凌密 葉娟

新生兒氣胸是指任何原因引起的肺泡過度通氣,肺泡腔壓增高或肺泡腔與間質(zhì)產(chǎn)生壓力差及鄰近組織壓迫,導(dǎo)致肺泡壁破裂而產(chǎn)生，足月兒發(fā)病率1%～2%，早產(chǎn)兒發(fā)病率7%～12%[1]。近年來，隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的建立，加壓呼吸和呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用，我國(guó)新生兒氣胸發(fā)病率不斷升高，機(jī)械通氣治療的患兒發(fā)病率高達(dá)30%[2]。新生兒氣胸的臨床表現(xiàn)為患兒病情好轉(zhuǎn)后突然再次出現(xiàn)呼吸困難或原有情況加重，患兒煩躁，呼吸頻率>60 次/min，皮膚發(fā)紺，血氧飽和度下降，用氧需求增加，兩側(cè)胸廓不對(duì)稱，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y和高碳酸血癥，X 線片檢查確診。新生兒氣胸是新生兒急危重癥之一，起病急、進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者并發(fā)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓，迅速出現(xiàn)呼吸和循環(huán)衰竭，若不及時(shí)處理可危及生命，病死率高。

1 案例介紹

選取2018年10月—2019年10月醫(yī)院新生兒室收治的9 例新生兒氣胸患兒為研究對(duì)象，胎齡35～41+1周，平均胎齡36.4±1.84 周；體質(zhì)量2050～3350 g，平均2736±610.7 g；生產(chǎn)方式：剖宮產(chǎn)6 例，自然分娩3 例；足月兒3 例，早產(chǎn)兒6 例；疾病情況：新生兒窒息2 例，新生兒呼吸窘迫綜合征3 例，新生兒胎糞吸入綜合征3 例，新生兒先天性胸腔積液1 例。9 例患兒臨床癥狀突然急劇惡化，氧濃度或呼吸機(jī)參數(shù)需求增加后，血氧飽和度均未得到改善，患兒呼吸急促，煩躁，面色蒼白或發(fā)紺，可見胸廓隆起，兩側(cè)不對(duì)稱，其中1例患兒腹部飽滿，心率增快，迅速置患兒于輻射床，備好搶救藥品和胸腔穿刺氣管插管等物品，行急診床邊胸片檢查。胸片提示單側(cè)氣胸8 例，以右側(cè)為主，雙側(cè)氣胸1例，肺組織壓縮均＞30%。1 例自主呼吸患兒胸腔穿刺術(shù)后，呼吸衰竭癥狀改善不明顯，立即應(yīng)用氣管插管呼吸機(jī)，首選高頻振蕩通氣模式，8 例機(jī)械通氣患兒由常頻通氣模式改為高頻振蕩通氣模式，9例患兒均采取持續(xù)低負(fù)壓吸引胸腔閉式引流治療，告病危，予特級(jí)護(hù)理、持續(xù)血氧飽和度和心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防感染，根據(jù)血?dú)夥治龊托仄Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。胸腔閉式引流2～7 d，高頻振蕩通氣3～6 d。9 例患兒均治愈，療效顯著。

2 護(hù)理方法

2.1 胸腔閉式引流的護(hù)理

2.1.1 配合醫(yī)生行胸腔穿刺減壓術(shù) 新生兒氣胸病情進(jìn)展快，嚴(yán)重時(shí)危及生命，一旦確診需立即配合醫(yī)生行胸腔穿刺減壓術(shù)。穿刺前1 名護(hù)士擺好患兒體位，患兒去枕平臥，同時(shí)制動(dòng)患兒上半身，待醫(yī)生穿刺成功后，另1 名護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度和無菌操作原則，先用20 ml 無菌注射器連接引流管，緩慢回抽注射器將胸腔內(nèi)的積氣抽出，從而使壓縮的肺組織得以放松，記錄回抽的氣體量，再連接一次性胸腔閉式引流瓶，觀察水柱波動(dòng)情況，待患兒呼吸和血氧飽和度情況好轉(zhuǎn)，抬高患兒床頭15°～30°，以利于胸腔內(nèi)的積氣和積液引流。

