張偉琴 李琦 黃曉瓊 徐玲 趙彬彬 蘇虹虹 孔悅

危重癥患者常存在意識以及吞咽功能障礙、急性應(yīng)激反應(yīng)、激素分泌及內(nèi)臟功能失衡等代謝紊亂，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，有研究表明，危重癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率達30%～50%[1-2]。因此，營養(yǎng)支持治療對重癥患者至關(guān)重要。腸內(nèi)營養(yǎng)是危重癥患者營養(yǎng)支持的首選方法[2]，其應(yīng)用有利于保證胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能完整[3]，滿足機體正常的營養(yǎng)和能量的需求，但在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，患者易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance, FI），有研究[4]顯示危重癥患者FI的發(fā)生率為30.5%～67.5%，F(xiàn)I易導(dǎo)致患者營養(yǎng)攝取不足、營養(yǎng)達標率低、住院時間延長、機械通氣時間延長及病死率增加，影響預(yù)后。但目前國際上暫無預(yù)防和治療FI的統(tǒng)一標準，因此，本文就FI的定義、評估、預(yù)防和治療措施進行綜述，旨在為臨床上減少危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 喂養(yǎng)不耐受的定義

目前腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的定義尚無統(tǒng)一標準，國內(nèi)外研究普遍應(yīng)用的是2012年歐洲危重病醫(yī)學會（ESICM）提出的定義[4]：①經(jīng)過72 h的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，不能完成患者的能量需求目標[20 kcal/（kg·d）]；②或腸內(nèi)營養(yǎng)后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)癥狀，如嘔吐/反流、腹瀉、腹脹、誤吸和胃殘余量（gastric residual volume, GRV）≥500 ml/24 h；③或因臨床原因需停止腸內(nèi)營養(yǎng)。符合以上3項中的一項或多項則診斷為FI。其他文獻大致基于患者每日能量需求目標、胃腸道癥狀和胃殘余量三方面對FI進行定義，但各研究人員在胃殘余量臨界值的選擇上有很大差異，GRV的測量時間間隔也無統(tǒng)一標準，加拿大臨床實踐指南[5]推薦每隔4 h或8 h對胃殘余量進行測量，歐洲危重病醫(yī)學會[6]提出每隔6 h測量1次胃殘余量，而我國臨床實踐指南[7]推薦開始腸內(nèi)營養(yǎng)的第1個48 h內(nèi)每隔4 h測量1次GRV,達到喂養(yǎng)目標速度后，每隔6～8 h測量1次GRV。

2 喂養(yǎng)不耐受的評估方法

2.1 胃殘余量

胃殘余量是患者FI的重要評估方法之一，其具有易操作、低成本和非侵入性等優(yōu)點，因此在臨床上廣泛應(yīng)用[8]。國外有研究[9]顯示，2298名護士中約97%的護士通過測量GRV評估FI的發(fā)生。但目前有研究[10]表明GRV和FI之間無相關(guān)性，且測量GRV可能會導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)的中斷或延遲，影響患者營養(yǎng)的攝入。此外，GRV的臨界值目前也尚無統(tǒng)一標準，2006年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會推薦GRV臨界值為200 ml[11],2009年SCCM/ASPEN推薦GRV臨界值為500 ml[12]，也有研究[13]認為抽吸GRV≥250 ml/6 h為喂養(yǎng)不耐受。因此，今后研究應(yīng)注重于胃殘余量能否作為評估FI的指標、監(jiān)測方法以及臨界值的確定。

2.2 胃殘余量測量方法

2.2.1 注射器回抽法 注射器回抽胃液是臨床上測量GRV最常用的方法，操作簡單易行，但其結(jié)果易受患者體位、注射器型號、胃管直徑、營養(yǎng)液濃稠度和操作者手法等因素的影響[14]，同時注射器回抽胃液會導(dǎo)致患者腸內(nèi)營養(yǎng)中斷或延遲，營養(yǎng)攝取不足，影響預(yù)后[15]。因此，目前暫不推薦使用注射器回抽法測量GRV。但由于操作簡便，此法仍被臨床大部分醫(yī)護人員使用，故針對胃液抽吸，仍存在爭議，需要更多臨床研究。

