羅翠芳 歐陽(yáng)莉 吳晶

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指借助于手術(shù)技術(shù)以人工關(guān)節(jié)假體對(duì)病變/骨折髖關(guān)節(jié)加以替代的治療方式，在關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能重建、疼痛控制方面積極效應(yīng)顯著[1]，但在接受該類手術(shù)疾控干預(yù)的病例中，下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率極高[2]，因致命性肺栓塞而死亡者為數(shù)不少[3]，對(duì)下肢靜脈血栓栓塞癥（VTE）做出積極預(yù)警對(duì)于降低傷害與挽救生命發(fā)生至關(guān)重要[4]。三主體預(yù)警司職聯(lián)動(dòng)護(hù)理指醫(yī)護(hù)患三大疾控主體以各自疾控優(yōu)勢(shì)與職責(zé)就某一并發(fā)癥或不良結(jié)局形成聯(lián)動(dòng)預(yù)警的管理模式[5]，在骨科創(chuàng)傷性手術(shù)病例下肢深靜脈血栓（DVT）防控中的積極性已獲證實(shí)[6-7]，本研究嘗試采用三主體預(yù)警司職聯(lián)動(dòng)模式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期下肢靜脈血栓預(yù)警管理，效果較好。

1 病例概況

選擇2019年1月—2020年6月收住于醫(yī)院的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例48例為研究對(duì)象，其中男25例，女23例。平均年齡66.95±7.59歲。股骨頸骨折者17例，股骨頭無(wú)菌壞死者20例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育先天性不良者5例，全髖翻修者6例。本組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理對(duì)象入院時(shí) DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估累計(jì)值在6～9分，平均 7.57±1.40分，提示均為圍術(shù)期DVT高危病例，干預(yù)后成功預(yù)警2例DVT病例，超聲檢查示腘靜脈VTE形成，發(fā)病率為4.17%。

2 實(shí)施方法

自入院至出院，醫(yī)師護(hù)士患方均以下肢深靜脈血栓有效預(yù)警為主題，依據(jù)各自角色與職責(zé)完成司職活動(dòng)，并在各自司職的同時(shí)做好三主體間的密切溝通與互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)司職聯(lián)動(dòng)預(yù)警目標(biāo)。

2.1 入院當(dāng)日司職聯(lián)動(dòng)

醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)進(jìn)行下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容與賦分標(biāo)準(zhǔn)為：長(zhǎng)期制動(dòng)、高凝狀態(tài)各賦3分，最近創(chuàng)傷/手術(shù)賦2分，心力衰竭和（或）呼吸衰竭、急性風(fēng)濕性疾病、臥床、≥70歲、肥胖、急性傳染病、持續(xù)激素治療各賦1分，評(píng)分累計(jì)值在3～6分者為靜脈血檢風(fēng)險(xiǎn)較高，評(píng)分累計(jì)值在7～9分者為高危，評(píng)分累計(jì)值大于9分者為極高危。護(hù)理人員指導(dǎo)協(xié)助完成安全搬運(yùn)與臥床體位安置，解除可能存在的各類患肢壓迫，就手術(shù)價(jià)值、安全必要性行科普宣教，解除患方疑慮，就DVT風(fēng)險(xiǎn)性與危害性做專項(xiàng)教育溝通，強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期DVT預(yù)防監(jiān)測(cè)三方協(xié)作之重要性，依醫(yī)護(hù)聯(lián)合初評(píng)結(jié)果完善DVT預(yù)警床頭標(biāo)識(shí)，告知基本及物理預(yù)防方式；醫(yī)師完成必要的相關(guān)檢查，包括胸片、ECG、血凝、血常規(guī)、腦鈉肽、超敏肌鈣蛋白等檢查，就病情行充分評(píng)估，指導(dǎo)患方做出正確的DVT預(yù)防策略選擇；患者配合戒除煙酒、通二便以及擴(kuò)心肺等活動(dòng)，合理飲食攝取，正確臥床休息，開(kāi)展積極的下肢主被動(dòng)鍛煉，及時(shí)匯報(bào)預(yù)防用藥后不良反應(yīng)。

2.2 術(shù)前1日

護(hù)理人員開(kāi)展術(shù)前溝通，引入同伴教育，增進(jìn)患方手術(shù)價(jià)值認(rèn)知認(rèn)同度，細(xì)致分析圍術(shù)期下肢DVT成因與后果，促成患方足夠的重視度與配合意識(shí)，規(guī)范化停用DVT 預(yù)防抗凝用藥；醫(yī)師對(duì)術(shù)前檢查信息進(jìn)行匯總查看，包括血凝、循環(huán)、超聲、雙下肢股腘血管檢查等，對(duì)原發(fā)病行積極控制，維持護(hù)理對(duì)象內(nèi)環(huán)境平衡，對(duì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血、DVT風(fēng)險(xiǎn)行充分預(yù)測(cè)，知情同意書(shū)簽署；患者遵囑攝入易消化清淡且營(yíng)養(yǎng)豐富飲食，按時(shí)禁食禁飲，維持充足睡眠，觀察與及時(shí)匯報(bào)雙下肢循環(huán)異常變化信息，積極遵醫(yī)囑完成下肢主被動(dòng)肌肉收縮鍛煉。

