潘兆萍，佘廣彤，王慧艷*，王文麗，周文柏，張 銘，虞 斌，孫彩鳳，楊麗萍

1南京醫(yī)科大學附屬常州婦幼保健院產科，2實驗室，3檢驗科，江蘇 常州 213016

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病，近年來GDM患病率持續(xù)上升，并可引起流產、早產、巨大兒、羊水過多等多種不良母嬰結局［1］。二甲雙胍在GDM 孕婦中應用的安全性和有效性不斷被證實。二甲雙胍在調節(jié)血糖的同時可以降低血清脂肪酸水平［2］，長鏈多不飽和脂肪酸（long chain polyunsaturated fatty acid，LC?PUFA）對于胎兒的大腦和視神經發(fā)育尤為重要。二甲雙胍可自由通過胎盤屏障進入胎兒循環(huán)［3］，是否會影響胎兒脂肪酸尤其是LC?PUFA 水平，相關報道較少，值得深入研究。本研究采用液相色譜?串聯(lián)質譜法，精準測定口服二甲雙胍及胰島素治療的GDM 孕婦血液和新生兒臍血中長鏈脂肪酸（long?chain fatty acid，LCFA）構成、含量，結合血糖、血脂生化指標，探討二甲雙胍對孕婦及胎兒體內必需脂肪酸的影響，從而評估二甲雙胍的安全性。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2018 年1 月—2020 年12 月在南京醫(yī)科大學附屬常州婦幼保健院定期產檢并住院分娩的單胎GDM孕婦為研究對象，年齡22～39歲，納入標準：①常州市常住居民；②從事輕體力勞動；③在孕24～28 周行75 g 葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）陽性；④孕婦及家屬簽署知情同意書。75g OGTT 正常標準：空腹血糖（fasting blood glu?cose，FBG）及服糖后1 h 血糖（1?hour postprandial glucose，1hPG）、2 h血糖（2?hour postprandial glucose，2hPG）分別低于5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一點血糖值達到或超過上述標準，同時FBG＜7.0 mmol/L、2hPG＜11.1 mmol/L 即診斷為GDM［4］。排除標準：①孕前有糖尿病、高血壓病史；②有其他妊娠合并癥和并發(fā)癥。研究對象診斷GDM 后即進行飲食、運動指導，監(jiān)測血糖情況，觀察2～4 周，其中血糖控制良好者32 例為G1 組，即FBG＜5.3 mmol/L，餐后1hPG＜7.8 mmol/L，餐后2hPG＜6.7 mmol/L［5］。血糖控制不滿意，即FBG＞5.3 mmol/L和/或餐后2hPG＞6.7 mmol/L 的患者，則需用藥物控制血糖。按照2015 年FIGO 藥物治療GDM 的標準，患者具備以下條件之一，使用口服降糖藥失敗率較高，應直接選用胰島素降糖：①妊娠20周前診斷為糖尿??；②妊娠30 周后需藥物控制血糖；③空腹血糖＞6.1 mmol/L；④餐后1hPG＞7.8 mmol/L；⑤孕期體重增加超過12 kg。若患者不符合以上條件，應選用二甲雙胍為治療的第一選擇［6］，按隨機法并自愿的原則，選擇二甲雙胍治療者納入G2組，共35例，后期需要聯(lián)用胰島素治療者予剔除，選擇胰島素治療者納入G3 組，共30 例，選擇同期年齡、孕次匹配的32例正常孕婦為正常對照組（N組）。本研究獲得南京醫(yī)科大學附屬常州婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會的批準（CZFY20181012?01）。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療方案

胰島素組予超短效胰島素三餐前皮下注射，必要時聯(lián)合長效胰島素睡前注射，初始劑量0.3～0.8 U/（kg·d），根據病情、孕期進展及血糖加以調整。二甲雙胍組排除使用二甲雙胍的禁忌證（肝腎功能損傷、感染風險的患者），口服二甲雙胍治療，起始劑量每日500 mg，連用1周，若無明顯不適，可根據血糖調整用量500 mg/次，每日兩次，或500 mg/次，每日3 次，2 周內據血糖情況調整，每日最大劑量不超過2 500～3 000 mg［7］。2～4周后評估，若血糖控制不滿意可加用胰島素控制血糖，聯(lián)用胰島素者則被剔除，最終G2組33例，G3組30例。

1.2.2 飲食指導方案

孕婦診斷為GDM 后，即到營養(yǎng)門診由營養(yǎng)師進行個體化飲食指導，根據孕婦的身高、體重、孕周、體力勞動強度計算每天的總能量。輕體力勞動者孕中晚期總能量=理想體重×30 kcal/（kg·d）+200 kcal，碳水化合物的推薦攝入量為33%～40%，蛋白質20%及脂肪40%，以滿足胎兒營養(yǎng)需要。飲食控制3 d 后監(jiān)測空腹及餐后血糖，每周復診1 次，調整飲食方案至血糖控制滿意，要求孕婦做好飲食和血糖記錄，定期隨訪，以確保其按配餐進食。