2.2.2 超聲測量法 超聲測量GRV是指將超聲探頭置于劍突的下方，垂直腹部，顯示胃竇的橫切面圖[16]，接著使用Vande Perlas公式[17]測得胃竇橫切面積（cross sectional area，CSA）=前后徑×頭尾徑×π÷4，最后將胃竇橫切面面積代入公式：胃殘余量=27.0+14.6×CSARLD-1.28×年齡（CSARLD為右側(cè)臥位時胃竇橫切面面積）。潘靈愛等[18]研究表明，對患者采用床旁超聲監(jiān)測GRV比使用胃液抽吸法更客觀、準確。總之，超聲監(jiān)測能直觀、清晰地判斷胃內(nèi)容物的容積區(qū)域，所得數(shù)據(jù)準確性高，不受鼻胃管、患者體位等影響，能正確指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)，但其需要專業(yè)技師進行操作，而且設(shè)備較昂貴，難以在臨床上廣泛推廣。

2.2.3 白利度計測量法 白利度計常用于含糖溶液折射率的測量，近年有研究表明白利度計也可測量GRV。白利度計測量GRV是指先通過儀器測量出胃液的折射率，然后將折射率代入公式中即可算出GRV的一種方法。Chang等[19]研究表明，白利度計測量GRV的原理為：白利度計測得的任何單一物質(zhì)溶液的折射率都為一定BV(brix value)值,含有不同物質(zhì)的溶液的總折射率約等于其所含有的單一物質(zhì)溶液BV值的和。此外，殘余胃液中腸內(nèi)營養(yǎng)液的BV值與其濃度呈線性相加關(guān)系，和溫度、pH 值無關(guān),因此，利用公式GRV=(|BV2-b|)/(BV1-BV2)×X（其中常數(shù)b與營養(yǎng)液的種類有關(guān)）計算胃殘余量具有可行性[20]。丁瑜等[21]在研究中將白利度計測量GRV與超聲測量的結(jié)果進行對比，發(fā)現(xiàn)兩者測量的GRV值具有一致性，說明白利度計測量GRV的準確性可等同于超聲監(jiān)測。因此，白利度計測量GRV可不受操作人員、注射器本身因素影響，比注射器回抽更準確，比超聲測量更簡單可行，但此法尚處于發(fā)展階段，暫未在臨床上廣泛應(yīng)用，今后還需更多研究證明其可行性。

2.3 胃腸道癥狀

臨床上常通過監(jiān)測患者胃腸道癥狀以判斷腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性情況，胃腸道癥狀包括腸鳴音減弱或消失、嘔吐或反流、腹瀉等。Metheny等[9]對2298名美國重癥協(xié)會的護士進行調(diào)查，結(jié)果表明約有79.3%的護士通過觀察患者胃腸道癥狀以監(jiān)測FI情況，但閔桂林[22]研究發(fā)現(xiàn)，在實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，昏迷、鎮(zhèn)靜等患者的胃腸道癥狀不易被醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)。胃腸道癥狀監(jiān)測法簡單易行，但胃腸道癥狀種類多，目前暫無胃腸道喂養(yǎng)不耐受癥狀的統(tǒng)一標準，而且胃腸道癥狀受患者疾病情況、藥物治療等因素影響，所以胃腸道監(jiān)測法需結(jié)合其他方法共同監(jiān)測。