2.3 手術(shù)當(dāng)日

護(hù)理人員術(shù)前系統(tǒng)化講解術(shù)程、麻醉方式及術(shù)時(shí)配合要點(diǎn)，術(shù)后以手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、損傷度、失血情況等行DVT預(yù)警再評(píng)估并使床頭預(yù)警標(biāo)識(shí)與再評(píng)估結(jié)果相符，術(shù)后無(wú)禁忌前提下將DVT預(yù)防用藥方案及時(shí)恢復(fù)，專項(xiàng)告知術(shù)后下肢DVT常見(jiàn)特征，重點(diǎn)叮囑護(hù)理對(duì)象在胸悶不適出現(xiàn)時(shí)即刻匯報(bào)至醫(yī)護(hù)人員處；醫(yī)師完成術(shù)后血常規(guī)必查項(xiàng)目，注意維持患者體液平衡，進(jìn)行髖正側(cè)位片復(fù)查；患者術(shù)后回歸病床后完成患肢抬高配合以促靜脈之回流，遵囑吸氧與深呼吸，繼續(xù)開(kāi)展下肢主被動(dòng)肌肉收縮鍛煉活動(dòng)。

2.4 術(shù)后1～3日

護(hù)理人員按一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)完成病房巡視，對(duì)患者雙下肢周徑加以準(zhǔn)確正確測(cè)量，強(qiáng)調(diào)告知術(shù)后1～3日系DVT高發(fā)期引起患方重視，協(xié)助患者完成良好術(shù)后鎮(zhèn)痛，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)式正確開(kāi)展患髖無(wú)痛功能鍛煉活動(dòng)，教育督導(dǎo)患者完成有效的翻身拍背活動(dòng)以發(fā)揮助咳效應(yīng)，嚴(yán)格規(guī)避患髖的過(guò)度外旋、屈曲情況；醫(yī)師對(duì)血凝、 D- 二聚體、循環(huán)容量、血小板分布寬度以及纖維蛋白酶原等指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；患者配合完成股四頭肌、腓腸肌收縮鍛煉，對(duì)患髖之恢復(fù)情況行自我評(píng)估，維持緊密的醫(yī)護(hù)患溝通。

2.5 術(shù)后4日至出院

護(hù)理人員于術(shù)后4日時(shí)再行DVT預(yù)警評(píng)估并完成床頭標(biāo)識(shí)的相應(yīng)調(diào)整，安全陪伴患者完成首次下床行走，按二級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)，按時(shí)完成血栓預(yù)防抗凝用藥護(hù)理，對(duì)切口愈合行密切觀測(cè)；醫(yī)師對(duì)活動(dòng)后切口內(nèi)血腫形成情況加以嚴(yán)密關(guān)注，出院時(shí)對(duì)高?；颊邔?shí)施雙下肢股腘血管探查，出院指導(dǎo)中重點(diǎn)給出個(gè)性化術(shù)后康復(fù)鍛煉方案與合理化建議，做血栓預(yù)防抗凝口服用藥專項(xiàng)指導(dǎo)；患者下床活動(dòng)前請(qǐng)醫(yī)護(hù)工作者做出血栓評(píng)估并請(qǐng)護(hù)理人員安全陪護(hù)，出院后嚴(yán)格遵囑抗凝用藥，定期就D-二聚體等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢查監(jiān)測(cè)。

3 經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

三主體司職聯(lián)動(dòng)模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)患三大疾控主體角色在治療康復(fù)全程中的各自切實(shí)履職與緊密聯(lián)動(dòng)協(xié)作[8]，在復(fù)雜護(hù)理問(wèn)題解決中極具有效性[9]。三主體預(yù)警司職聯(lián)動(dòng)模式指醫(yī)護(hù)患三方對(duì)某一護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及不良結(jié)局通過(guò)各自司職與有效互動(dòng)協(xié)作，實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及不良結(jié)局的先知先覺(jué)性警示，爭(zhēng)取早期干預(yù)控制的機(jī)會(huì)。朱肖星等[10]研究者指出，血管壁內(nèi)膜受損、靜脈瘀滯以及血液高凝狀態(tài)系公認(rèn)的靜脈血栓要素成因，單一因素?zé)o法形成DVT，這決定了DVT形成的復(fù)雜性，而DVT風(fēng)險(xiǎn)存在于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全程且存在復(fù)雜性與全程性兼具的屬性，要求更具科學(xué)實(shí)用嚴(yán)謹(jǐn)性的護(hù)理模式來(lái)加以解決。本研究將三主體預(yù)警司職聯(lián)動(dòng)模式應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期DVT風(fēng)險(xiǎn)管理中，針對(duì)分布于該類手術(shù)圍術(shù)期全程中各個(gè)環(huán)節(jié)的DVT復(fù)雜性風(fēng)險(xiǎn)因素，按照醫(yī)護(hù)患三主體在防控各風(fēng)險(xiǎn)因素中所應(yīng)完成的任務(wù)及相互間所應(yīng)開(kāi)展的溝通互動(dòng)反饋等，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)周密的司職聯(lián)動(dòng)方案，充分激發(fā)了醫(yī)護(hù)患三方共同參與DVT預(yù)警活動(dòng)的主觀能動(dòng)性，切實(shí)發(fā)揮了醫(yī)護(hù)患三主體在專項(xiàng)預(yù)警管理活動(dòng)中的各自優(yōu)勢(shì)，確保在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期各節(jié)點(diǎn)均能做到DVT預(yù)警評(píng)估的及時(shí)適時(shí)性及高精準(zhǔn)度，三主體各自所承擔(dān)的預(yù)警任務(wù)合宜、嚴(yán)謹(jǐn)，彼此間的預(yù)警聯(lián)動(dòng)機(jī)制緊密無(wú)隙有效，以全方位的監(jiān)控預(yù)警體系成功預(yù)警2例 DVT 的發(fā)生，超聲檢查確認(rèn)腘靜脈 VTE 形成，發(fā)病率為 4.17%，與尹星華等[11]研究結(jié)果相近，證實(shí)了三主體預(yù)警司職聯(lián)動(dòng)模式在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例圍術(shù)期DVT預(yù)警中的積極效應(yīng)。