王毅

(攀枝花學院附屬醫(yī)院甲乳外科，四川 攀枝花 617000)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是常見的甲狀腺上皮源性惡性腫瘤，約占90%[1]。PTC生長緩慢，具有相對惰性的生物學行為，發(fā)生局部侵襲或遠端轉移的概率較低，大多數(shù)患者經(jīng)傳統(tǒng)開放性手術治療具有良好預后，生存率較高[2]。但傳統(tǒng)開放性手術的切口較長，形成較為明顯的頸部疤痕，增加患者心理負擔[3]。在微創(chuàng)技術不斷發(fā)展及人們美容需求日益增加的背景下，腔鏡甲狀腺手術應運而生。腔鏡輔助甲狀腺手術由于具有切口小、操作簡便的特點而廣泛應用于甲狀腺手術中[4]。研究[5]表明，與傳統(tǒng)開放手術相比，腔鏡輔助甲狀腺切除術治療甲狀腺良性結節(jié)切口長度較小，美容效果較好。腔鏡輔助甲狀腺切除術用于治療甲狀腺疾病雖已取得較好臨床效果，但對于治療PTC的臨床療效仍存在爭議。本研究旨在對比分析經(jīng)胸骨切跡入路腔鏡甲狀腺手術與傳統(tǒng)開放手術治療PTC療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年5月于攀枝花學院附屬醫(yī)院進行治療的110例PTC患者為研究對象，依據(jù)手術方式不同分為對照組(n=57)和觀察組(n=53)。本研究獲醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者知情同意，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)首次進行手術治療；(2)年齡18～75歲；(3)經(jīng)術前評估確認為淋巴結陰性；(4)經(jīng)術前B超或穿刺檢查提示為甲狀腺癌；(5)術后病理檢查確認為PTC。排除標準：(1)頸部或上胸部手術史；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)遠處轉移；(4)妊娠及哺乳期婦女。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組：常規(guī)術前準備，指導患者仰臥位，肩部墊高使患者頭后仰，氣管插管全身麻醉；取胸骨切跡水平正中上方做6～8 cm橫向切口，逐層切開頸闊肌及頸白線，牽拉胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺及峽部，鈍性分離甲狀腺真假被膜，游離甲狀腺，結扎周圍血管，結扎時注意緊貼腺體上下極，注意保護喉上及喉返神經(jīng)，注意結扎甲狀腺下極血管時保留甲狀旁腺供給血管；根據(jù)病灶位置進行腺葉切除+峽部切除術、甲狀腺全切除術、甲狀腺次全切除術，清掃患側中央?yún)^(qū)淋巴結；沖洗創(chuàng)面、止血，留置引流管并使用可吸收線逐層縫合，固定引流管，包扎切口；術后密切觀察引流液量及引流液顏色，視情況拔除引流管。觀察組：常規(guī)術前準備，指導患者仰臥位，肩部墊高使患者頭后仰，氣管插管全身麻醉；取胸骨大凹上方2 cm做2～4 cm橫向切口，分離皮瓣，逐層切開頸闊肌及頸白線；建立操作空間，使用30 °硬質腔鏡(5 mm)，超聲刀緊貼甲狀腺凝結切斷甲狀腺中血管及甲狀腺上血管；游離甲狀腺并注意保護喉上及喉返神經(jīng)；切除病灶，注意避開甲狀旁腺，清掃周圍淋巴結；沖洗創(chuàng)面、止血，鏡下逐層縫合，留置引流管；術后操作同對照組。

1.3 觀察指標

(1)臨床相關指標：包括手術時間、術中出血量、術后總引流量、中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)目、拔管時間、住院時間；(2)手術應激指標：于術前1 d、術后1 d、術后3 d抽取患者空腹靜脈血5 mL，室溫靜置15 min后， 4 500 rpm離心10 min取血清，冰箱-20 ℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫分析法檢測血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、丙二醛(MDA)水平及超氧化物歧化酶(SOD)活性，試劑盒均購自深圳子科生物科技有限公司(貨號：ZK-H064、ZK-H238、ZK-H936、ZK-H294)，操作嚴格按試劑盒說明書進行；(3)術后并發(fā)癥發(fā)生率：包括切口出血、暫時性喉返神經(jīng)損傷、切口感染等；(4)術后美容效果：于術后6個月使用美容效果評分系統(tǒng)(numerical score system，NSS)評價術后切口瘢痕美觀滿意度，由患者本人進行評價，分數(shù)范圍0～10分，得分越高則滿意度越高；同時測量瘢痕長度。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床相關指標比較

兩組患者手術時間、術中出血量、術后總引流量、中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)目、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組住院時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床相關指標比較