1.2.3 樣本采集

收集各產婦分娩前空腹靜脈血6 mL，同時在分娩時收集新生兒臍血6 mL，乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，以3 000 r/min離心10 min留取血清，并分為兩份置于-80 ℃凍存?zhèn)溆?，一份用于生化指標檢測，一份用于脂肪酸測定。取分娩前餐后2 h 末梢血約0.1 mL用于餐后2 h血糖測定。

1.2.4 實驗方法

入組時由專人測量孕婦身高、體重，收集孕前信息，計算孕前體重指數（body mass index，BMI）和孕期增重，采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖，羅氏血糖儀測定餐后2 h 血糖，全自動生化儀測血清血脂水平包括血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）水平，電化學發(fā)光法測血清胰島素（fasting insulin，FINS）水平，酶比色法測定血清游離脂肪酸（free fatty acid，FFA）水平，穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數（homeostasis model assessment?insulin resistance index，HOMA?IR）=（FPG×FINS）/22.50［8］，使用AB Sciex 公司生產的液相色譜串聯(lián)質譜檢測系統(tǒng)，使用C18 Column 液相色譜柱，色譜柱溫40 ℃，自動進樣器溫度4 ℃，質譜檢測采用電噴霧電離離子源（ESI），負離子MRM掃描模式，對血中11 種主要長鏈脂肪酸（long?chain fatty acids，LCFA）成分進行液相色譜分析。包括單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸，分別為二十碳一烯酸（eicosenoic acid，EA）、二十二碳五烯酸（docosapentaenoic acid，DPA）、亞油酸（linolenic acid，LA）、α?亞麻酸（α?lino?lenic acid，ALA）、花生四烯酸（arochidonic acid，AA）、二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）、磷脂酸（phosphatidic acid，PA）、油酸（oleic acid，OA）、二十碳五烯酸（eicosapentenoic acid，EPA）、w?6?二十二碳五烯酸（w?6?docosapentaenoic acid，DPA6）、γ?亞麻酸（gamma linolenic acid，GLA）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料均用均數±標準差（）表示，樣本均數比較采用One way ANOVA 檢驗，組間分析采用LSD比較。計數資料用率表示，行χ2檢驗。服從正態(tài)分布各變量間相關性采用Pearson相關分析，以相關系數r表示兩資料間的相關性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

比較4組孕婦的年齡、孕次、產次、診斷孕周，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），G2組產婦孕前BMI、分娩前BMI和G3組產婦孕前BMI、分娩前BMI均高于N 組和G1 組（P＜0.05），G2 組與G3 組孕前BMI、分娩前BMI 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；G2 組的干預孕周、G3 組的干預孕周晚于G1 組（P＜0.05）。75g OGTT 結果G2 組FBG、2hPG 高于G1 組（P＜0.05），G3 組FBG 高于G1 組（P＜0.05），G1、G2、G3組FBG、1hPG、2hPG均高于N組（P＜0.05，表1）。

表1 4組孕婦一般情況比較Table 1 Comparison of general data of pregnant women in four groups

2.2 妊娠結局比較

比較4組分娩孕周、新生兒體重、新生兒巨大兒發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），4組孕期增重比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩兩比較，G2組孕婦孕期增重低于N組、G1組和G3組（P＜0.05，表2）。

表2 4組妊娠結局比較Table 2 Comparison of pregnancy outcomes in four groups

2.3 分娩前生化指標比較

4 組母血TC、TG、FFA 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），G1、G2、G3 組FBG、2hPG 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但G2 組、G3 組FBG 均高于N組，G1組、G2組、G3組2hPG高于N組（P＜0.05），G2組HOMA?IR 高于N 組和G1 組（P＜0.05），N 組、G1組和G3 組HOMA?IR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 4組分娩前生化指標比較Table 3 Comparison of biochemical indexes before delivery in four groups

2.4 LCFA測定結果及比較

本研究測得母血和新生兒臍血LCFA 共11 種，分別為EA、DPA、LA、ALA、AA、DHA、PA、OA、EPA、DPA6、GLA。4 組母血LCFA 相比，G2 組EA（1.83±0.75）mmol/L、G3 組EA（1.93±0.95）mmol/L 高于G1組（1.35±0.47）mmol/L。G2組DPA（0.85±0.29）mmol/L含量高于N 組（0.71±0.30）mmol/L、G1 組（0.67±0.29）mmol/L和G3組（0.70±0.20）mmol/L（P＜0.05），G1、G2、G3 組EA、DPA 含量與N 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。4 組母血其余9 種LCFA 比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。4 組臍血11 種LCFA 比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。4 組臍血LCFA 含量與母血相比，EA、DPA、LA、ALA、PA、OA、EPA、DPA6、GLA 含量均低于母血中含量（P＜0.05），4組臍血中AA、DHA 與母血比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，圖1）。

