余靜 田鵬 李玲

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）包含深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE)，它是指由于各種原因血管內(nèi)的血液發(fā)生凝結(jié)，使血管部分或全部堵塞的疾病。DVT和PE是一種疾病的兩種不同階段，即患者發(fā)生DVT后，血栓脫落造成PE，PE作為DVT的并發(fā)癥，往往使患者病情復(fù)雜、兇險(xiǎn)，可使患者突發(fā)死亡。在心血管性疾病中，VTE發(fā)生率排在第三位[1], 僅低于急性冠脈綜合征和腦血管意外。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查[2]表明VTE的發(fā)生率為2.5%,比國(guó)外報(bào)道的0.1%～0.9%更高,同樣高于亞洲人群發(fā)病率0.006%～0.02%。另一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示2007—2016年我國(guó)90家醫(yī)院住院病患VTE發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[3]，VTE具有高發(fā)病率、高病死率,且可預(yù)防的特點(diǎn),因此早期及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估和規(guī)范診療變得至關(guān)重要[4]。由于VTE受種族、生活方式、疾病譜的影響,不同的國(guó)家和地區(qū)有適合他們自己的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及診療指南[2]，常見(jiàn)的主要有 Padua評(píng)分[5]、Geneva評(píng)分[6]、Caprini評(píng)分和Wells 評(píng)分[7]等。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(american college of Chest Physicians, ACCP)推薦使用Padua評(píng)分對(duì)內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分層[8]?！吨袊?guó)血栓性疾病防治指南》2018版中亦建議使用Padua血栓評(píng)估模型測(cè)評(píng)內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。本文就Padua血栓評(píng)估模型的使用現(xiàn)況進(jìn)行綜述。

1 Padua血栓評(píng)估模型介紹

Padua血栓評(píng)估模型是2010年Barbar[5]在Kucher等[10]評(píng)分基礎(chǔ)上提出的一個(gè)新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，該模型共有11個(gè)危險(xiǎn)因素，包含活動(dòng)性腫瘤、既往VTE病史、近期（≤1月）創(chuàng)傷或手術(shù)、年齡和血栓傾向等，每個(gè)危險(xiǎn)因素賦值1～3分，總分20分，根據(jù)評(píng)估得分將其分為低危(＜4分)和高危(≥4分)[11]兩個(gè)危險(xiǎn)度。Barbar使用該模型在1180例內(nèi)科病患中進(jìn)行了單中心的前瞻性研究，其中39.7%的患者被歸類(lèi)為血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)，在高風(fēng)險(xiǎn)人群中，未采取血栓預(yù)防措施的患者VTE的發(fā)病率為11.0%，接受預(yù)防措施的患者中僅有2.2%出現(xiàn)VTE，由于采取充分的預(yù)防措施（藥物、機(jī)械預(yù)防），VTE事件的發(fā)生率降低了80%以上，而因預(yù)防相關(guān)引起的出血率僅為1.6%[5]，收益遠(yuǎn)高于風(fēng)險(xiǎn)?？梢?jiàn)這一模型的建立，為臨床有效識(shí)別VTE高?；颊咛峁┝撕?jiǎn)便、安全、有效的方法。

2 Padua血栓評(píng)估模型的應(yīng)用

Padua血栓評(píng)估模型適用人群廣，臨床可操作性強(qiáng),在國(guó)內(nèi)患者中進(jìn)行了較多驗(yàn)證[12]。有研究[13]表明采用Padua血栓評(píng)分篩選VTE高風(fēng)險(xiǎn)住院患者的特異度高，對(duì)內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值高。代俊利等[11]應(yīng)用不同評(píng)估模型分別評(píng)價(jià)住院腫瘤患者深靜脈血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果顯示血栓組Padua、Caprini和Wells 模型所得評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，Padua量表曲線下面積AUC 0.87±0.02最高，表明其在預(yù)測(cè)腫瘤住院患者VTE方面價(jià)值最高,這與張新娣等[14]的研究結(jié)果一致。李巍等[15]采用Padua血栓評(píng)估模型預(yù)測(cè)腦卒中并發(fā)VTE的效能，受試者工作曲線ROC顯示，當(dāng)Padua血栓評(píng)估模型風(fēng)險(xiǎn)分層界值為4分時(shí)，AUC為0.762，提示Padua血栓評(píng)估模型對(duì)急性腦卒中后是否并發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。這與Zhou等[16]、單淑慧等[17]、楊如等[18]等研究結(jié)果一致。VTE的形成條件包括血液淤滯、高凝狀態(tài)和血管壁損傷[19]，而新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者由于全身炎癥反應(yīng)，組織缺血、缺氧導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及組織因子釋放，從而激活外源性凝血通路，促使血栓形成[20]。有研究[21-24]報(bào)道新冠病患中有20%會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙，且在危重癥患者中D-二聚體升高的占比更高,COVID-19患者為VTE的高危人群。高偉等[20]對(duì)212例COVID-19中PADUA評(píng)分≥4分的46例（其中22例合并VTE）患者進(jìn)行研究分析得出Padua血栓評(píng)估模型能對(duì)血栓危險(xiǎn)進(jìn)行有效分級(jí)，Padua評(píng)分≥6分（AUC 0. 938，敏感度為63. 6%，特異度為95.8%對(duì)COVID-19患者的診斷有較高的特異性,較高的PADUA評(píng)分亦與COVID-19患者的院內(nèi)預(yù)后不良相關(guān)[25]。PADUA血栓評(píng)估模型用于慢阻肺患者[26-27]、重癥患者[28]、老年患者[29]VTE風(fēng)險(xiǎn)研究取得相似結(jié)果。而在對(duì)糖尿病患者測(cè)評(píng)VTE風(fēng)險(xiǎn)的研究[4,30]表明Padua模型測(cè)評(píng)內(nèi)科住院2型糖尿病患者發(fā)生VTE的效能較差，該評(píng)分沒(méi)有修正的Geneva評(píng)分、Wells 評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值高，他們認(rèn)為可能是PADUA評(píng)分系統(tǒng)不包含高血糖、高血脂、低蛋白血癥等2型糖尿病患者易合并的常見(jiàn)的VTE危險(xiǎn)因素。而劉志英等[31]在2型糖尿病患者急性肺血栓栓塞癥的預(yù)測(cè)價(jià)值研究中卻表明Padua量表預(yù)測(cè)價(jià)值高于修正的Geneva評(píng)分,與Wells PE評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值相當(dāng);但3種評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值有限。