2.1.2 持續(xù)低負(fù)壓吸引的護(hù)理 胸腔閉式引流在新生兒科通常用于肺組織被壓縮30%的氣胸患兒，是一種治療新生兒氣胸的有效方法[3]。胸腔閉式引聯(lián)合持續(xù)低負(fù)壓吸引治療新生兒氣胸可縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)于單純胸腔閉式引流[4]。檢查墻式負(fù)壓吸引器的工作性能是否完好，壓力表指針是否完好靈敏。調(diào)節(jié)負(fù)壓至氣體持續(xù)而緩慢地逸出，開始應(yīng)設(shè)置在0.5～1 kPa 水平，避免負(fù)壓過大，損傷肺組織，吸引器最大負(fù)壓值＜5 kPa。引流管妥善固定，防止翻身、叩背或搬運(yùn)時(shí)牽拉滑脫，同時(shí)保持引流通暢，防止管道扭曲、折疊、受壓。定時(shí)擠壓胸腔引流管，以免血凝塊堵塞管口，觀察引流液的量、顏色、性狀，短時(shí)間內(nèi)引流出鮮血＞5 ml，患兒出現(xiàn)心動(dòng)過速、煩躁、末梢皮膚發(fā)紺等情況提示有活動(dòng)性出血可能，需立即通知醫(yī)生處理。引流瓶每天更換，切口有分泌物滲濕立即更換。1例患兒突然煩躁引流瓶無氣體溢出，擠壓無效后，在無菌操作下協(xié)助醫(yī)生用溫生理鹽水沖洗使導(dǎo)管通暢。9 例患兒2～7 d 拔除胸腔引流管，效果滿意。

2.2 拔管的護(hù)理

引流管內(nèi)無氣體逸出，無水柱波動(dòng)，患兒情況好轉(zhuǎn)，夾管24 h，復(fù)查胸片，氣胸已吸收，肺復(fù)張良好，拔除引流管[5]。本組中有6 例患兒先停止應(yīng)用呼吸機(jī)高頻振蕩通氣，后拔出胸腔引流管，9 例患兒無1 例發(fā)生膿胸、血胸和皮下氣腫等并發(fā)癥。

2.3 高頻振蕩通氣的護(hù)理

高頻振蕩通氣是一種新型通氣模式[6],可以以較小的潮氣量維持肺開放，減少氣壓傷的發(fā)生，起到保護(hù)肺的作用。饒德佳[7]通過高頻振蕩機(jī)械通氣治療新生兒氣胸的臨床療效分析認(rèn)為，高頻振蕩機(jī)械通氣治療新生兒氣胸療效確切，是一中安全有效的治療方式。每小時(shí)觀察并記錄呼吸機(jī)參數(shù)，再根據(jù)血?dú)夥治?、?jīng)皮血氧飽和度及胸片結(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，觀察患兒胸廓振動(dòng)波是否明顯，注意振動(dòng)幅度下不超過患兒腹股溝，上不到達(dá)頸部。在高頻振蕩通氣的同時(shí)，結(jié)合氧氣吸入，可以創(chuàng)造氮梯度有利于氮?dú)獾呐懦?，從而促進(jìn)氣體的吸收[8]，足月兒開始高頻振蕩通氣時(shí)以100%的氧濃度來提高患兒的血氧飽和度[9]。雖然高濃度吸氧可以加快氣胸吸收也可以提高患兒的血氧飽和度值，但容易引起氧中毒，尤其對(duì)早產(chǎn)兒應(yīng)慎用高濃度吸氧。高頻振蕩通氣可在較低的吸入氧濃度條件下進(jìn)行有效的氣體交換，避免了高濃度吸氧所致的后遺癥,特別適合早產(chǎn)兒的臨床治療[10]，當(dāng)患兒血氧飽和度穩(wěn)定在88%～95%時(shí)盡快下調(diào)吸入氧濃度至40%以下，以免造成氧中毒。氣管插管外露盡量剪短，減少無效死腔量。濕化罐水位保持在最高上限水平之下，溫度控制在36.5～37.5 ℃，呼吸機(jī)管道見霧滴為宜。高頻振蕩通氣具有一定的振動(dòng)壓，可加速呼吸道分泌物排出，此時(shí)不宜定時(shí)吸痰，應(yīng)實(shí)施按需吸痰[11]，因?yàn)殚_放性吸痰時(shí)，患兒氣道的壓力降至零，肺泡突然萎陷會(huì)造成肺功能受損，只有當(dāng)患兒氣管導(dǎo)管溢出分泌物，同時(shí)伴有脈搏血氧飽和度下降，皮膚顏色發(fā)生改變時(shí)才進(jìn)行氣道吸引。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，每次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過10 s，一次吸痰后需待血氧飽和度大于 90%后再做第2 次吸痰，吸痰時(shí)吸引器負(fù)壓70～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。9例應(yīng)用呼吸機(jī)患兒氣胸確診后，呼吸機(jī)模式選擇高頻振蕩通氣模式，咪達(dá)唑侖靜脈維持保證患兒絕對(duì)鎮(zhèn)靜。高頻振蕩通氣30 min 后復(fù)查胸部X 線片，及時(shí)調(diào)整平均氣道壓和振蕩幅度，9 例患兒肺擴(kuò)張良好，無1 例發(fā)生氣胸漏口增大。

