易小林 朱卉娟 吳常青

十二指腸潰瘍穿孔是普外科常見(jiàn)的急腹癥，胃大部分切除術(shù)是其常見(jiàn)的手術(shù)治療方式。腸瘺是腹部外科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，分管狀瘺和唇狀瘺兩種。唇狀瘺無(wú)自愈可能，其特征是腸黏膜的一部分翻出瘺口處，如瘺口位置較高則其狀如口唇。從瘺口可排出腸液、氣體和食物，腸液中含有大量膽汁和胰液，刺激性和腐蝕性極強(qiáng)，可致瘺口周圍皮膚糜爛，組織被腐蝕,水電解質(zhì)失調(diào)，嚴(yán)重者可致腹腔感染、腹腔高壓，繼而發(fā)生多器官功能損害。因此早期引流、控制感染、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等是治療和護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）是將可調(diào)控的負(fù)壓以持續(xù)或間斷的模式均勻作用于創(chuàng)面，同時(shí)通過(guò)貼膜對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行良好的密封，利用負(fù)壓的機(jī)械和生物學(xué)效應(yīng)以及貼膜的密封作用促進(jìn)創(chuàng)面愈合[2]。負(fù)壓封閉引流具有減輕組織水腫、清除細(xì)菌、縮小創(chuàng)面、促進(jìn)血管新生，利于肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用[3-4]。本案例將負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于1 例十二指腸球部穿孔行胃大部分切除術(shù)后切口愈合不良，且切口上發(fā)生多發(fā)腸瘺患者的護(hù)理，取得良好效果。

1 病例介紹

患者，男，53 歲，因十二指腸球部潰瘍穿孔于2018 年10 月16 日外院行十二指腸球部穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)氣腹、化膿性腹膜炎于2018 年10 月23 日轉(zhuǎn)入我院。查體：意識(shí)淺昏迷，體溫38.4 ℃，呼吸20 次/min，血壓125/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率123 次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白107 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.5×109/L，白蛋白24.9 g/L，血鉀3.4 mmol/L。當(dāng)日急診行胃大部分切除術(shù)，因腹內(nèi)壓高，腸管水腫無(wú)法關(guān)腹，故切口敞開(kāi)，術(shù)后入ICU，予腹部切口敞開(kāi)、紗布覆蓋，手術(shù)貼膜密閉，呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥治療。2018 年10 月29 日發(fā)現(xiàn)小腸穿孔、腸瘺，予腹腔雙套管持續(xù)沖洗并負(fù)壓吸引，治療過(guò)程中伴隨高熱、肺部感染、腹腔感染。在ICU 住院27 d，期間腹部切口處一直未縫合，小腸穿孔處仍有滲液，2018 年11 月18 日病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房，2018 年12月5 日留置腸腔遠(yuǎn)端引流管間斷予安素粉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以增加腸道消化功能，2018 年12 月17 日請(qǐng)?jiān)炜谥委煄煏?huì)診，協(xié)助進(jìn)一步治療。造口治療師對(duì)患者進(jìn)行全面正確的評(píng)估，結(jié)合全身抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等整體性治療，采用自制造口袋或一件式造口袋與負(fù)壓治療技術(shù)相結(jié)合，有效管理排出物，歷時(shí)20 d 后，患者切口明顯縮小，腸瘺口貼造口袋，家屬能護(hù)理腸瘺口，患者全身情況改善，能在扶持下下床活動(dòng)，即出院回家調(diào)養(yǎng)，4～6 月后視情況擇期回院手術(shù)修復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 全身評(píng)估 患者神志清楚，平臥位，體溫36.4℃，脈搏109 次/min，呼吸25 次/min，血壓119/56 mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查:超敏C 反應(yīng)蛋白35.6 mg/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.24×109/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，血紅蛋白85 g/L，白蛋白23.6 g/L，總蛋白50.0 g/L。凝血四項(xiàng)無(wú)異常。腹水培養(yǎng)提示白假絲酵母菌感染。腸瘺口每日引流液500～600 ml,切口滲液無(wú)法估算，切口上方予紗布覆蓋，2～3 h 更換1次紗布。禁食，腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持。Barthel 評(píng)分為0 分[5]，疼痛數(shù)字評(píng)分為4 分。

