劉莉莉 劉 明 李 娟

1.山東省泰山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東泰安 271000；2.山東省泰山醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東泰安 271000

膿毒癥休克可引起多臟器功能損傷，甚至造成死亡。老年患者比例逐年增多，有研究表明年齡是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。目前膿毒癥休克的治療包括液體復(fù)蘇、抗感染、血管活性藥物及對(duì)癥支持治療[2]，病死率仍高達(dá)30%～70%[3-4]。動(dòng)脈血乳酸（Lac）是反映組織灌注不足的指標(biāo)，是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。乳酸清除率（LCR）可以評(píng)價(jià)膿毒癥休克患者對(duì)治療的反應(yīng)，是評(píng)估預(yù)后的可靠指標(biāo)[6]。血必凈注射液具有化瘀解毒、扶正固本、抗菌消炎的功效。本研究以90例老年膿毒癥休克患者為研究對(duì)象，探討血必凈注射液對(duì)膿毒癥休克患者乳酸清除率及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2020年5月山東省泰山醫(yī)院（我院）ICU收治的老年膿毒癥休克患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：膿毒癥與膿毒癥休克治療國(guó)際指南》[7]膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60歲；②臨床資料不完整、中途放棄治療以及入院后24 h內(nèi)死亡的患者；③合并嚴(yán)重慢性疾病患者（慢性心力衰竭、呼吸衰竭及慢性肝腎疾病終末期臟器功能不全者）；④長(zhǎng)期服用水楊酸類、雙胍類等對(duì)動(dòng)脈血乳酸水平有影響的藥物患者；⑤入院前曾使用過大量腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺類藥物的患者；⑥患有癲癇、堿血癥、哮喘持續(xù)狀態(tài)等容易導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂疾病的患者；⑦入院前曾應(yīng)用酸性或堿性藥物有可能影響動(dòng)脈血乳酸水平的患者。90例患者中男56例，女34例；年齡65～92歲，平均（78.4±12.6）歲。感染部位：肺部感染48例，急性膽囊炎16例，腹腔感染9例，尿路感染8例，急性闌尾炎4例，重癥急性胰腺炎3例，皮膚軟組織感染1例，血流感染1例。根據(jù)轉(zhuǎn)入ICU先后順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組（常規(guī)治療組）和治療組（常規(guī)治療加血必凈注射液治療組）。對(duì)照組共45例，其中男26例，女19例，平均年齡（76.8±12.4）歲；感染部位：肺部感染22例，急性膽囊炎10例，腹腔感染3例，尿路感染4例，急性闌尾炎3例，重癥急性胰腺炎2例，皮膚軟組織感染1例。治療組共45例，其中男30例，女15例，平均年齡（79.8±14.6）歲；感染部位：肺部感染26例，急性膽囊炎6例，腹腔感染6例，尿路感染4例，急性闌尾炎1例，重癥急性胰腺炎1例，血流感染1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)液體復(fù)蘇（0.9%生理鹽水2000～3000 ml/d和白蛋白10～30 g/d）、抗感染（初始治療根據(jù)感染部位及可能病原學(xué)給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物，根據(jù)后續(xù)明確的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果給予針對(duì)性治療）、機(jī)械通氣、必要時(shí)持續(xù)床旁腎臟替代治療（CRRT）、去甲腎上腺素0.2～2 μg/（kg·min）維持血壓、預(yù)防并發(fā)癥等集束化治療。治療組在對(duì)照組集束化治療基礎(chǔ)上加用血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20040033，規(guī)格：100 ml），每次100 ml血必凈注射液+100 ml生理鹽水，每天2次，連續(xù)使用10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄入ICU即刻及經(jīng)膿毒癥休克規(guī)范治療24 h時(shí)的體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血乳酸水平、氧合指?shù)（PO2/FiO2），根據(jù)24 h內(nèi)最差檢驗(yàn)結(jié)果計(jì)算急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ評(píng)分），APACHE Ⅱ評(píng)分是目前通用的疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估系統(tǒng)。評(píng)分包括三部分，即急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分。分值范圍0～71分，分值越高，疾病越嚴(yán)重。并根據(jù)入ICU即刻及治療6 h、12 h、24 h、48 h時(shí)采用GEM Premier4000型血?dú)夥治鰞x（美國(guó)沃芬公司）測(cè)定動(dòng)脈血乳酸水平，計(jì)算6 h、12 h、24 h、48 h乳酸清除率，第24小時(shí)的序貫器官衰竭評(píng)分SOFA評(píng)分值，第2、3、7天APACHE Ⅱ、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA評(píng)分）及28 d死亡率。SOFA評(píng)分是目前通用的序貫臟器功能評(píng)分，包括呼吸、凝血、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟六大系統(tǒng)，每個(gè)系統(tǒng)的分值范圍在0～4分，分值越高，預(yù)后越差。乳酸清除率計(jì)算公式：基線水平、6 h、12 h、24 h、48 h動(dòng)脈血Lac水平采用Lac0h、Lac6h、Lac12h、Lac24h、Lac48h、Lac0-nh表示n h內(nèi)動(dòng)脈Lac變化率，計(jì)算公式為（Lacnh-Lac0h）/Lac0h×100%，正值代表升高率，負(fù)值代表下降率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段APACHE Ⅱ及SOFA評(píng)分比較

