魏永東

【摘 要】目的：探析分娩鎮(zhèn)痛中采用低濃度羅哌卡因與小劑量舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用的效果。方法：對(duì)112例單胎足月妊娠孕婦進(jìn)行遴選，至我院就診進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛區(qū)間：2020年3月至2021年3月，就隨機(jī)原則展開組別劃分，觀察組所納56例孕婦給予0.1%羅哌卡因+0.4μg /ml舒芬太尼，對(duì)照組所納56例孕婦則給予0.15%羅哌卡因+0.5μg /ml舒芬太尼，比較兩組患者的鎮(zhèn)痛效果、神經(jīng)阻滯發(fā)生情況、產(chǎn)程用時(shí)及不良反應(yīng)率。結(jié)果：兩組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的疼痛分值無(wú)明顯差異（P>0.05）；兩組神經(jīng)阻滯評(píng)分情況，觀察組0分者比率高于對(duì)照組，1分者比率低于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）；觀察組孕婦的第一產(chǎn)程用時(shí)相較對(duì)照組明顯縮短（P<0.05），第二與第三產(chǎn)程比較，兩組無(wú)差異（P>0.05）；觀察組孕婦的不良反應(yīng)率結(jié)果14.18%（8/56）低于對(duì)照組37.50%（21/56）（P<0.05）。結(jié)論：將0.1%羅哌卡因與0.4μg /ml舒芬太尼于分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用，以硬膜外腔脈沖式間斷注射的方式給予，鎮(zhèn)痛效果良好，神經(jīng)阻滯發(fā)生率低，且不會(huì)影響產(chǎn)程進(jìn)度，具較高安全性。

【關(guān)鍵詞】低濃度；羅哌卡因；舒芬太尼；小劑量；分娩鎮(zhèn)痛

孕婦在分娩的過程中，承受著子宮肌肉收縮所誘發(fā)的僅次于燒傷灼痛的疼痛感，會(huì)使孕婦情緒焦灼、心情煩躁，并引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，不利于分娩的順利推進(jìn)和母嬰安全。因此對(duì)于分娩疼痛進(jìn)行有效控制與規(guī)避，是當(dāng)前產(chǎn)科領(lǐng)域的研究重點(diǎn)[1]。羅哌卡因、舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中為首選藥物，前者有更低的心臟與神經(jīng)毒性，且經(jīng)低濃度應(yīng)用，即可實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)感覺分離阻滯；后者為強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，低劑量應(yīng)用時(shí)，母嬰安全性更高[2，3]。二者聯(lián)合使用，可在減少分娩鎮(zhèn)痛用藥量的同時(shí)起到良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究即針對(duì)低濃度羅哌卡因聯(lián)合小劑量舒芬太尼于分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的效果展開探析，并將詳情以述下文。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)112例單胎足月妊娠孕婦進(jìn)行遴選，至我院就診進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛區(qū)間：2020年3月至2021年3月期間，就隨機(jī)原則展開組別劃分。對(duì)照組56例，年齡23歲～37歲，平均年齡（26.93±2.29）歲，體質(zhì)量62kg～75kg，平均體質(zhì)量（67.21±4.34）kg；初產(chǎn)婦/經(jīng)產(chǎn)婦：39/17，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)/Ⅱ級(jí)：32/24。觀察組56例，年齡22歲～38歲，平均年齡（26.57±2.05）歲，體質(zhì)量61kg～76kg，平均體質(zhì)量（66.89±4.15）kg；初產(chǎn)婦/經(jīng)產(chǎn)婦：38/18，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)/Ⅱ級(jí)：31/25。兩組資料均衡（P>0.05），且均對(duì)知情同意書進(jìn)行簽署，排除麻醉用藥和椎管內(nèi)麻醉操作禁忌、重要器官功能障礙、凝血功能與免疫系統(tǒng)異常以及胎兒畸形、發(fā)育遲緩、明顯妊娠期合并癥者。