3 PADUA評(píng)估表應(yīng)用局限

世界范圍內(nèi)使用的大多數(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型都是通過(guò)專(zhuān)家共識(shí)或回歸分析得出，以識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，并且都存在一個(gè)或多個(gè)缺陷。雖然PADUA血栓評(píng)估模型在內(nèi)科住院患者中應(yīng)用廣泛且有較高的應(yīng)用價(jià)值，但也有一些研究表明該模型在臨床應(yīng)用中存在一定的局限。

3.1 危險(xiǎn)等級(jí)劃分欠準(zhǔn)確

有學(xué)者表示Padua評(píng)分對(duì)住院患者VTE的危險(xiǎn)分層效果不理想、難以有效預(yù)測(cè)VTE的發(fā)生，PADUA評(píng)估表目前將危險(xiǎn)度分層為低危(＜4分)和高危(≥4分)，在腫瘤、癱瘓等高危人群中，使用PADUA預(yù)測(cè)模型進(jìn)行測(cè)評(píng)時(shí)，大部分患者評(píng)分大于等于4分，對(duì)于這樣的高危患者不能再進(jìn)行具體劃分，從而可能造成治療過(guò)度。Vardi等[32]在1080例膿毒血癥患者中對(duì)該量表進(jìn)行驗(yàn)證，其中高?；颊哒?1%，未采取預(yù)防措施下癥狀性VTE發(fā)病率為1.24%。在王欣等[2]的研究中也證實(shí)該模型的敏感度較好, 但特異度不高, 導(dǎo)致部分較低VTE風(fēng)險(xiǎn)患者被劃分至高危組，若依據(jù)指南積極預(yù)防，勢(shì)必會(huì)增加出血等不良事件。周冰榮等[3]將159例內(nèi)科PTE患者納入研究, 使用PADUA量表對(duì)該159例患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示Padua量表低危組（90例， 56.6%) 的PTE患者反而多于高危組（69例，43.4%) ,與理論結(jié)果不一致。

3.2 危險(xiǎn)因素及權(quán)重分配不合理

VTE與種族背景和疾病譜密切相關(guān)，由于不同的人群特征和疾病譜, 會(huì)產(chǎn)生偏倚, 而且在人種、體質(zhì)、生活習(xí)慣、文化等方面存在差別, 故PADUA評(píng)分中的危險(xiǎn)因素并不完全適合于我國(guó), 在國(guó)內(nèi)應(yīng)用時(shí)具有一定的局限性[33]。

3.2.1 危險(xiǎn)因素較少 PADUA模型包括11個(gè)危險(xiǎn)因素，其中雖已包括心臟衰竭、呼吸衰竭、心肌梗塞、腦卒中、感染、風(fēng)濕性疾病等疾病因素，但中國(guó)已進(jìn)入高齡社會(huì)，在內(nèi)科住院患者中，特別是老年患者多病共存日益突顯，如伴有高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂等，可導(dǎo)致靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加[34]。有研究[35-37]顯示高血壓是中老年病患發(fā)生VTE的主要原因。此外，中心靜脈置管、抗腫瘤治療、機(jī)械輔助通氣、永久性起搏器置入等在內(nèi)科住院患者中是很常見(jiàn)的診療措施，李積鳳等[38]的研究指出中心靜脈置管等以上治療措施能夠增加VTE患病風(fēng)險(xiǎn)，危險(xiǎn)因素與患病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。有Meta分析[39]亦顯示年齡、長(zhǎng)期臥床、中心靜脈置管、1月內(nèi)大手術(shù)史、惡性腫瘤、嚴(yán)重的肺部疾病、心力衰竭等是我國(guó)內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的主要常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。而PADUA模型并未包括以上所有國(guó)內(nèi)患者發(fā)生VET的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，模型中危險(xiǎn)因素偏少。此外，李金玉等[28]在其病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)女性VTE 的發(fā)病率（56.6%）高于男性（34.1%），這與國(guó)內(nèi)其他研究有差異，但與國(guó)外研究結(jié)果相似，故還需進(jìn)一步研究。