治療后，治療組的APACHE Ⅱ及SOFA評(píng)分均比對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間APACHE Ⅱ及SOFA評(píng)分比較（± s，分）

表1 兩組不同時(shí)間APACHE Ⅱ及SOFA評(píng)分比較（± s，分）

組別 n APACHE Ⅱ評(píng)分治療1 d 治療2 d 治療3 d 治療7 d F值 P值治療組 45 22.39±5.51 20.64±5.07 19.83±7.27 16.02±4.64 9.971 ＜0.001對(duì)照組 45 24.15±4.83 25.52±4.26 22.30±4.61 21.77±5.32 9.971 ＜0.001 t值 2.312 4.319 3.754 4.263 P值 0.026 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 SOFA評(píng)分組別 n SOFA評(píng)分治療1 d 治療2 d 治療3 d 治療7 d F值 P值治療組 45 16.36±5.72 15.93±3.06 13.05±4.04 11.62±3.54 10.269 ＜0.001對(duì)照組 45 18.81±3.29 18.02±4.21 16.62±3.93 15.05±3.81 8.410 ＜0.001 t值 2.033 5.369 4.518 5.067 P值 0.048 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血乳酸清除率比較

治療后治療組的乳酸清除率較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血乳酸清除率比較（± s，%）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血乳酸清除率比較（± s，%）

組別 n 6 h 12 h 24 h 48 h F值 P值治療組 45 17.21±2.76 20.87±4.51 35.37±5.42 52.17±7.38 407.550 ＜0.001對(duì)照組 45 16.94±5.71 17.73±6.21 22.75±4.86 31.47±5.17 66.105 ＜0.001 t值 6.012 7.287 4.336 4.958 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者28 d死亡率比較

對(duì)照組28 d內(nèi)有17例患者死亡（37.80%），治療組有8例患者死亡（17.80%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.493，P=0.038）。

3 討論

膿毒癥是機(jī)體對(duì)病原體感染的固有免疫反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙[8]，其高發(fā)病率和高病死率極大威脅著人們的生命健康[9]。膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，目前主要認(rèn)為由炎癥和免疫反應(yīng)的失調(diào)導(dǎo)致[10-11]。膿毒癥休克時(shí)，組織器官處于灌注不足、缺氧狀態(tài)，此時(shí)組織細(xì)胞中的葡萄糖在無氧條件下酵解生成乳酸，因此動(dòng)脈血乳酸水平可以反映組織器官灌注、氧供等情況。乳酸主要通過肝臟清除，其次是腎臟，若乳酸生成增多超過肝腎的處理能力，則會(huì)在體內(nèi)堆積，表現(xiàn)為高乳酸血癥。在治療過程中隨著液體復(fù)蘇等集束化治療進(jìn)程，動(dòng)脈血乳酸水平如果逐漸下降則代表著組織細(xì)胞灌注的改善和疾病的好轉(zhuǎn)；反之隨著液體復(fù)蘇和各種治療的積極進(jìn)行，如果患者的動(dòng)脈血乳酸水平持續(xù)居高不下，或進(jìn)行性升高則提示病情惡化，預(yù)示著膿毒癥休克患者預(yù)后極差。臨床上采用乳酸清除率來表示膿毒癥休克患者在復(fù)蘇及治療過程中乳酸水平的動(dòng)態(tài)變化，研究表明乳酸清除率可評(píng)價(jià)機(jī)體對(duì)治療的反應(yīng)，同時(shí)可作為評(píng)估預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)[12]。

血必凈注射液作為膿毒癥臨床治療的常用藥物，主要有效成分包括羥基紅花黃色素A、芍藥苷、丹參素、洋川芎內(nèi)酯Ⅰ、阿魏酸等，主要從紅花、赤芍、丹參、川芎、當(dāng)歸5味中藥中提取，是基于中西醫(yī)結(jié)合急救專家王今達(dá)教授提出的“四證四法”中醫(yī)治則及“菌毒炎并治”理論精煉而成。文獻(xiàn)報(bào)道，血必凈注射液為充分拮抗內(nèi)毒素，有效拮抗內(nèi)毒素誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等活性細(xì)胞，進(jìn)而減少機(jī)體內(nèi)源性炎癥介質(zhì)，通過“多成分-多靶點(diǎn)-多通路”作用機(jī)制改善微循環(huán)障礙、清除氧自由基、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)乳酸清除、保護(hù)血管內(nèi)皮組織細(xì)胞、保護(hù)臟器功能、改善臨床癥狀、降低患者病死率[13-16]。根據(jù)評(píng)價(jià)血必凈注射液聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)膿毒癥治療效果與安全性的meta分析[17]，在納入的16項(xiàng)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Jadad評(píng)分≥3分）中與常規(guī)治療比較，聯(lián)合血必凈注射液可以降低膿毒癥患者APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、28 d病死率、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，且無明顯不良反應(yīng)。

在本研究中，與對(duì)照組相比，聯(lián)合血必凈注射液的治療組乳酸清除率明顯提高，降低了患者的APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分及28 d病死率，說明血必凈注射液具有提高膿毒癥休克患者乳酸清除能力，從而改善預(yù)后，值得臨床推廣和進(jìn)一步驗(yàn)證。但本研究樣本量較小，仍需進(jìn)行大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為血必凈注射液治療老年膿毒癥休克的療效及安全性提供更多臨床依據(jù)。