2.2 兩組患者手術應激指標比較

兩組患者術前1 d及術后1 d、3 d的TNF-α、IL-6、MDA、SOD水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1 d及術后3 d，觀察組NF-α、IL-6、MDA水平低于對照組(P<0.05)，SOD水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術應激指標比較

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者術后美容效果比較

觀察組NSS評分高于對照組(P<0.05)，瘢痕長度小于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后美容效果比較

3 討論

隨著社會不斷發(fā)展，人們對術后疤痕的關注度日益增加，傳統(tǒng)開放型甲狀腺手術雖然具有良好的治療效果，但術后傷口大、恢復時間較長、頸部疤痕明顯，給患者帶來較大心理壓力[6]。研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，手術應激所產(chǎn)生的免疫應答可影響機體恢復。因此，在保證療效的前提下，如何減小手術應激反應、促進恢復及隱蔽術后疤痕已成為醫(yī)學界研究的熱點內(nèi)容之一。腔鏡輔助甲狀腺切除術可使手術視野更加清晰，在一定程度上減少對周圍神經(jīng)血管的損傷，且腔鏡輔助能由于放大作用能及時處理甲狀腺切除后的微小滲血，減少出血風險[9]。與傳統(tǒng)開放手術治療方式相比，腔鏡輔助甲狀腺切除術可提供較好的手術操作空間，且手術切口較小[10-11]。

本研究結果顯示，兩組患者手術時間、術中出血量、術后總引流量、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組住院時間短于對照組(P<0.05)，提示了腔鏡輔助甲狀腺切除術可促進PTC患者術后恢復。丁科等[12]研究結果顯示，腔鏡輔助甲狀腺切除術與開放手術的住院時間無差異，與本研究不同，可能與術后恢復受到患者身體狀況、術后護理質量等多種因素影響有關。兩組淋巴結清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明腔鏡輔助甲狀腺切除術未降低淋巴結清掃的范圍和完整性。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明腔鏡輔助甲狀腺切除術治療PTC安全性良好。

手術應激可激活免疫系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，增加炎癥因子如TNF-α、IL-6釋放；生物膜受氧自由基攻擊后產(chǎn)生MDA，其水平的高低可反應機體氧化損傷的程度；SOD為機體重要的抗氧化物質，可清除體內(nèi)過多的氧自由基[13-14]。因此，通過對血清TNF-α、IL-6、MDA、SOD水平的檢測，可評估手術對機體產(chǎn)生的應激反應程度。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組術后1 d、術后3 d的血清TNF-α、IL-6、MDA水平低于對照組(P<0.05)，SOD水平高于對照組(P<0.05)，提示與傳統(tǒng)開放手術相比，腔鏡輔助甲狀腺切除術產(chǎn)生的應激反應較小。分析原因可能有以下三點：(1)腔鏡輔助甲狀腺切除術切口較小，雖然手術過程在皮下分離建造手術空間，但分離操作是在淺層與深層筋膜之間進行，在一定程度上減少對機體創(chuàng)傷，減輕應激反應；(2)腔鏡輔助甲狀腺切除術過程中使用超聲刀進行分離、切割和止血，對機體損傷更??；(3)腔鏡放大作用使術野更加清晰，避免了對甲狀腺周圍神經(jīng)進行不必要的切割，進一步減輕手術創(chuàng)傷及應激反應。

手術瘢痕是甲狀腺癌患者較為關心的重點之一，瘢痕的形成與切口位置、皮膚類型、縫合技術等有關[15-16]。而甲狀腺癌手術切口位于頸部，該部位皮膚張力較大，加上傳統(tǒng)開放手術治療在手術過程中需在較大范圍內(nèi)游離腺體而產(chǎn)生大切口，瘢痕增生程度較大，從而留下長而明顯的疤痕。一般情況下，手術瘢痕在術后6個月開始成熟，本研究評價的瘢痕均為術后6個月的成熟瘢痕。本研究結果表明，腔鏡輔助甲狀腺切除術治療PTC的術后美容滿意度較高，瘢痕較短，在美觀方面更能符合患者的需求。有研究[17]顯示，腔鏡輔助甲狀腺切除術的平均頸部瘢痕長度為1.9 cm，常規(guī)手術為3.9 cm，與本研究結果存在差異，原因可能與手術瘢痕受到術者操作技術、手術縫合線、患者自身體質及術后切口護理等多種因素影響有關。

綜上所述，腔鏡輔助甲狀腺切除術治療PTC的手術治療效果、安全性與傳統(tǒng)開放手術相似，而腔鏡輔助甲狀腺切除術引起的機體應激反應更輕，且美容效果更好。但本研究仍存在樣本量較少，隨訪時間較短的不足之處，且未進行長期隨訪分析兩種術式對生存率及復發(fā)率的影響，還需進行多中心、長期隨訪研究以進一步證實該術式的治療效果。