3.2.2 危險(xiǎn)因素定義不夠明確及權(quán)重分配欠合理PADUA評(píng)估模型中激素治療該條目未明確給出是雌、孕激素還是糖皮質(zhì)激素，故在使用PADUA血栓評(píng)估模型測(cè)評(píng)時(shí)有一定選擇偏倚。另外國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[2-3]得出肥胖與預(yù)測(cè)VTE風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)，且西方國(guó)家肥胖標(biāo)準(zhǔn)為30,而亞洲國(guó)家以此為標(biāo)準(zhǔn)的肥胖發(fā)病率低[40]，使用該量表不一定能高效識(shí)別我國(guó)VTE高危人群。韓國(guó)的一項(xiàng)研究修改了肥胖的定義，認(rèn)為體質(zhì)指數(shù)≥25為肥胖，修改后識(shí)別高?；颊叩谋壤?7.8%上升到92.9%。此外，該模型包含易栓癥、蛋白S或C缺乏、Leiden v因子、凝血酶原G20210A突變等非我國(guó)患者常規(guī)檢查項(xiàng)目，且相應(yīng)疾病我國(guó)患者發(fā)生率極低，此條目對(duì)于我國(guó)患者形同虛設(shè)，且權(quán)重達(dá)到3分，故在一定程度上會(huì)影響該量表測(cè)評(píng)準(zhǔn)確性[2,13,35]。Padua量表中的危險(xiǎn)因素賦值權(quán)重比基于西方人數(shù)據(jù)建立，其中活動(dòng)性惡性腫瘤/化療這一因素權(quán)重為3分, 而在王欣的研究中血液科和腫瘤科患者這一危險(xiǎn)因素非常常見(jiàn), 致使這兩個(gè)科室高?；颊哒急容^高, 雖然這兩個(gè)科室的VTE預(yù)防率較低, 但癥狀性VTE發(fā)病率并不高, 提示該模型可能過(guò)高估計(jì)了活動(dòng)性惡性腫瘤/化療的權(quán)重, 權(quán)重分布并不完全適用于我國(guó)人群[2]。

4 小結(jié)

VTE臨床發(fā)病隱匿，癥狀不顯，易造成漏診、誤診，盡早識(shí)別患者院內(nèi)發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素對(duì)于預(yù)防其發(fā)生具有重要意義。目前國(guó)外對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的研究已經(jīng)比較成熟，而國(guó)內(nèi)研究起步較晚，臨床大都直接搬用國(guó)外的預(yù)測(cè)模型使用，Caprini評(píng)估表主要用于外科住院患者，而內(nèi)科住院患者VTE的測(cè)評(píng)使用Padua評(píng)估量表，該量表在評(píng)估腫瘤、重癥、呼吸、老年、新冠患者VTE風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值，經(jīng)采取預(yù)防措施可以降低患病率，但在實(shí)際使用中，亦發(fā)現(xiàn)該量表存在一定的局限性不能準(zhǔn)確評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)，造成預(yù)防不足或者治療過(guò)度。VTE發(fā)生率與種族背景和疾病譜密切相關(guān)，該量表基于西方人群數(shù)據(jù)建立，其中某些條目如Leiden v因子、凝血酶原G20210A突變?cè)谖覈?guó)人群發(fā)病率極低，另按此模型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)人肥胖發(fā)生率亦低下；且活動(dòng)性惡性腫瘤/化療這一條目的權(quán)重分配欠合理，從而影響測(cè)評(píng)準(zhǔn)確性。PADUA評(píng)估表雖操作簡(jiǎn)單，臨床醫(yī)務(wù)人員可操作性強(qiáng)，但其危險(xiǎn)因素偏少不能真正有效識(shí)別我國(guó)高危人群，此外還有學(xué)者[41]認(rèn)為VTE發(fā)生率差異的另一種可能的解釋可能是由主治醫(yī)師進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不正確，在PADUA量表的所有11個(gè)變量中，行動(dòng)不便是唯一的主觀變量（可能會(huì)被錯(cuò)誤地評(píng)估），且此變量權(quán)重為3分。因此臨床應(yīng)用PADUA量表時(shí)應(yīng)根據(jù)不同病種患者特別是VTE高危人群的疾病特征，增加相關(guān)疾病特有的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)不同評(píng)定等級(jí)制訂更為詳細(xì)、更具指導(dǎo)意義的預(yù)防方案。

綜上所述，VTE與種族背景和疾病譜密切相關(guān)，中國(guó)人與西方人在疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面有所不同。因此，找到潛在的VTE危險(xiǎn)因素并開(kāi)發(fā)專(zhuān)門(mén)針對(duì)中國(guó)住院患者的預(yù)測(cè)模型至關(guān)重要。