2.1.2 創(chuàng)面評(píng)估 腹正中有一縱向切口，大小約15 cm×9 cm，基底75%黃色壞死組織，25%紅色組織，切口表面有黃色組織覆蓋，切口下段可見(jiàn)3處明顯腸瘺口（①號(hào)腸瘺口留置有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，予以百普力500～1000 ml/d 緩慢滴入；②號(hào)腸瘺口有黃褐色糞水流出；③號(hào)腸瘺口留置有腸瘺口引流管接負(fù)壓引流瓶）。切口皮緣呈暗紫色，邊緣整齊，切口周圍皮膚發(fā)紅、糜爛、色素沉著。大量黃褐色糞水聚集于切口內(nèi)，惡臭。

2.2 切口護(hù)理

2.2.1 目標(biāo)及材料 目標(biāo)：有效管理排出物，防止糞水污染切口，促進(jìn)切口愈合，提高患者自理能力，增加患者移動(dòng)力；保護(hù)切口周圍皮膚，減輕疼痛。材料：經(jīng)紫外線照射30 min 消毒好的一次性密封食品袋和雙面膠[6]、大底盤(pán)造口袋（康樂(lè)保公司）、5985 一件式造口袋（康樂(lè)保公司）、16 號(hào)胃管、聚酯泡沫敷料（3M 公司）、液體敷料（3M 公司）、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料（優(yōu)格公司）、脂質(zhì)水膠敷料（優(yōu)格公司）、安普貼水膠體敷料（優(yōu)格公司）、拜爾坦銀離子藻酸鹽敷料（康樂(lè)保公司）、造口粉、薄膜敷料、防漏膏、紗布、棉球、墻式負(fù)壓吸引、連接管、儲(chǔ)液瓶等。

2.2.2 處理過(guò)程

（1）初期：切口內(nèi)75%為黃色壞死組織，此期以清創(chuàng)、抗感染、有效管理排出物，防止糞水污染切口為主，采用銳器清創(chuàng)方法，去除部分壞死組織，選用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料覆蓋切口基底，采用自制造口袋與負(fù)壓治療技術(shù)相結(jié)合管理切口。①切口清洗與清創(chuàng)。應(yīng)用0.1%安多福消毒液消毒切口周圍皮膚，0.9%氯化鈉棉球清洗切口基底部。先清洗切口上半部分，再清洗瘺口及其周圍皮膚。對(duì)基底部黃色壞死組織行自溶性清創(chuàng)加保守銳性清創(chuàng)，用鑷子輕輕搔刮疏松的黃色壞死組織，清洗切口后用小方紗輕輕拭干切口床與周邊皮膚的水分。②切口敷料的應(yīng)用。根據(jù)切口愈合階段選擇相應(yīng)的敷料。感染期主要是控制切口感染和管理切口滲液。裁剪大小、形狀與切口相符（不包括瘺口以下切口）的磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料置于切口基底部?；前粪奏ゃy脂質(zhì)水膠敷料是一種新型的脂質(zhì)水膠體油紗含銀敷料，具有廣譜抗菌的作用，可以有效控制切口感染。③瘺口排出物的收集。由于切口合并瘺口，瘺口排出的糞水容易污染切口造成感染加重而影響愈合。有效收集糞水，避免糞水污染切口是保證切口順利愈合的關(guān)鍵。清潔切口后，周圍皮膚發(fā)紅部位噴灑造口護(hù)膚粉，涂抹均勻后噴液體敷料，預(yù)防與治療刺激性皮炎。以安普貼水膠體敷料保護(hù)切口周圍皮膚，并將水膠體敷料靠近切口邊緣的縫隙用防漏膏填平，防止糞水滲漏。將經(jīng)紫外線照射30 min 消毒好的一次性密封食品袋單面按切口的大小和形狀剪裁，用經(jīng)紫外線照射30 min 消毒好的雙面膠將裁剪好的一次性密封食品袋與切口周圍的水膠體敷料進(jìn)行粘貼。在一次性密封食品袋的正面貼上2 cm× 2 cm 的水膠體敷料，在上面剪出一個(gè)小孔，將①號(hào)腸瘺口留置的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管從一次性密封食品袋內(nèi)經(jīng)這小孔穿出。將③號(hào)腸瘺口留置的腸瘺口引流管從一次性密封食品袋的左邊下端穿出（用2 根橡皮筋綁緊）。將16F 胃管每隔0.5 cm 間斷、向兩側(cè)剪出多個(gè)引流孔自制成負(fù)壓吸引管，脂質(zhì)水膠敷料包裹其側(cè)孔段，達(dá)到防粘連、促引流等作用，并用外科縫線綁緊。將自制負(fù)壓吸引管前端置于瘺口旁，根據(jù)切口的大小外蓋紗布，自制負(fù)壓吸引管的尾端從一次性密封食品袋的右邊下端穿出（用2 根橡皮筋綁緊）連接墻式負(fù)壓吸引管道，持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力125～150 mmHg。定時(shí)觀察引流液顏色及量，妥善固定管道，保持引流通暢，正確連接負(fù)壓管路，保持密閉完好;經(jīng)過(guò)自制造口袋聯(lián)合負(fù)壓吸引技術(shù)處理后，患者的切口敷料的更換次數(shù)由原來(lái)的每2～3 h 1 次，逐漸到每1～2 d 1 次。經(jīng)過(guò)連續(xù)3 次處理，患者切口基底見(jiàn)50%紅色組織、50%黃色組織，切口大小為12 cm× 6.5 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查:超敏C 反應(yīng)蛋白1.37 mg/L、中性粒細(xì)胞百分比74.4%，均降至正常。Barthel 評(píng)分為10 分,患者床上活動(dòng)。