2.4 腹內(nèi)壓

胃腸道是腹內(nèi)壓升高時最為敏感的器官之一，腹內(nèi)壓升高會導(dǎo)致胃腸道血液灌注量降低，使得腸道功能減退、胃腸排空延遲，患者易發(fā)生FI。多項研究[24-27]表明腹內(nèi)壓可預(yù)測患者FI[23]。腹內(nèi)壓測量包括直接和間接測量兩種方法，直接測量腹內(nèi)壓操作復(fù)雜且有創(chuàng)，而間接測量法操作簡單無創(chuàng)，2013年指南[28]推薦將膀胱測壓法作為腹內(nèi)壓測量的金標準。程偉鶴[29]對氣管插管的機械通氣患者行橫斷面調(diào)查研究，結(jié)果顯示腹內(nèi)壓與腸內(nèi)營養(yǎng)FI的發(fā)生呈顯著性正相關(guān)，這與國內(nèi)多項研究[25,26,30]結(jié)果一致。Bejarano等[31]對72例ICU患者進行研究，結(jié)果顯示腹內(nèi)壓與FI之間存在相關(guān)性，當腹內(nèi)壓基線水平≥14 mmHg時可預(yù)測患者出現(xiàn)FI，這些研究均表明當患者腹內(nèi)壓增加時，其 FI發(fā)生率高。目前，腹內(nèi)壓預(yù)測FI的研究尚處于初步階段，今后仍需更多大樣本研究。

3 喂養(yǎng)不耐受的預(yù)防治療措施

3.1 應(yīng)用胃腸道動力藥

有研究[32-33]表明，使用胃動力藥物可預(yù)防和治療FI。目前臨床上常用的胃腸道動力藥物包括多巴胺激動藥、胃動素激動藥和5-羥色胺（5-HT4）受體激動藥等[34]。許磊等[35]對患者使用莫沙比利等促胃動力藥物，結(jié)果表明預(yù)防性地使用胃動力藥物可降低患者FI的發(fā)生。Makkar等[36]和MacLaren等[37]研究表明，紅霉素對預(yù)防和治療FI比胃復(fù)安更有效。Li等[38]則認為大黃在促進胃腸道動力的效果上比紅霉素和甲氧氯普胺更好，但有研究[39]表明部分促胃動力藥會產(chǎn)生許多副作用，如腹部抽筋、過敏、支氣管痙攣、心臟疾病和胰腺疾病。總之，目前臨床上應(yīng)用的胃腸道動力藥種類繁多，部分藥物尚缺乏充足的研究證明其療效。

3.2 優(yōu)化護理操作技術(shù)

護士是腸內(nèi)營養(yǎng)實施的首要操作者，其護理操作技術(shù)對患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性有一定程度的影響。Marsh等[40]研究發(fā)現(xiàn)護士可通過調(diào)整患者體位、降低喂養(yǎng)速度和控制營養(yǎng)液溫度等措施預(yù)防FI的發(fā)生。使用營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)時，有指南[7]推薦，應(yīng)保持床頭抬高30°～45°；喂養(yǎng)速度應(yīng)從慢到快，即首日速度為20～50 ml/h，在患者耐受的情況下，次日起每隔8～12 h可增加速度10～20 ml/h，逐漸加至80～100 ml/h，12～24 h內(nèi)輸注完；沖管應(yīng)每 4 h用20～30 ml溫水脈沖式?jīng)_管1次；每次測量胃殘留量后用30 ml溫水沖管；每次給藥前后用10～30 ml溫水脈沖式?jīng)_洗胃管。臨床護士對患者行腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)嚴格按照規(guī)范進行操作，以減少患者FI的發(fā)生。因此，今后應(yīng)加強對護士腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識的培訓，并制訂規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)護理操作流程，以降低因護理操作技術(shù)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。