1.2 方法

給予所有孕婦吸氧以及心率、血壓、血氧飽和度、宮縮強(qiáng)度、胎心率等監(jiān)測(cè)，在宮口呈2cm～3cm時(shí)，經(jīng)由L3/L4間隙施以硬膜外穿刺，確認(rèn)無(wú)誤，向頭端進(jìn)行4cm置管，并給予一次性切口貼進(jìn)行妥善固定。首次給藥前，需給予3ml實(shí)驗(yàn)劑量的碳酸利多卡因，5min后，觀察無(wú)腰麻征象，按組將10ml鎮(zhèn)痛藥經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予，隨后連接脈沖式鎮(zhèn)痛泵自主給藥，1次4.5ml～5ml，時(shí)間鎖定30min，控制最高劑量10ml/h。觀察組孕婦給予0.1%羅哌卡因+0.4μg /ml舒芬太尼，對(duì)照組孕婦則給予0.15%羅哌卡因+0.5μg /ml舒芬太尼。在孕婦分娩過程中，助產(chǎn)士全程陪伴，并及時(shí)進(jìn)行宮口擴(kuò)張情況檢查，在宮口全開時(shí)給予輔助分娩，分娩后帶泵在產(chǎn)房觀察2小時(shí)出產(chǎn)房，并將硬膜外導(dǎo)管拔出。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)兩組孕婦不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度進(jìn)行比較，以視覺模擬VAS值評(píng)估方式進(jìn)行，0分～10分前提下，分值越高疼痛越劇烈；②經(jīng)由改良Bromage評(píng)分對(duì)兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況進(jìn)行反饋，其中0分為無(wú)阻滯；1分可屈膝但下肢無(wú)法抬起；2分為僅能進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)；3分為下肢完全無(wú)法活動(dòng)；③對(duì)產(chǎn)程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；④對(duì)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較

經(jīng)對(duì)鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)分析，兩組患者的各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的疼痛分值無(wú)明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2 神經(jīng)阻滯發(fā)生情況

兩組孕婦的神經(jīng)阻滯評(píng)分情況，觀察組0分者比率高于對(duì)照組，1分者比率低于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05），見表2。

2.3 產(chǎn)程對(duì)比

觀察組第一產(chǎn)程用時(shí)相較對(duì)照組明顯縮短（P<0.05），第二與第三產(chǎn)程兩組無(wú)差異（P>0.05），見表3。

2.4 不良反應(yīng)

觀察組患者中寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、低血壓各1例，胎兒心動(dòng)過緩2例，惡心嘔吐3例，不良反應(yīng)率14.18%（8/56）；對(duì)照組患者中寒戰(zhàn)3例、低血壓5例、惡心嘔吐7例、皮膚瘙癢2例、胎兒心動(dòng)過緩4例，不良反應(yīng)率37.50%（21/56），兩組相較，差異顯著（2χ=7.864，P=0.005）。

3 討論

伴隨民眾生活質(zhì)量在近年的不斷提高，無(wú)痛分娩的渴求越發(fā)高漲。因?qū)Ψ置涮弁催^于恐懼，選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦比率越發(fā)增加，這也使得我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下[4]。對(duì)于低濃度局麻藥物的應(yīng)用，可使產(chǎn)婦痛覺神經(jīng)纖維阻滯，而高濃度藥物，則可對(duì)神經(jīng)纖維形成阻滯作用，這也是無(wú)痛分娩可得以實(shí)現(xiàn)的理論基礎(chǔ)，對(duì)于藥物濃度的選擇，對(duì)于最終的呈現(xiàn)結(jié)果有著關(guān)鍵影響。

