閆靜，李興茹 ，周世杰，李興雙，張學(xué)斌，王卉，唐廣賢

(1.石家莊市人民醫(yī)院眼科；2.石家莊市婦幼保健院眼科，河北 石家莊 050000)

弱視患兒不僅表現(xiàn)為視力低下，而且各種高級視功能也低于正常兒童，嚴(yán)重影響患兒的身心健康及生活學(xué)習(xí)。在我國弱視患兒的發(fā)病率為2%～4%[1]。因病因不同分為斜視性、屈光參差性、屈光不正性及形覺剝奪性弱視，其中屈光不正性弱視最為常見，占弱視總發(fā)病率的50%以上。屈光不正可引起調(diào)節(jié)功能紊亂，進而導(dǎo)致視網(wǎng)膜物象模糊誘發(fā)弱視，大部分屈光不正性弱視患兒均存在調(diào)節(jié)功能障礙[2]。調(diào)節(jié)訓(xùn)練可通過強化晶狀體對角膜光學(xué)缺陷的補償作用，使進入眼內(nèi)的光線聚集更符合視網(wǎng)膜成像需求，快速有效地改善成像質(zhì)量，迅速提升弱視兒童的視力，在弱視訓(xùn)練中具有良好的輔助作用[3]，目前已成為臨床研究的熱點之一[4-5]。本研究旨在探討家庭傳統(tǒng)療法加入調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練治療弱視的應(yīng)用效果，對不同年齡、程度、屈光原因進行了分組研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)性選取2017年6月至2019年6月就診于石家莊市人民醫(yī)院的105例(210眼)屈光不正性弱視患兒，所有患兒均戴鏡3個月測矯正視力后，按不同治療方式分為實驗組53例(106眼)和對照組52例(104眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：屈光不正性弱視的診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會斜視與小兒眼科學(xué)組制訂的《中國兒童弱視防治專家共識(2021年)》及中華眼科學(xué)會全國兒童弱視斜視防治學(xué)組制訂的《弱視的定義、分類及療效評價標(biāo)準(zhǔn)》[1，6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非中心注視、屈光參差性、斜視性及形覺剝奪性的弱視患兒；(2)合并有器質(zhì)性眼病、重要器官功能不全；(3)無法配合訓(xùn)練的患兒。實驗組中，男性29例，女性24例；3～6歲24例，7～9歲22例，10～12歲7例；輕度17例，中度30例，重度6例；遠(yuǎn)視性17例，近視性7例，遠(yuǎn)視散光性18例，近視散光性11例。對照組中，男性25例，女性27例；3～6歲25例，7～9歲17例，10～12歲10例；輕度19例，中度25例，重度8例；遠(yuǎn)視性21例，近視性5例，遠(yuǎn)視散光性14例，近視散光性12例。兩組患兒的性別、平均年齡等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 觀察指標(biāo)

所有患兒均接受視力(國際標(biāo)準(zhǔn)視力表)、散瞳檢影驗光(均用硫酸阿托品眼用凝膠散瞳3次/日×3天)、調(diào)節(jié)功能檢查(調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)滯后量)。調(diào)節(jié)幅度用推進法，調(diào)節(jié)靈活度用±2.00 D翻轉(zhuǎn)法，調(diào)節(jié)滯后量用融合性交叉柱鏡法檢測，所有檢查均由同一驗光師完成。

1.3 治療方案

對照組采用家庭傳統(tǒng)治療方法：(1)配戴合適的屈光矯正眼鏡(處方原則：近視：最佳矯正視力的最低度數(shù)；遠(yuǎn)視：給予約2/3檢影驗光度數(shù)，保持眼位正位；散光：散光度數(shù)足矯)；(2)每日益視軟件視覺刺激訓(xùn)練15 min、視覺精細(xì)訓(xùn)練15 min(根據(jù)患兒視力情況，選擇對應(yīng)的等級訓(xùn)練)。實驗組：在對照組基礎(chǔ)上增加家庭每日雙眼調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練：(1)±2.00 D翻轉(zhuǎn)拍法5 min；(2)遠(yuǎn)近字母表法5 min。兩組患兒基本痊愈后，減少訓(xùn)練項目鞏固治療3個月。