2.4 預(yù)防肺動(dòng)脈高壓

新生兒氣胸病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時(shí)致呼吸和循環(huán)衰竭，處理不及時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重的低氧血癥，進(jìn)一步可導(dǎo)致持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生[12]。肺動(dòng)脈高壓一旦形成將加大治療難度。密切觀察患兒生命體征，尤其是血壓的變化及動(dòng)脈導(dǎo)管前和動(dòng)脈導(dǎo)管后脈搏血氧飽和度的差異情況，避免較高的平均氣道壓增加胸腔內(nèi)的壓力，減少回心血量，降低心輸出量導(dǎo)致低血壓，維持體循環(huán)壓力可以減少肺動(dòng)脈高壓時(shí)右向左分流，推薦體循環(huán)收縮壓50～70 mmHg，平均壓45～55 mmHg，動(dòng)脈導(dǎo)管前血氧飽和度90%～98%[13]。若患兒出現(xiàn)毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)、皮膚花斑、四肢厥冷、平均動(dòng)脈壓＜40 mmHg，遵醫(yī)囑應(yīng)用生理鹽水、白蛋白、血漿等擴(kuò)容，必要時(shí)應(yīng)用多巴胺維持血壓，使平均動(dòng)脈壓＞45 mmHg[9]。本組有1 例患兒出現(xiàn)低血壓，予生理鹽水10 ml/kg 擴(kuò)容，血壓維持正常。

2.5 疼痛護(hù)理

新生兒氣胸患兒病重時(shí)，通常不能全奶量喂養(yǎng)，需要靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持治療，一般需行中心靜脈穿刺置管術(shù)，氣胸病情兇險(xiǎn)時(shí)需要胸腔穿刺抽氣和或胸腔閉式引流術(shù)治療，伴有呼吸衰竭時(shí)，需行氣管插管術(shù)及機(jī)械通氣支持治療，同時(shí)須密切關(guān)注動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，因此新生兒氣胸患兒在整個(gè)治療過程中接受的有創(chuàng)操作較多，給患兒帶來痛苦和不舒適的感受。早在1995 年全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）就正式將疼痛確定為第5 生命體征，疼痛對(duì)新生兒的生理和心理都造成不良影響，甚至造成一系列近期和遠(yuǎn)期的危害，臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新生兒疼痛的管理[14]。操作時(shí)需應(yīng)用新生兒疼痛評(píng)估量表（NIPS）從面部表情、哭鬧、呼吸型態(tài)、手臂和腿放松屈曲的狀態(tài)及覺醒狀態(tài)6 個(gè)方面評(píng)估新生兒疼痛狀況，當(dāng)新生兒疼痛評(píng)分≥4 分時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)的處理，如口服蔗糖或葡萄糖，給予襁褓、摟抱、“鳥巢”樣體位及新生兒撫觸甚至是藥物性干預(yù)等措施減輕痛苦。9例患兒行胸腔穿刺時(shí)予2.5%利多卡因注射液局部麻醉鎮(zhèn)痛，中心靜脈置管前予利多卡因軟膏表面涂抹，動(dòng)脈抽血后予摟抱或新生兒撫觸等措施減輕患兒疼痛感受，從而提高患兒生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

新生兒氣胸在明確診斷后，應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，聯(lián)合持續(xù)低負(fù)壓吸引，采用高頻振蕩通氣模式支持治療，及時(shí)正確調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，密切關(guān)注病情變化，預(yù)防感染，有利于氣胸的愈合。重視新生兒疼痛的護(hù)理，有助于提高患兒的生活質(zhì)量。