圖1 4組母血和臍血LCFA含量比較Figure 1 Comparison of LCFA content between maternal blood and umbilical cord blood of four groups

2.5 相關性分析

母血EA、LA、ALA、AA、DHA、PA、OA、EPA、GLA 均與FBG 呈明顯負相關（P＜0.05），臍血11 種LCFA與FBG均未見明顯相關性（P＞0.05，表4）。

表4 LCFA與FBG的相關性分析Table 4 Correlation analysis between LCFA and FBG

3 討論

3.1 二甲雙胍用于GDM治療的現狀

近年來隨著二甲雙胍在妊娠期使用和研究的增多，2014年我國GDM 診治指南建議，孕婦一旦被確診為GDM，首先進行飲食及運動治療，如果血糖不能達標，首選胰島素治療，在知情同意的基礎上，部分GDM 孕婦可用二甲雙胍治療［9］。2015 年國際婦產科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）、2018 年美國母胎醫(yī)學會（So?ciety for Maternal?Fetal Medicine，SMFM）都相繼將二甲雙胍列為GDM 一線用藥［10］。但美國糖尿病學會（ADA）從2019年始不推薦作為一線用藥［11］，原因主要基于Rowan 等開展的二甲雙胍治療GDM 試驗（MIG試驗）［12］，這是迄今為止歷時最長、規(guī)模最大的隨機對照臨床試驗，隨訪二甲雙胍組子代9年，發(fā)現二甲雙胍組子代生長發(fā)育指標如體重、腰圍、上臂皮下脂肪超過胰島素組子代。但多項研究證實，GDM 孕婦使用二甲雙胍后血糖控制情況和母兒結局與單用胰島素相似，同時二甲雙胍還可減少患者孕期增重和新生兒低血糖的發(fā)生率，較胰島素更具優(yōu)勢［13-14］。因此對于胰島素用量較大或拒絕應用胰島素的GDM孕婦，在充分告知其風險的情況下可以使用二甲雙胍治療。

3.2 二甲雙胍對母血和臍血LCFA的影響

二甲雙胍的主要降糖機制是通過一磷酸腺苷激活的蛋白激酶（adenosine monophosphate?activated protein kinase，AMPK）途徑抑制肝糖異生和糖原分解，促進外周組織對葡萄糖的攝取和利用，增加對胰島素的敏感性［15］。同時通過激活AMPK，促進脂肪酸氧化，抑制脂肪細胞分解，降低血漿游離脂肪酸的水平［2］。脂肪酸是一類碳氫化合物，是構成中性脂肪、磷脂和糖脂的主要成分。其中LA 和ALA是人體必需的LCFA，自身不能合成，必須由食物供給，LC?PUFA 由其母體脂肪酸LA 和ALA 在體內通過一系列延伸酶和去飽和酶合成［16］。LC?PUFA 對胎盤的生長發(fā)育很重要，其通過調節(jié)細胞增殖、細胞信號傳導、調節(jié)血管生成和炎癥反應來影響妊娠的正常過程［17］。在LC?PUFA中，AA、DHA在發(fā)育期的胎兒腦和視網膜組織中含量很高，DHA主要存在于灰質中，參與維持膜流動性、沖動傳播和突觸傳遞，還作為細胞溶質信號轉導因子參與調節(jié)大腦發(fā)育的各種基因的表達；AA 主要存在于白質中，參與細胞增殖和細胞信號通路，胎兒缺乏AA 則可能對腦和視網膜的發(fā)育及以后的學習能力、行為和認知功能產生不良影響［18］。

本研究發(fā)現4組新生兒臍血檢測的11種LCFA中只有AA、DHA含量與母血相比無明顯差異，其余9 種脂肪酸在臍血中的含量均低于母血，提示母胎界面脂肪酸轉運有優(yōu)先轉運AA、DHA 的機制。而AA、DHA 的前體物質LA 和ALA 均為必需脂肪酸，體內無法合成，胎兒體內的必需脂肪酸只能來源于母體。胎盤合體滋養(yǎng)細胞的微絨毛膜表面有胎盤脂肪酸結合蛋白及脂肪酸轉運蛋白，主要負責脂肪酸的轉運，其中胎盤膜脂肪酸結合蛋白可以優(yōu)先結合一些重要的LC?PUFA［19］，對AA 和DHA 的親和力高于其他脂肪酸，這使得胎盤優(yōu)先轉運AA、DHA，以供給胎兒生長發(fā)育。