3.3 腹部按摩

腹部按摩是一種用于慢性便秘、大便失禁、腹部肌張力改變及腹痛等疾病的姑息性治療方法。近年來研究表明，腹部按摩通過促進胃腸蠕動及改變腹內(nèi)壓，能有效預(yù)防FI的發(fā)生[41]。沈園園等[42]對82例胃癌術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者進行研究，結(jié)果顯示腹部按摩能縮短術(shù)后肛門排氣時間，降低FI發(fā)生率。一項Meta分析[43]顯示，腹部按摩可以減少危重癥患者的胃殘余量，降低嘔吐、腹脹的發(fā)生率，為重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受提供了一種非藥物的有效預(yù)防措施。在Uysal等[44]研究中，研究者將腹部按摩療法教授給患者家屬，由家屬實施操作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹部按摩可降低胃殘余量、腹圍和嘔吐發(fā)生率。Kahraman等[45]在腹部按摩對呼吸機相關(guān)肺炎影響的研究中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率（6.3%）比對照組（31.3%）低5倍，但差異并無統(tǒng)計學意義，這可能與樣本量太少有關(guān)。Dehghan等[46]研究表明腹部按摩能改善機械通氣患者的胃腸功能，按摩組胃殘余量減少，對照組胃殘余量明顯增加，但兩組間無顯著性差異。因此，腹部按摩對預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的效果尚存在爭議，需要更多臨床研究以探究其效果。

3.4 改變喂養(yǎng)途徑

研究[47-49]表明，與鼻胃管相比，經(jīng)鼻腸管行營養(yǎng)支持可降低患者FI的發(fā)生率，改善營養(yǎng)狀況。王蘭等[50]的Meta分析顯示，患者使用鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的誤吸、反流及腹脹發(fā)生率明顯低于鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)。王惠云等[51]將120位神經(jīng)外科重癥患者分為3組，分別給予鼻胃管、鼻胃管聯(lián)合鼻腸管、鼻胃管減壓聯(lián)合鼻腸管進行營養(yǎng)支持，結(jié)果顯示采用鼻胃管減壓聯(lián)合鼻腸管行營養(yǎng)支持患者FI的發(fā)生率最低。目前臨床上鼻腸管使用率有所提高，今后應(yīng)加強護士置管培訓以提高盲插成功率，并規(guī)范置管操作流程。此外，鼻腸管最佳置管時機尚無標準，仍需更多大樣本研究以確定。

3.5 應(yīng)用益生菌

益生菌制劑在腸道菌群紊亂中的應(yīng)用越來越受關(guān)注，有研究[52]表明, 益生菌能維持胃腸道菌群平衡、調(diào)節(jié)腸道動力和增強胃腸功能，從而降低患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生。2013年加拿大指南[53]建議重癥患者行腸內(nèi)營養(yǎng)時使用益生菌預(yù)防FI。但目前益生菌的使用存在諸多問題，例如益生菌的菌種、劑量以及腸內(nèi)營養(yǎng)途徑等問題仍需進一步探討。

3.6 應(yīng)用中醫(yī)療法

中醫(yī)認為刺激足三里、三陰交等穴位可加強胃腸道蠕動，目前此療法在患者胃腸功能障礙的治療中已取得了較好的效果。王新宇等[54]研究顯示通過針刺足三里等穴位能改善急性胰腺炎患者的胃腸道功能。方云云等[55]研究顯示使用子午流注艾灸法能有效治療腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉。Pfab等[56]對神經(jīng)外科ICU胃排空障礙患者進行穴位電刺激干預(yù)研究，結(jié)果顯示穴位刺激可減少FI的發(fā)生。

4 小結(jié)

危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生可導(dǎo)致患者營養(yǎng)達標率低、患者住院時間延長，影響其預(yù)后。當前危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)FI的發(fā)生率較高，對FI的監(jiān)測和預(yù)防應(yīng)受到重視，但目前FI的定義、評估、預(yù)防和治療措施尚無統(tǒng)一標準，今后研究可在以下幾方面進行深入探索，以降低危重癥患者FI的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。第一，喂養(yǎng)不耐受定義的規(guī)范和統(tǒng)一；第二，胃殘余量臨界值的選擇、最佳測量方法以及其能否作為評估FI的指標；第三，腹內(nèi)壓能否準確預(yù)測FI以及其臨界值的選擇；第四，喂養(yǎng)不耐受的預(yù)防、治療措施的效果評價和新措施的探索。