（2）中期：有效管理排出物,促進(jìn)切口愈合。切口大小縮小為12 cm×6.5 cm，基底見(jiàn)50%紅色組織、50%黃色組織，患者周圍皮膚得到保護(hù)，疼痛逐漸減輕，營(yíng)養(yǎng)狀況得到良好的改善，③號(hào)腸瘺口留置的腸瘺口引流管已自行脫出。停用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料，切口基底部予填塞拜爾坦銀離子藻酸鹽敷料（不包括瘺口以下切口），外層覆蓋聚酯泡沫敷料，將切口上粘貼泡沫敷料靠近切口邊緣的縫隙用防漏膏填平，然后選用康樂(lè)保大底盤(pán)造口袋，按瘺口的大小和形狀剪裁造口袋底盤(pán)后進(jìn)行粘貼（3 處腸瘺口都納入造口袋內(nèi))。在造口袋的正面貼上2 cm× 2cm 的水膠體敷料，在上面剪出一個(gè)小孔，將①號(hào)腸瘺口留置的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管從造口袋內(nèi)經(jīng)這小孔穿出。由于患者排出物得到有效管理，已予安素粉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，故而瘺口流量大，糞水較前濃稠，為了及時(shí)將造口袋內(nèi)的糞水引流，避免糞水排放不及時(shí)導(dǎo)致造口袋滲漏脫落，將連接一次性負(fù)壓瓶的大膠管放入造口袋內(nèi)5～6 cm，然后用2 根橡皮筋綁緊，連接墻式負(fù)壓吸引管道，繼續(xù)負(fù)壓封閉引流治療，2～3 d 更換1 次。

（3）后期：提高患者自理能力，增加患者移動(dòng)力。經(jīng)過(guò)中期的處理，切口大小縮小為10.5 cm× 5.5 cm，基底組織25%黃色、75%紅色，周圍皮膚無(wú)發(fā)紅，疼痛評(píng)分為0 分。停負(fù)壓吸引，切口基底部仍予填塞拜爾坦銀離子藻酸鹽敷料（不包括瘺口以下切口），外層覆蓋聚酯泡沫敷料，然后選用康樂(lè)保5985 一件式造口袋，按瘺口的大小和形狀剪裁造口袋底盤(pán)后進(jìn)行粘貼（3 處腸瘺口都納入造口袋內(nèi))，①號(hào)腸瘺口留置的腸腔遠(yuǎn)端引流管用防漏膏固定于造口袋下面。予搖高床頭，患者取半坐臥位，采用體位引流的方法減少滲漏的機(jī)會(huì)，3～4 d 更換1次。第20 天，切口大小縮小為9 cm× 5.5cm。患者Barthel 能力評(píng)分25 分,能在家人扶持下下床活動(dòng)，患者家屬能護(hù)理腸瘺口，即出院回家調(diào)養(yǎng)，4～6 個(gè)月后視情況擇期回院手術(shù)修復(fù)。