為了溝通與督促，兩組分別建立微信群，每日在群內(nèi)提醒，家長在微信群中反饋訓(xùn)練情況。根據(jù)反饋按依從性分為3組：依從性高：每天按時完成；依從性一般：一周完成4～6 d；依從性差：一周完成≤3 d。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治療及隨訪12個月后，參考《弱視的定義、分類及療效評價標(biāo)準(zhǔn)》《弱視診斷專家共識》[7]擬定療效評定標(biāo)準(zhǔn)：(1)達(dá)目標(biāo)視力所用時間：每個月隨訪1次，記錄治療后的最佳矯正視力，記錄弱視眼達(dá)“進步”視力及“基本痊愈”視力所用訓(xùn)練時間。視力減退、不變或提高僅1行為無效，視力較治療前改善≥2行為進步，矯正視力達(dá)0.9及以上為基本痊愈，停訓(xùn)練后隨訪6個月無回退為痊愈；(2)有效率：有效率(%)=(進步+基本痊愈+痊愈)眼數(shù)/總眼數(shù)×100%；(3)調(diào)節(jié)功能：記錄兩組患兒治療前和治療后的調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)滯后量；(4)屈光的等效球鏡度：對兩組患兒治療前和治療后進行阿托品散瞳檢影驗光，記錄等效球鏡屈光度；(5)眼軸長：對兩組患兒治療前及治療后進行IOL master眼軸測量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 依從性

實驗組患兒依從性高、一般、差的例數(shù)分別為10例、34例、9例，對照組分別為15例、26例、11例。兩組患兒訓(xùn)練依從性對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.486，P=0.627)。

2.2 達(dá)目標(biāo)視力所用時間

實驗組患兒106眼的矯正視力達(dá)“進步”所用平均時間為(4.45±1.20)個月，對照組患兒104眼的矯正視力達(dá)“進步”所用平均時間為(5.74±1.92)個月，實驗組所用時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.832，P<0.001)；實驗組患兒106眼的矯正視力達(dá)“基本痊愈”所用平均時間為(8.23±1.51)個月，對照組患兒104眼的矯正視力達(dá)“基本痊愈”所用平均時間為(9.59±1.50)個月，實驗組所用時間亦短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-6.543，P<0.001)。

2.3 有效率

隨訪12個月后，實驗組有效率為94.34%，高于對照組的83.65%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.146，P=0.013)。在不同年齡段患兒中，實驗組7～9歲年齡段患兒的有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.175，P=0.041)，兩組其它年齡段患兒有效率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在不同病情程度患兒中，實驗組中度弱視患兒的有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.887，P=0.027)，兩組其它病情程度患兒有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在不同屈光原因患兒中，實驗組遠(yuǎn)視散光性弱視患兒的有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.047，P=0.044)，兩組其它屈光原因患兒有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療有效率比較[n(%)]

2.4 調(diào)節(jié)功能

治療前，兩組的調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)滯后量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療及隨訪12個月后，實驗組的調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)滯后量優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后眼調(diào)節(jié)功能的比較

2.5 屈光度

分類前比較，治療前及治療后實驗組患兒屈光的等效球鏡度與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。按不同屈光原因分類后比較，治療前兩組屈光的等效球鏡度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組的等效球鏡度均降低，其中遠(yuǎn)視性及近視散光性、遠(yuǎn)視散光性弱視的等效球鏡度兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.038，P=0.045；t=2.139，P=0.038；t=2.029，P=0.047)，近視性弱視的等效球鏡度兩組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患兒治療前后屈光度對比

2.6 眼軸長

分類前比較，治療前及治療后實驗組患兒與對照組患兒眼軸長度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。按不同屈光原因分類后比較，治療前兩組眼軸長差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組的眼軸長度均有增長，其中遠(yuǎn)視性及近視散光性、遠(yuǎn)視散光性弱視的眼軸長度兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.071，P=0.042、t=-2.114，P=0.040、t=-2.201，P=0.031)，近視性弱視類兩組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患兒治療前后眼軸長度的對比

