黃永光 羅 威

廣東省佛山市第二人民醫(yī)院急診科，廣東佛山 528000

在ICU和急診科等科室中部分危、重癥患者通常需要通過(guò)機(jī)械通氣對(duì)其呼吸進(jìn)行相應(yīng)的支持，可對(duì)患者的通氣功能發(fā)揮明顯的改善效果，從而降低危、重癥患者的死亡率[1-2]。但行機(jī)械通氣的患者通常伴隨著呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）的發(fā)生，且發(fā)生率與機(jī)械通氣的時(shí)長(zhǎng)呈正相關(guān)，這也是造成此類(lèi)患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[3-4]。當(dāng)前的研究顯示造成行機(jī)械通氣患者VAP易發(fā)的主要誘因?yàn)楹粑鼨C(jī)管道倒流的冷凝水和定植的細(xì)菌，通過(guò)濕熱交換器（heat and moisture exchanger，HMEs）替換加熱濕化器（heater humidifier，HHs）可顯著降低管道的冷凝水形成和細(xì)菌定植[5-6]。但HMEs的應(yīng)用同樣存在局限性，無(wú)法完全避免冷凝水的生成。因此本研究對(duì)呼吸機(jī)連接管進(jìn)行改良，以降低因冷凝水返流所致的VAP，目前該管路已獲得專(zhuān)利授權(quán)（專(zhuān)利號(hào)：ZL2018 2 1458131.4）。本研究將探討改良型呼吸機(jī)連接管對(duì)佛山市第二人民醫(yī)院（我院）行機(jī)械通氣患者VAP的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7—12月120例在我院行機(jī)械通氣干預(yù)的危重癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字對(duì)照表法分為A（HHs組）、B（HMEs組）、C（改良組）三組，每組各40例。A組男20例，女20例，平均年齡（42.65±5.26）歲，A組分別有重型顱腦損傷17例、重癥肌無(wú)力8例、急性心肌梗死7例、其他8例；B組男19例，女21例，平均年齡（43.22±5.92）歲，B組分別有重型顱腦損傷18例、重癥肌無(wú)力9例、急性心肌梗死6例、其他7例；C組男19例，女21例，平均年齡（42.20±5.74）歲，C組分別有重型顱腦損傷17例、重癥肌無(wú)力10例、急性心肌梗死6例、其他7例。三組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料完整；②患者經(jīng)診斷均行氣管插管；③格拉斯哥昏迷量表在入院時(shí)的評(píng)分不足15分[7]；④機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48 h；⑤患者或家屬均簽署知情同意書(shū)且醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者呼吸道于插管前已存在感染；②患者存在脫水、急性肺水腫并發(fā)癥；③患者第一次接受氣管插管干預(yù)；④患者既往有口咽部手術(shù)史。

1.2 方法

A組選擇常規(guī)HHs（德?tīng)柛窈粑鼨C(jī)公司，型號(hào)：MR370）+普通呼吸機(jī)延長(zhǎng)管（斯萊達(dá)醫(yī)療用品有限公司）治療，通過(guò)常規(guī)手段對(duì)一次性呼吸回路進(jìn)行連接，對(duì)人工氣道延長(zhǎng)管進(jìn)行連接，將霧化罐通過(guò)一次性輸液器與連接管相連，接著將濕化液加入，最后將呼吸機(jī)（德?tīng)柛窈粑鼨C(jī)公司，型號(hào)：Savina）上的霧化罐開(kāi)啟，注意將霧化罐溫度設(shè)置在（39±2）℃。

B組采用HMEs（德?tīng)柛窈粑鼨C(jī)公司，型號(hào)：MR810+RT308）+普通呼吸機(jī)延長(zhǎng)管治療，通過(guò)常規(guī)手段對(duì)一次性呼吸回路進(jìn)行連接，將人工氣道延長(zhǎng)管與HMEs進(jìn)行連接，吸取濕化液50 ml，連接普通延長(zhǎng)管，將前端通過(guò)普通延長(zhǎng)管橡皮帽中間小孔插進(jìn)氣道管，深度7 cm即可，氣道內(nèi)的濕化則由微量泵進(jìn)行調(diào)節(jié)，濕化程度由患者的痰液黏稠度決定。

C組采用常規(guī)HHs+改良呼吸機(jī)延長(zhǎng)管治療，方案同A組，但本研究對(duì)呼吸機(jī)連接管進(jìn)行改良，在不增加連接管無(wú)效腔的情況下，通過(guò)在連接管中段增加集水裝置，來(lái)阻斷冷凝水流向人工氣道，減少冷凝水返流。改良呼吸機(jī)延長(zhǎng)管具體形狀見(jiàn)圖1。

圖1 改良呼吸機(jī)延長(zhǎng)管

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)各組患者VAP的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對(duì)于VAP的診斷主要參照以下條件進(jìn)行[8]：①有新的病原菌發(fā)現(xiàn)于分泌物中；②呼吸道分泌物呈膿性；③檢查顯示外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10×109/L或不足4×109/L；④患者體溫＞38℃。當(dāng)患者肺部在使用呼吸機(jī)48 h后出現(xiàn)進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶或有新病灶，且上述4個(gè)條件中有任意2條存在即將患者診斷為VAP。（2）檢測(cè)各組患者多重耐藥菌的感染情況。（3）記錄各組患者住院時(shí)長(zhǎng)、住院總費(fèi)用及機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，多組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者VAP、多重耐藥菌的感染情況比較