2.3 疼痛管理

疼痛可導(dǎo)致患者焦慮明顯，睡眠質(zhì)量差，不利于切口的愈合[7]。由于切口上發(fā)生多發(fā)腸瘺，導(dǎo)致切口污染嚴(yán)重，切口周圍糞水性皮炎較為嚴(yán)重，在切口護(hù)理時(shí)應(yīng)用護(hù)膚粉噴灑造口周圍皮膚，使用液體敷料、水膠體敷料保護(hù)，有效減輕了患者的疼痛。疼痛評(píng)分由最初的4 分降至0 分。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

合理充分的營(yíng)養(yǎng)能改善患者的全身情況，有利于瘺口的愈合?；颊咝g(shù)后由于長(zhǎng)期禁飲食，總蛋白、白蛋白及血紅蛋白均低于正常值:總蛋白50.0 g/L、白蛋白23.6 g/L、血紅蛋白85 g/L。在積極引流的同時(shí)，根據(jù)各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告值，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，予人血白蛋白針劑、脂溶性及水溶性維生素、卡文等深靜脈營(yíng)養(yǎng)。初期給百普力小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（500～1000 ml/d）,待炎癥控制后，予安素粉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(安素200～300 g/d) 。出院前復(fù)查:總蛋白61.8 g/L、白蛋白31.7 g/L、血紅蛋白122 g/L。

2.5 個(gè)性化健康教育

切口的延遲愈合及腸瘺口對(duì)自我形象的影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。而有效的健康宣教不僅能取得患者的信任與配合，建立良好的護(hù)患關(guān)系，還能充分調(diào)動(dòng)患者內(nèi)在的積極性[8]。對(duì)患者及其家屬進(jìn)行全程健康宣教，通過(guò)指導(dǎo)—參與—自我護(hù)理模式使患者家屬逐步掌握腸瘺的日常護(hù)理技巧，掌握負(fù)壓封閉引流期間引流物顏色、性狀、量的觀察要點(diǎn)，及對(duì)引流管妥善固定。掌握濕性敷料及造口袋大小的裁剪，掌握防漏膏、造口護(hù)膚粉等預(yù)防性保護(hù)瘺口周圍皮膚用品的使用技巧，以便于患者回家后延續(xù)護(hù)理。

3 小結(jié)

腸瘺是外科術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，有效管理排出物，防止腸瘺液對(duì)瘺口及周圍組織的損害是治療和護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；颊呓?jīng)歷多次手術(shù)后腹部切口長(zhǎng)期敞開(kāi)，發(fā)生腸瘺后予腹腔雙套管持續(xù)沖洗并負(fù)壓吸引，效果欠佳。護(hù)理的難點(diǎn)在于腹部切口面積大，且3處腸瘺口均位于切口上，腸瘺液稀薄，手術(shù)薄膜和造口袋無(wú)法粘貼，使腸瘺液難以收集。初期采用經(jīng)紫外線照射30 min 消毒好的一次性密封食品袋和雙面膠自制成的造口袋貼于切口上，靠近切口邊緣的縫隙用防漏膏填平，配合負(fù)壓治療技術(shù)，雖難以達(dá)到完全密閉的狀態(tài)，但也能有效地保證負(fù)壓吸走腸瘺液。中期,采用一件式造口袋與負(fù)壓治療技術(shù)聯(lián)用，更易于觀察，密封好能有效吸出漏出液，降低了腸瘺液對(duì)切口、皮膚的污染及腐蝕并促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)等[9]。后期,停負(fù)壓吸引，采用一件式造口袋與體位引流相結(jié)合，起到有效管理排出物，增加患者移動(dòng)力的作用。對(duì)于多發(fā)腸瘺，每次處理切口時(shí)均需要進(jìn)行全面正確的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選取合適的清創(chuàng)方法，在掌握濕性愈合理論以及新型敷料的基礎(chǔ)上，配合簡(jiǎn)易負(fù)壓技術(shù)、造口護(hù)理技術(shù)的使用及必要的輔助治療和心理營(yíng)養(yǎng)等支持，有效管理排出物，促進(jìn)切口愈合，減輕患者痛苦。