瘤等診斷中得到廣泛應(yīng)用[8-9]。在淋巴造影中，造影劑注射于含有豐富淋巴管網(wǎng)的乳暈周圍皮下，微泡快速流至引流淋巴管及SLN。CEUS模式下，造影劑所處于的位置便是引流淋巴結(jié)及SLN的位置。淋巴造影顯示乳腺癌SLN位置，對于確定乳腺癌SLN活檢位置有重要作用。淋巴造影下導(dǎo)絲定位對乳腺癌SLN的檢出率為89%～97%，是一項(xiàng)簡便、無創(chuàng)的術(shù)前SLN定位方法[10]。

CEUS能夠呈現(xiàn)通暢的淋巴結(jié)引流結(jié)構(gòu)，但對于遭腫瘤侵犯的淋巴引流結(jié)構(gòu)無法顯示。這可能是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞侵犯使得淋巴結(jié)內(nèi)引流結(jié)構(gòu)遭到破壞，淋巴液無法到達(dá)腫瘤所處位置。因此，正常組織有顯影與腫瘤侵犯組織無顯影之間產(chǎn)生鮮明對比，這是CEUS評估SLN性質(zhì)的病理生理基礎(chǔ)。SLN的CEUS增強(qiáng)模式通常包括均勻增強(qiáng)型、不均勻增強(qiáng)型、微弱或無增強(qiáng)型，均勻增強(qiáng)型定義為陰性，不均勻增強(qiáng)型或微弱/無增強(qiáng)定義為陽性。本研究顯示，陰性SLN主要表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)(93.98%)，提示均勻增強(qiáng)是SLN良性的CEUS表現(xiàn)，與先前報(bào)道[11]一致。本研究基于腫瘤侵犯淋巴結(jié)阻斷其引流的病理生理基礎(chǔ)，也將造影劑局部缺失以及無造影劑灌注作為CEUS診斷SLN轉(zhuǎn)移的特征，結(jié)果顯示，CEUS評估浸潤性乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移的敏感度為87.10%，特異度為91.57%，準(zhǔn)確度為90.35%，與既往報(bào)道[12]接近，同時(shí)ROC分析顯示診斷的曲線下面積為0.893，提示術(shù)前經(jīng)皮CEUS對乳腺癌SLN定性評估有較高價(jià)值。

然而，術(shù)前經(jīng)皮CEUS評估SLN狀態(tài)仍存在一定的假陰性率與假陽性率。在本研究中，經(jīng)皮CEUS術(shù)前評估的假陰性率為12.90%，原因可能在于：(1)SLN轉(zhuǎn)移包括宏轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移以及單個(gè)細(xì)胞轉(zhuǎn)移，對于一些微小轉(zhuǎn)移或者單個(gè)細(xì)胞轉(zhuǎn)移的患者而言，其淋巴結(jié)常未發(fā)生明顯的解剖結(jié)構(gòu)改變，CEUS難以顯示淋巴結(jié)引流等異常；(2)SLN出現(xiàn)宏轉(zhuǎn)移時(shí)，雖然淋巴管出現(xiàn)阻塞，造影劑難以到達(dá)SLN，但可經(jīng)旁支通路抵達(dá)未受到腫瘤侵犯的淋巴結(jié)，進(jìn)而造成先顯影淋巴結(jié)為SLN的錯(cuò)覺，進(jìn)而造成漏診。本研究中，經(jīng)皮CEUS術(shù)前評估的假陽性率為8.43%，出現(xiàn)假陽性的原因可能與淋巴結(jié)所處位置較深、淋巴管分散引流、組織壓力及良性淋巴結(jié)的炎癥反應(yīng)有關(guān)。部分良性淋巴結(jié)也存在著不均勻增強(qiáng)，因此不能簡單地將不均勻增強(qiáng)判定為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。徐玉瑞等[13]研究表明，CEUS聯(lián)合多點(diǎn)注射亞甲藍(lán)定位能夠提高對乳腺癌SLN的診斷效能，因此在CEUS中可通過聯(lián)合其他示蹤方法，以盡可能發(fā)揮診斷優(yōu)勢。此外，本研究還顯示，SLN陽性組淋巴結(jié)縱徑、橫徑均大于SLN陰性組，這與郝蕾娜等[14]報(bào)道一致，提示淋巴結(jié)徑對于SLN性質(zhì)評估有一定參考意義。

綜上，經(jīng)皮CEUS診斷浸潤性乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度較高，由于其具有無創(chuàng)、簡便的優(yōu)點(diǎn)，可作為術(shù)前定性評估乳腺癌SLN的有效手段。但是，本研究為單中心小樣本量研究，關(guān)于CEUS診斷SLN轉(zhuǎn)移的價(jià)值仍需多中心、大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證；此外，關(guān)于SLN增強(qiáng)模式與病理性質(zhì)的關(guān)系仍需進(jìn)一步探索，以為CEUS在乳腺癌SLN診斷中提供更可靠的指導(dǎo)。