目前國內外關于GDM 與非GDM 孕婦血清脂肪酸成分及含量差異的研究甚少，且未得出一致結論［20］。在Wijendran 等［20］的研究中，GDM 女性與正常妊娠孕婦LA、AA 和DPA6 濃度無顯著差異，與本研究結果相同，但其研究中GDM孕婦的血漿ALA和DHA的含量比正常妊娠孕婦低，與本研究結果有差異，考慮可能與種族、飲食習慣、檢測方法的差異有關。ALA 經過一系列去飽和酶和延長酶的作用依次生成EPA、DPA 等中間產物，最后在過氧化物酶體內通過β氧化形成DHA［21-23，26］（圖2）。本研究G2 組DPA 含量高于G1、G3 組，但最終產物DHA 含量3組無差異，已知胰島素抵抗可使DPA合成DHA途徑中的重要酶類如Δ6去飽和酶、D?雙功能蛋白活性受損［24-25］，而G2組HOMA?IR高于G1、G3組，這可能是導致DPA含量升高的原因，具體有待進一步的研究證實。

圖2 DHA合成代謝途徑［26］Figure 2 The anabolic pathway of DHA［26］

3.3 二甲雙胍對母胎結局的影響

人群巨大兒發(fā)生率為7%［4］，本研究中使用二甲雙胍與胰島素的孕婦相比，新生兒體重無明顯差異，但兩藥物治療組巨大兒發(fā)生率高于飲食控制組，這可能由于臨床GDM藥物需在飲食控制血糖不佳后使用，G2、G3 組干預孕周明顯晚于G1 組，導致胎兒暴露于宮內高糖環(huán)境時間相對較長。肥胖與胰島素抵抗密切相關，G2 組HOMA?IR 高于其他兩組，與G2 組孕婦孕前BMI 和分娩前BMI 較高有關。但用二甲雙胍治療的孕婦孕期增重明顯低于胰島素組，提示二甲雙胍相比胰島素，對于GDM 孕婦的體重控制有一定優(yōu)勢。本研究二甲雙胍與胰島素相比，對于孕婦的血糖控制均有良好的效果，且無明顯差異。GDM會增加巨大兒、不良妊娠結局以及遠期2型糖尿病的發(fā)生風險，且發(fā)生風險與OGTT血糖水平呈正相關［27］。孕期血糖控制不佳會增加不良妊娠結局的發(fā)生風險，如胎兒畸形、死胎、胎兒生長受限、巨大兒、早產兒等，導致新生兒高血糖和高胰島素血癥，孕期良好的血糖控制可以明顯改善母兒妊娠結局［28］。因此我們建議，對于OGTT 結果FBG＞5.6 mmol/L 或1hPG＞11.0 mmol/L 或2hPG＞9.7 mmol/L 的孕婦，應將二甲雙胍治療節(jié)點前移，即在飲食控制1～2周血糖控制不滿意的情況下即可服用，以達到更好控制血糖和胎兒體重的目的。

正常妊娠孕婦由于體內多種激素的變化，脂代謝也發(fā)生巨大的變化，早、中孕期為滿足胎兒生長需要，脂肪生成增加，晚孕期脂肪分解加速，孕中晚期出現生理性高血脂狀態(tài)［29］，TC隨孕周增加先上升后下降，至孕37周前達高峰，TG 水平隨孕周增加而上升，在分娩前達到最高峰［30］。GDM在糖代謝紊亂的同時存在脂代謝紊亂，高血糖水平導致TG 降解受阻，同時GDM 患者脂肪β氧化增強，大量的酯酰輔酶A合成TC，導致血清TC和TG水平較正常妊娠者明顯增加［31-32］。本研究中用二甲雙胍或胰島素治療的GDM孕婦TC、TG、FFA與飲食治療及正常妊娠者相比無差異，提示二甲雙胍與胰島素影響孕期糖脂代謝效果相似，未見不良妊娠結局，可見使用二甲雙胍的潛在風險遠小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。

本研究采用液相色譜?串聯(lián)質譜法檢測血清中的LCFA，具有靈敏度高、準確度好的特點，并且不需要衍生化即可直接檢測，簡化了檢測過程。本研究亦有不足之處，首先目前關于二甲雙胍對于胎兒的遠期影響尚未明確，其次是樣本量少，今后還需進一步加大樣本量以減少個體差異的影響。

綜上所述，本研究發(fā)現二甲雙胍與胰島素用于GDM治療在糖脂代謝、新生兒體重控制方面效果相同，且二甲雙胍對于孕期體重控制效果優(yōu)于胰島素，二甲雙胍在GDM的使用對于母血和臍血中重要的LCFA 含量均無明顯影響，從對母血和臍血重要脂肪酸尤其是必需脂肪酸影響的角度來看，二甲雙胍在GDM患者中的使用是安全的。