B組、C組患者的VAP發(fā)生率、多重耐藥菌的感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組、C組患者的VAP發(fā)生率、多重耐藥菌感染率均顯著低于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組患者VAP、多重耐藥菌情況比較[n（%）]

2.2 各組患者住院時(shí)長(zhǎng)、住院總費(fèi)用及機(jī)械通氣時(shí)間比較

B組、C組患者的住院時(shí)長(zhǎng)、住院總費(fèi)用及機(jī)械通氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組、C組患者的住院時(shí)長(zhǎng)、住院總費(fèi)用及機(jī)械通氣時(shí)間均顯著低于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組患者住院時(shí)長(zhǎng)、住院總費(fèi)用及機(jī)械通氣時(shí)間比較（± s）

表2 各組患者住院時(shí)長(zhǎng)、住院總費(fèi)用及機(jī)械通氣時(shí)間比較（± s）

組別 n 住院時(shí)長(zhǎng)（d）住院總費(fèi)用（萬(wàn)元）機(jī)械通氣時(shí)間（d）A組 40 25.68±3.44 19.36±2.35 18.17±2.87 B組 40 20.62±3.16 15.27±2.13 14.35±2.25 C組 40 21.36±3.27 15.09±2.21 14.64±2.59 F值 27.573 46.831 27.127 P值 0.000 0.000 0.000 tA組和B組比較值 9.721 11.590 9.355 PA組和B組比較值 0.000 0.000 0.000 tA組和C組比較值 8.300 12.100 8.645 PA組和C組比較值 0.000 0.000 0.000 tB組和C組比較值 1.422 0.510 0.710 PB組和C組比較值 0.323 0.647 0.682

3 討論

VAP是危、重癥患者機(jī)械通氣后肺部發(fā)生的實(shí)質(zhì)感染性炎癥，受其影響患者的康復(fù)會(huì)顯著減緩，不僅增加患者家庭經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)還會(huì)對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重影響，這也是導(dǎo)致患者病死率高居不下的重要影響因素[9-12]。相關(guān)的研究顯示目前臨床上VAP的發(fā)病率高達(dá)40%，同時(shí)因VAP導(dǎo)致的危重癥患者病死率已超過(guò)3成[13]。越來(lái)越多的證據(jù)顯示多種因素均可引發(fā)VAP的發(fā)生，但冷凝水倒流是造成VAP發(fā)生最重要的因素之一[14-15]。為了降低冷凝水倒流對(duì)患者的影響，臨床逐漸使用HMEs來(lái)替代過(guò)去較為常用的HHs，并取得了一定的效果[16]。但HMEs在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用率較低，因?yàn)槠滟M(fèi)用較高，同時(shí)對(duì)呼吸機(jī)的配置也有一定的要求，普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般難以承擔(dān)。因此本研究對(duì)使用HHs的呼吸機(jī)連接管進(jìn)行改良，在不增加連接管無(wú)效腔的情況下，通過(guò)在連接管中段增加集水裝置，阻斷冷凝水流向人工氣道，減少因冷凝水返流所致VAP的發(fā)生，并獲取專(zhuān)利授權(quán)。

本研究通過(guò)對(duì)應(yīng)用改良后連接管進(jìn)行呼吸機(jī)通氣治療的患者與應(yīng)用普通連接管進(jìn)行呼吸機(jī)通氣治療的患者進(jìn)行比較，觀察各組患者VAP的發(fā)生率、多重耐藥菌的感染率、機(jī)械通氣時(shí)間、留院時(shí)間及住院總花費(fèi)等指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用常規(guī)HHs+普通呼吸機(jī)延長(zhǎng)管組患者的VAP的發(fā)生率、多重耐藥菌的感染率顯著高于采用HMEs+普通呼吸機(jī)延長(zhǎng)管組患者，與鐘穎珠等[17-18]研究一致。這主要是由于HMEs對(duì)呼吸機(jī)管道內(nèi)氣體進(jìn)行濕化，使呼吸機(jī)管道冷凝液的生成顯著降低，VAP的發(fā)生率得到明顯改善，從而縮短了患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而常規(guī)HHs+改良呼吸機(jī)延長(zhǎng)管組患者的VAP的發(fā)生率、多重耐藥菌的感染率同樣顯著低于HHs+普通呼吸機(jī)延長(zhǎng)管治療組患者，與HMEs+普通呼吸機(jī)延長(zhǎng)管組無(wú)明顯差異，提示換用改良呼吸機(jī)延長(zhǎng)管后可使常規(guī)HHs引發(fā)的VAP發(fā)生率、多重耐藥菌的感染率均顯著降低，達(dá)到HMEs類(lèi)似的效果，這可能與改良呼吸機(jī)延長(zhǎng)管阻斷冷凝水流向人工氣道，減少冷凝水返流相關(guān)。但本研究也存在一定的局限性，如患者臨床資料收集較難，因此各組患者的病例數(shù)偏少，故仍需要大樣本、多中心的研究來(lái)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)本研究也未對(duì)各組的拔管失敗率等指標(biāo)進(jìn)行比較分析，因此將會(huì)在接下來(lái)的研究中進(jìn)行補(bǔ)充。

綜上所述，改良型呼吸機(jī)連接管可顯著降低VAP的發(fā)生，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、留院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，可在廣大基層醫(yī)院及欠發(fā)達(dá)地區(qū)推廣應(yīng)用，使廣大患者受益。