3 討論

本研究實驗組采用調(diào)節(jié)訓(xùn)練加入家庭傳統(tǒng)訓(xùn)練的方法，雖增加了調(diào)節(jié)訓(xùn)練，延長了訓(xùn)練時間，但提高了趣味性，患兒均能堅持完成。兩組患兒的依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3歲前為視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，6歲前為發(fā)育期，12歲前為敏感期，在此期間及時進行正確、規(guī)范的弱視治療能夠使弱視兒童獲得良好的視覺功能，基本上均可痊愈。弱視的最佳治療時間段為3～6歲，超過12歲后將會變得很困難，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療是弱視治療的基本原則[8]。本研究實驗組患兒的矯正視力達(dá)“進步”“基本痊愈”所用平均時間均短于對照組，說明調(diào)節(jié)訓(xùn)練的加入能加速視力的提升，縮短治療時間，促進患兒更快的恢復(fù)。本研究中，兩組弱視患兒的治療有效率均不低于其他弱視治療方法的有效率[7]，且實驗組有效率高于對照組，尤其是7～9歲組，提示調(diào)節(jié)訓(xùn)練加入家庭傳統(tǒng)治療方法優(yōu)于單純的家庭傳統(tǒng)治療方法，可提高弱視治療的有效率。但在低齡及高齡兒童中優(yōu)勢并不明顯，考慮樣本量較小，有待進一步研究。實驗組各年齡組間療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明調(diào)節(jié)訓(xùn)練加入家庭傳統(tǒng)治療方法對3～12歲的弱視兒童均有很好的治療效果。

人眼從遠(yuǎn)到近視物時，睫狀肌發(fā)生收縮，晶狀體突出，屈光力提高；從近到遠(yuǎn)視物時，睫狀肌放松，屈光力減少，通過改變晶狀體的形態(tài)以增強眼的屈光力，使眼前不同距離的物像在視網(wǎng)膜上聚焦而得到清晰物像的能力稱之為調(diào)節(jié)，是良好視功能的基礎(chǔ)[9]，主要監(jiān)測指標(biāo)為調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)滯后量。Grant等[10]發(fā)現(xiàn)，弱視眼由于視力差，會影響調(diào)節(jié)的精確性和弱視患兒矯正視力的提高，視力達(dá)正常后若調(diào)節(jié)功能仍較差，亦不能獲得清晰、舒適、持久的視覺質(zhì)量，因此調(diào)節(jié)功能的改善有利于弱視患兒的視覺恢復(fù)。本研究通過翻轉(zhuǎn)拍、遠(yuǎn)近字母表來提高調(diào)節(jié)靈敏度，及調(diào)節(jié)幅度，結(jié)果顯示，雖治療及隨訪12個月后兩組的調(diào)節(jié)功能比治療前均有改善，但實驗組優(yōu)于對照組。

傳統(tǒng)的弱視訓(xùn)練多為近距離訓(xùn)練，治療效果評估指標(biāo)主要是矯正視力，而忽略了屈光度變化及眼軸增長的情況，長期近距離訓(xùn)練使許多患兒在弱視治療的同時伴隨屈光度的過度增長[11]。并且近幾年由于兒童自身發(fā)育、近距離用眼、不正當(dāng)用眼過度等問題致使屈光度持續(xù)增大，眼軸長度亦不斷增長，使整體治療效果不佳，給患兒身心健康和生活學(xué)習(xí)造成不利影響[12]。本研究按屈光原因?qū)θ跻晝和M行分類，結(jié)果提示兩組訓(xùn)練方法均可以有效提升弱視患兒視力，而調(diào)節(jié)訓(xùn)練加入后對遠(yuǎn)視散光性弱視患兒的視力提升更有益，且可有效降低遠(yuǎn)視性弱視患兒的屈光度，促進眼軸增長，與楊桂珍[13]研究相符，可延緩近視散光性及遠(yuǎn)視散光性弱視患兒屈光度的增長，減緩眼軸增長，但近視性弱視兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，是否與本研究中弱視患兒近視的度數(shù)較高有關(guān)仍有待進一步研究。

綜上，調(diào)節(jié)訓(xùn)練聯(lián)合家庭傳統(tǒng)療法治療弱視對弱視患兒的視力及視功能的恢復(fù)有重要意義，有較高的可行性及實用性。在本研究中，由于對屈光不正性弱視患兒細(xì)化分類后研究的樣本量較少，存在一定的局限性，有待今后進行大樣本、多中心的臨床隨機研究。