羅哌卡因?qū)匍L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，在應(yīng)用時(shí)，對(duì)心腦血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)存在微小毒性，進(jìn)而產(chǎn)生感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯，當(dāng)其濃度高于0.25%時(shí)，會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)進(jìn)行阻斷，0.25%以下，僅阻斷感覺神經(jīng)，而且，對(duì)于產(chǎn)婦子宮、胎盤血流均無(wú)顯著影響，故于臨床獲廣泛應(yīng)用[5，6]。舒芬太尼為芬太尼衍生物，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)勁，其對(duì)于μ阿片受體有較高親和力，可在較短時(shí)間內(nèi)起效，且鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。將兩者聯(lián)合應(yīng)用，可有效緩解產(chǎn)婦疼痛感，且可規(guī)避單用一種藥物所產(chǎn)生的較多副作用[7]。本文中，兩組患者在鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用后，疼痛VAS評(píng)估值均有較高幅度的下降，但兩組患者比較無(wú)意義（P>0.05），提示低濃度的羅哌卡因與小劑量的舒芬太尼應(yīng)用同樣可起到與常規(guī)濃度與劑量的鎮(zhèn)痛效果；觀察組神經(jīng)阻滯評(píng)價(jià)為0分的產(chǎn)婦比率高于對(duì)照組，1分者比率低于對(duì)照組，提示低濃度、小劑量應(yīng)用可降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯發(fā)生率，分析為低濃度羅哌卡因的脈沖式間斷注射，使神經(jīng)內(nèi)總量處于較低的水平，而較高濃度羅哌卡因進(jìn)行間斷注射時(shí)，神經(jīng)外濃度保持著持續(xù)高于神經(jīng)內(nèi)的狀態(tài)，當(dāng)總濃度達(dá)到運(yùn)動(dòng)纖維阻滯閾值，便增加運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率或嚴(yán)重程度，這本質(zhì)上與局部麻醉依賴于神經(jīng)縱向阻滯長(zhǎng)度有關(guān)[8]。此外，因神經(jīng)阻滯作用，可使子宮收縮時(shí)間延長(zhǎng)、宮縮因此而有所減弱，故而較高濃度、較大劑量應(yīng)用，可使第一產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，本文結(jié)果即顯示觀察組第一產(chǎn)程用時(shí)短于對(duì)照組（P<0.05），第二與第三產(chǎn)程無(wú)差異（P>0.05），證實(shí)上述。此外，在不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)方面，觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），考慮與舒芬太尼劑量降低后，阿片類藥物常見的皮膚瘙癢、惡心嘔吐等副作用有所減少有關(guān)。

總之，將0.1%羅哌卡因與0.4μg /ml舒芬太尼于分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用，以硬膜外脈沖式間斷注射的方式給予，鎮(zhèn)痛效果良好，神經(jīng)阻滯發(fā)生率低，且可使產(chǎn)程進(jìn)度加快，并具較高安全性。

參考文獻(xiàn)

[1] SALLY K A，SANJEEVA R，GOLDSTEIN R F.Association of GestationalWeight Gain With Maternal and Infant Outcomes：A Systematic Review and Meta-analysis[J]. JAMA，2017，317（21）：2207-2225.

[2] 馬李，李彩娟，馮善武.0.15% 羅哌卡因硬膜外給藥用于分娩鎮(zhèn)痛中爆發(fā)痛的治療效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，2（33）：148-151.

[3] QENG Q，YANG Z，ZHANG W，et al.Comparison of median effectiveconcentration of ropivacaine in multiparas or primiparas during epidural labor analgesia： STROBE compliant[J].Medicine，2020，99（1）：e18673.

[4] 趙曉杰.不同劑量羅哌卡因在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的效果對(duì)比[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2017，15（12）：76-77.

[5] 侯曉飛.硬膜外舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的療效及舒芬太尼的合適濃度研究[J].海峽藥學(xué)，2019，31（3）：198-199.

[6] DENNIS A T.Associations between maternal size and health outcomes for women undergoing caesarean section：a multicentre prospective observational study（The MUM SIZE Study） [J]. BMJOpen，2017，7（6）：e015630.

[7] 李冰，陳緒軍，郭艷，等.不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在硬膜外階梯式分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（4）：361-365.

[8] 鄭志平，趙冬玉.鞘內(nèi)注射不同劑量舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中 的應(yīng)用效果[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（30）：76-77.